پروفسور مریم کاشانیان : متخصص زنان و زایمان ؛ استاد و مد‌یر گروه زنان د‌انشگاه علوم پزشکی ایران
تحریریه زندگی آنلاین : دیستوشی شانه یا گیر افتادن شانه یکی از عوارض زایمان طبیعی است که اگرچه نادر هست، ولی یک عارضه جدی تلقی میشود که همه باید در مورد آن بدانند، چه متخصص زایمان و چه خانم‌هایی که تصمیم به انجام زایمان طبیعی دارند. زایمان طبیعی در صورت امکان‌پذیر بودن، بهترین فرم زایمان است. هیچ وقت صحبت از عوارض زایمان طبیعی، نباید مانعی برای عدم انجام این نوع زایمان باشد. درست مانند حوادث رانندگی که اتفاق می‌افتد، ولی مفهوم آن این نیست که کسی پشت ماشین نشیند و یا احیانا کسی از خیابان رد نشود، چون ممکن است تصادفی اتفاق بیفتد. در حقیقت همه مشکلات ممکن است اتفاق بیفتند. ما تمام تلاش‌مان را می‌کنیم تا آن حوادث اتفاق نیفتند و یا در صورت اتفاق به بهترین شکل ممکن مورد رسیدگی قرار گیرند. بنابراین باید هر خانمی که می‌خواهد زایمان طبیعی داشته باشد، از این عارضه آگاهی داشته باشد، چون خودش باید در حین زایمان کمک کند و با پزشک متخصص عامل زایمان همراهی نماید. اگر وقتی سر بچه از کانال زایمانی خارج شد، ولی شانه با یک فشار ملایم نتواند خارج شود و شانه در کانال زایمانی گیر کند این عارضه را اصطلاحا گیر افتادن شانه در حین زایمان ( دیستوشی شانه) تعریف میکنند. بعضی می‌گویند از زمانی که سر خارج میشود تا زمانی که بدن خارج شود، اگر بیشتر از 60 ثانیه طول بکشد، به مفهوم دیستوشی شانه و گیر افتادن شانه بعد از زایمان سر قلمداد میشود. علت این قضیه وجود یک عدم تناسب بین سایز شانه جنین و سر جنین است، یعنی سر به نسبت شانه کوچک‌تر است و بنابراین سر به راحتی عبور می‌کند، ولی شانه هنگام عبور از کانال زایمانی و انجام چرخش‌هایش، پشت استخوان جلویی لگن (سیمفیزیس پوبیس)، گیر می‌کند و نمی‌تواند به راحتی خارج شود.
بیشتر بخوانید:
ملاحظات بارداری در مبتلایان به التهاب روده
عوارض گیر افتادن شانه
یکی از عوارضی که ممکن است گیر افتادن شانه برای جنین یا نوزاد داشته باشد، این است که صدمه روی شبکه اعصاب بازویی وارد میشود و این صدمه ممکن است از میزان کم (که خیلی سریع توسط بدن ترمیم و جبران میشود و عارضه دائمی ایجاد نمیکند) تا متاسفانه در درصد کمی از موارد شدیدتر و دائمی‌تر باشد که ممکن است منجر به فلج عصب بازویی (فلج ارب) شود. البته این مورد شدید موارد نادری را شامل میشود. خیلی از موارد فلج شبکه بازویی، تدریجا طی شش ماه با فیزیوتراپی و اقدامات دیگر بهبود پیدا میکنند و درصد بسیار ناچیزی از آنها ممکن است باقی بمانند و نیاز به اقدامات بعدی و جراحی پیدا کنند. با توجه به اینکه این عارضه بسیار نادر است، تاثیری بر روی تصمیم گیری در مورد انجام زایمان طبیعی در دنیا و نیز ایران ندارد، زیرا سزارین عوارض بسیار جدی‌تری دارد و به همین دلیل است که همه دنیا و منابع علمی، مجموعا با تمام عوارضی که برای زایمان طبیعی می‌دانند، زایمان طبیعی را فرم ایده‌آل و ارجح زایمان می‌دانند، مگر موارد استثنا که سزارین از نظر متخصص زنان، الزامی باشد. گیر افتادن شانه یکی از عوارضی است که بسیار جدی اورژانسی است که فقط مدت زمان خیلی کوتاهی هست تا بتوانیم گیر افتادن شانه را بر طرف کنیم. چون تا وقتی که سر خارج نشود، هیچ وقت پزشک متوجه نمی‌شود که ممکن است به چنین مساله‌ای برخورد کند و به محض خروج سر متوجه آن میشود.
آیا گیر افتادن شانه از قبل، قابل تشخیص است؟
متاسفانه در بیشتر موارد ممکن است هیچ فاکتور خطری برای گیر افتادن شانه وجود نداشته باشد، بنابراین تعداد زیادی از موارد ممکن است هیچ فاکتور خطری نداشته باشند و از قبل متوجه نشویم، یعنی در بسیاری از موارد قابل پیش‌بینی و قابل پیشگیری نیست و متاسفانه اتفاق می‌افتند. حتی ارزیابی فاکتورهای خطر مثل درشت بودن جنین، دیابت بارداری و دیابت برای پیشگیری کافی نیست و همانطور که گفته شد، علتی که آن را ایجاد می‌کند، عدم تناسب بین سایز شانه و سر جنین و عدم چرخش به موقع شانه است که قبل از زایمان قابل تشخیص نیست و متاسفانه سونوگرافی هم به تشخیص عدم تناسب سر با شانه کمکی نمیکند.
بیشتربخوانید:
مشکلات بارداری در عصر جدید
میزان گیر افتادن شانه چقدر است و چه عواقبی دارد؟
تقریبا در دو دهم تا سه درصد همه تولدها دیده می شود، بنابراین احتمال آن کم بوده و یک اورژانس مامایی به حساب می آید و باید خیلی سریع تشخیص داده شود. یک سری مراحل و مانورها را باید برای خروج شانه انجام داد تا بتوان جنین را سریع تر خارج نمود. برای جنینی که در تمام دوران حاملگی و زایمان، خوب اکسیژن رسانی شده باشد، حداکثر زمانی که بعد از خروج سر فرصت وجود دارد تا از فلج مغزی جلوگیری شود و اکسیژن خوب به مغز برسد، 5 دقیقه است . بنابراین باید جنین به سرعت خارج شود. گاهی لازم است استخوانی از جنین تعمدا و توسط پزشک شکسته شود تا بتواند جنین را سریع تر خارج کند پیش از آنکه مغز جنین آسیب دائمی ببیند. این عمل ضروری است و نباید موجب نگرانی باشد چون استخوان ها در نوزاد سریع جوش می خورند. مثلا استخوان ترقوه استخوانی است که حتی گاهی اوقات به صورت عمدی توسط پزشک شکسته می شود تا بتواند سریع تر جنین را خارج کند و این کار قابل قبول است. عامل زایمان باید همیشه منتظر چنین عارضه ای باشد. همچنین خانمی که زایمان می کند و تیم زایمانی هم باید منتظر باشند که چنین مساله ای ممکن است اتفاق بیفتد و بتوانند به موقع با آن برخورد نمایند. همان طور که گفته شد، میزان گیر افتادن شانه کم است، اما به دلیل افزایش وزن موقع تولد در سالیان اخیر، در حال افزایش است. شاید فکر کنید جنینی که به آن درشت گفته می شود، حتما باید سزارین شود. تعریف خاصی برای جنین درشت وجود دارد که دلیل جدی سزارین است. چنانچه خانمی دیابت داشته باشد و بچه اش بیشتر از 4500 گرم باشد، باید سزارین شود. در صورتی که خانم دیابت نداشته باشد، اگر بچه اش 5 کیلوگرم باشد، باید سزارین شود. بنابر این تعریف جنین درشت با آنچه در ذهن بیماران به صورت معمول وجود دارد متفاوت است. حدود 50 درصد موارد گیر افتادن شانه، در جنین هایی اتفاق می افتد که کمتر از 4 کیلوگرم هستند و اصلا درشت نیستند، بنابراین نباید تصور شود که این مساله فقط در مورد جنین های درشت است، حتی برای جنین های خیلی کوچک هم ممکن است اتفاق بیفتد.
فاکتورهای خطر گیر افتادن شانه
همانطور که گفته شد، ماکروزومی (درشت بودن) جنین (بیشتر از چهار و نیم کیلوگرم)، دیابت، دیابت بارداری، مادران چاق و دارای اضافه وزن، استفاده از اکسی توسین و مواد مورد استفاده برای تحریک زایمان، خانم هایی که در زایمان قبلی خود گیر افتادن شانه داشتند از عوامل خطر هستند. بنابراین از بین این عوامل، آن چیزی که در اختیار خانم ها هست و می توانند آن را کنترل کنند، دیابت قبل و حین بارداری، دیابت بارداری و چاقی مادر است، بنابراین کم کردن وزن و رساندن آن به وزن ایده آل در موقع بارداری خیلی لازم است که متاسفانه توسط اکثر خانمها مورد بی اعتنایی است. به این ترتیب خانم ها باید قبل از باردار شدن، حتما وزن خود را به وزن نرمال برسانند و بعد برای بارداری اقدام نمایند.
بیشتر بخوانید:
عصبانیت ناشی از بارداری و مدیریت آن
مصرف کافئین در حاملگی
نحوه نشستن در دوران بارداری
آیا می توان از دیستوشی شانه با القای زودتر از موقع زایمان جلوگیری کرد؟
واقعیت این است که این کار پیشنهاد نمی شود و نمی تواند از گیر افتادن شانه در افراد دیابتی جلوگیری کند، ولی در افراد مبتلا به دیابت بارداری، اگر القای زایمان صورت بگیرد و اجازه ندهیم که زایمان از موعدش بگذرد، ممکن است بتواند از میزان آن بکاهد و همان طور که گفته شد، سزارین انتخابی فقط برای خانم هایی که دیابت بارداری و جنین بیشتر از چهار و نیم کیلوگرم دارند، قابل قبول است، بنابراین القای انتخابی زایمان واقعا قابل قبول نیست و نمی توان برای همه خانم ها انجام داد.
آیا خانمی که در بارداری قبلی گیر افتادن شانه داشته، باید حتما در حاملگی بعدی سزارین شود؟
هر دو وضعیت برای این خانم پیشنهاد می شود. باید با این خانم صحبت کرد و برای سزارین یا زایمان طبیعی در حاملگی بعدی تصمیم گرفته شود. در واقع اینکه در حاملگی بعدی باید قطعا سزارین شود، الزامی نیست، ولی او می تواند انتخاب کند که سزارین شود.
گیر افتادن شانه چه عارضه ای دارد و چرا مهم است؟
وقتی سر جنین خارج شد، فشاری که روی جنین توسط عضلات لگن مادر وارد می شود، می تواند به شبکه بازویی صدمه بزند و بنابر این همه این آسیب به خاطر مانورهای انجام شده نیست، بلکه مقداری بسیار زیاد از این فشار از طرف لگن مادر وارد می شود. وقتی سر خارج می شود، بند ناف تحت فشار قرار می گیرد. فرصت زیادی وجود ندارد، چون خون رسانی به مغز جنین شروع به مختل شدن می کند، بنابراین برای جلوگیری از صدمه مغزی جنین زمان بسیار کمی داریم (5 دقیقه). در عین حال چون گردن تحت کشش قرار می گیرد، اعصاب بازویی تحت فشار قرار می گیرد و امکان ایجاد فلج بازویی و شکستگی استخوان ها به خصوص استخوان ترقوه و بازو در حین مراحل زایمان وجود دارد.
بیشتر بخوانید:
عصبانیت ناشی از بارداری و مدیریت آن
مادر در حین زایمان در موارد گیرافتادن شانه چه باید بکند؟
وقتی شانه بچه گیر می کند، خود خانم ها باید کمک کنند و در این موقع نباید زور بزنند و فشار وارد کنند، چون این زور زدن باعث گیر کردن بیشتر شانه جنین پشت استخوان های لگن می شود و این اهمیت دارد و خود مادر باید به مراحل زایمان شانه کمک کند. به اضافه اینکه به دستوراتی که به او داده می شود، توجه کند، چون زمان کافی برای رفتن به اتاق عمل و ایجاد شرایط مناسب تر نیست، بلکه بسیار اورژانس و فرصت بسیار کم است. کمک دیگر مادر در مانورهایی است که انجام می شود، چون باید پاها را بلند کنند و روی شکم برگردانند. در این موارد باید همکاری داشته باشند. ممکن است لازم شود فشارهایی بر روی بالای استخوان لگن توسط عوامل کمک دهنده زایمان داده شود که شانه را بتواند رها کند. گاهی اوقات هم مانوری هست که ممکن است از خانم بخواهیم به صورت چهار دست و پا بر روی زمین قرار بگیرد که بتوانیم برای خروج شانه کمک کنیم. در این موارد هم باید خانم کمک بدهد.
آیا تخمین وزن جنین برای پیشگیری لازم است؟
همان طور که گفته شد، صدمات نوزادی الزاما فقط مربوط به مانورهایی که انجام داده می شود نیست و ممکن است خیلی از آنها در دوران بارداری و یا مراحل زایمانی به خاطر تطبیق جنین با لگن اتفاق افتاده باشند و صرفا ربطی به زایمان نداشته باشند. مساله دیگر این است که گاهی افراد فکر می کنند می توانند از روی شکم، تخمین وزن بزنند و فکر می کنند بچه درشت است و ماکروزومی وجود دارد و می توان سزارین انجام داد، اما این طور نیست. در واقع نه با لمس شکم و نه با سونوگرافی، هیچ کدام نمی توان تخمین وزن جنین را به درستی انجام داد و دلیلی برای سزارین گذاشت و همان طور که گفته شد، اصلا 50 تا 60 درصد موارد گیر کردن شانه در بچه های کمتر از 4 کیلوگرم اتفاق می افتد و تصور نشود که علت آن صرفا جنین درشت است. باید دقت داشت در بیشتر مواردی که جنین درشت دارند، اصلا دیستوشی و گیر افتادن شانه وجود ندارد، بنابراین متاسفانه برای پیش بینی گیر افتادن شانه، آن قدر قدرت پیش گویی کم هست که هیچ مداخله ای برای پیشگیری آن توجیه نمی شود و نباید انجام شود.
چه تغییراتی در مراحل زایمانی میتواند به دیستوشی شانه کمک کند؟
در حین زایمان، خود زایمان یا شانه ای که گیر افتاده، می تواند خودش سبب عارضه شده باشد، نه الزاما پزشک که کوشش می کند جنین را خارج بکند. گاهی اوقات در مراحل زایمانی، مرحله دوم زایمان سریع می تواند اتفاق بیفتد و سبب گیر افتادن شانه شود. ولی در مرحله زایمانی طول کشیده نیز بنابراین الزاما سیر زایمان کند یا طولانی نمی تواند نشان دهنده وقوع آن باشد. گاهی اوقات به دلیل نزول سریع سر جنین این مساله اتفاق می افتد، چون فرصت برای چرخیدن شانه وجود ندارد. هیچ فرم خاصی از مراحل زایمانی را نمی توان گفت که بتواند گیر افتادن شانه را پیش بینی کند. گاهی اوقات خانم ها فکر می کنند مراحل زایمانی شان طولانی شده و بنابراین پزشک باید متوجه می شد که گیر افتادن شانه دارد اتفاق می افتد و باید سزارین انجام می گرفت، در حالی که چنین چیزی نیست و مراحل زایمانی ممکن است در افرادی که دچار گیر افتادن شانه می شوند، به شکل های متفاوت وجود داشته باشند، بنابراین صرفا سیر زایمان در مرحله اول و دوم نمی تواند برای ایجاد گیر افتادن شانه، پیشگو و علتی برای سزارین باشد.
بیشتربخوانید:
آیا جنسیت جنین بر دیابت بارداری تاثیر گذار است؟
آیا صدمه به شبکه بازویی الزاما مربوط به گیر کردن شانه یا انجام مانور ها برای خروج شانه جنین است؟
مساله دیگر این است که در خیلی از موارد صدمه به اعصاب بازویی ، اصلا گیر افتادن شانه وجود نداشته، بنابراین الزامی نیست که هر فلج اعصاب بازویی را به گیر افتادن شانه مربوط بدانیم. حتی 4 تا 12 درصد موارد گیر افتادن شانه در موارد سزارین اتفاق می افتد، بنابراین نباید تصور کرد که در سزارین گیر افتادن شانه اتفاق نمی افتد. در واقع اگرچه سزارین ریسک گیر افتادن شانه را کم می کند، اما آن را حذف نمی کند. در بیشتر موارد، فلج ارب به دنبال زایمانی که به نظر می رسد مشکلی ندارد، اتفاق می افتد و 50 درصد موارد صدمات شبکه بازویی در زایمان بدون مشکل واژینال اتفاق می افتد و همان طور که گفته شد، به دلیل فشارهایی است که در کانال زایمانی اتفاق می افتد. گاهی گیر افتادن شانه در سزارین های بدون مشکل هم ممکن است اتفاق بیفتد. گاهی اوقات شبکه عصب بازویی در بازوی خلفی بچه ایجاد می شود، در حالی که شانه قدامی پشت استخوان لگن گیر کرده بوده است. بنابراین اگر فلج شبکه بازویی فقط به دلیل گیر افتادن شانه باشد، باید در بازوی قدامی ایجاد شده باشد، در حالی که دیده می شود این مساله برای بازوی خلفی اتفاق افتاده است. متاسفانه در حال حاضر پیش بینی اینکه در کدام نوزادی که دچار گیر افتادن شانه می شود، احتمال وقوع فلج ارب و اعصاب بازویی هم وجود دارد، غیر ممکن است.
آیا میتوان میزان فلج شبکه بازویی را کاهش داد؟
متاسفانه علیرغم مانورهای کمکی که انجام می شود، نشان داده نشده که بتوانند میزان فلج اعصاب بازویی در رابطه با گیر افتادن شانه را کمتر کنند. یک مقایسه بزرگ در مورد زایمان های با گیر افتادن شانه، بین سال‌های 1980 تا 1986 و 1991 تا 1999 صورت گرفت و نشان داده شد که با وجود مانورهای انجام شده، تغییری در میزان فلج عصب بازویی دیده نمی شود، بنابراین الزاما مانورها نمی توانند جلوی فلج بازویی را بگیرند. متاسفانه مدل های ریاضی و شبیه سازی کامپیوتری نشان داده اند که نیروهای داخلی بدن ما برای خروج جنین در زمان گیر افتادن شانه، خیلی بیشتر از نیروی به کار رفته توسط پزشک عامل زایمان هست و بنابراین خود عوامل داخلی هستند که بیشتر بر روی اعصاب بازویی فشار می آورند.
اگر مانورها به درستی انجام شوند باز هم ممکن است فلج عصب بازویی اتفاق بیفتد و بنابراین الزامی نیست که فکر کنیم وقتی این اتفاق افتاده، کارها به اشتباه برای جنین و نوزاد انجام شده اند. اپیزیوتومی (برش موقع زایمان) که برای کمک به زایمان انجام می شود، متاسفانه در موارد گیر افتادن شانه الزاما کمک دهنده نیست، بنابراین نمی‌توان عدم انجام اپیزیوتومی را علت آن دانست.
متاسفانه هیچ کدام از مانورهایی که در موارد گیر افتادن شانه، برای خروج شانه جنین انجام می شود، برای جلوگیری از فلج عصب بازویی نسبت به مانورهای دیگر ارجح نیست، بنابراین تصور اینکه انجام فلان مانور، می توانست کمک بیشتری بدهد، چنین چیزی ثابت نشده است و در حقیقت، همه مانورها می توانند ریسک کشش روی شبکه بازویی را افزایش بدهند.
لزوم حضور تیم تخصصی در زایمان شانه در موارد گیر افتادن شانه:
مساله دیگر این است که حتما باید متخصص زنان در زمان گیر افتادن شانه، فرا خوانده شود و باید از یک تیم تخصصی مرکب از افراد کارآزموده در رشته های متفاوت پزشکی مثل بیهوشی، نوزادان، ماما و پرستار در لحظه زایمان کمک گرفته شود. معمولا تمام بیمارستان ها برای این مورد یک کد دارند که به محض مواجهه با این حادثه، این کد را اعلام میکنند و تمام نیروهای کمکی برای کمک می آیند، مثلا متخصص نوزادان باید برای ارزیابی کودک بیاید و همچنین نیروهای کمکی دیگر که توسط وزارت بهداشت حضورشان در اتاق زایمان برای موارد گیر افتادن شانه تعیین شده است. امیدوارم توانسته باشم این عارضه را که می تواند مشکل ساز باشد و در عین حال باید در مورد آن آگاهی داشته باشیم برای خانم ها توضیح داده باشم.
بیشتربخوانید:
اختلالات خواب و دیابت بارداری
