دکتر جعفر بایرامی؛ متخصص داخلی (روماتولوژی)، استاد لیزر
زخم یا جراحت در دانش پزشکی، آسیبی است که در آن پوست خراشیده، پاره، بریده، سوراخ یا دریده شود یا بعلت یک تروما یا ضربه و صدمه با اینکه پوست سالم مانده ولی در زیر آن آثار قرمزی یا کبودی دیده شود.
به شکل مختصر جداسازی اتصال بین سلولی بخشی از پوست یا عضله بدن را زخم گویند.
یکی از تقسیم‌بندی‌های جراحت به دو نوع بسته و باز تقسیم می‌شود؛ بریدگی یا پارگی پوست از جمله جراحت‌های باز و کوفتگی‌ها از جمله جراحت‌های بسته می‌باشند.
تقسیم بندی زخم
در سیستم طبقه بندی جراحت مصوب صلیب سرخ جهانی نوع زخم و جراحت به گروه‌ها و انواع مختلف تقسیم استفاده می‌شود.
برای این منظور از حروف (E, X, C, F, V, M) استفاده می‌شود.
E: برای قطر ورودی زخم به سانتیمتر
X: برای قطر خروجی زخم به سانتیمتر
C: عمق جراحت در حدود دو انگشت) با بله یا خیر پاسخ داده می‌شود).
F: برای عنوان شکستگی همراه جراحت. عدد صفر برای پاسخ منفی، عدد یک برای شکستگی کوچک وعدد دو برای شکستگی‌های بزرگ.
V: برای تعریف جراحت با تهدید حیات بیمار (مغز، ریه و عروق بزرگ) با پاسخ مثبت و منفی
M: برای تعریف ورود شئ فلزی در زخم (مانند گلوله) که در رادیوگرافی مشخص باشد با پاسخ مثبت یا منفی
تعریف زخم مزمن
زخم‌های مزمن زخم‌های حادی هستند که طبق مراحل درمان عادی پیشرفت نمی‌کنند زخم‌های مزمن ممکن است با سرعت بسیار کمتری بهبود یابند، به صورت جزئی بهبود یابند و یا مجدداً پس از بهبود کامل یا جزئی بروز کنند این زخم‌های مزمن تقریباً همیشه همراه با بیماریهای مزمن پیش زمینه هستند که بر روی توزیع خون یا نحوه عملکرد سلول‌ها در محل زخم تأثیر می‌گذارند زخم‌هایی که زمان بهبودشان طولانی می‌شود.
نیاز به مراقبت ویژه دارند اینکه به جز درمان زخم بتوان علت پیش زمینه را برای کاهش احتمال بروز زخم‌های مجدد تشخیص داد حائز اهمیت است.
تعریف زخم فشاری (زخم بستر)
زخم فشاری عبارت است از یک ناحیه نکروز سلولی (مجموعه‌های از سلول‌ها و بافت‌های مرده در یک نقطه از بدن) که در اثر فقدان گردش خون در آن ناحیه ایجاد می‌شود. سه عامل در پیدایش زخم‌های فشاری موثرند
* شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مویرگ‌ها
* طول مدت فشار
* تحمل بافت
مراحل ترمیم زخم
* مرحله هموستاز: اولین مرحله پاسخ بدن به دنبال ایجاد پارگی در پوست، خونریزی می‌باشد.
* مرحله تکثیر باپرولیفراتیو: بافت جوانه‌ای شکل می‌گیرد.
* مرحله بلوغ و باسازی: جوشگاه در این مرحله پدید می‌آید.
بدون شک یکی از معضلات و مشکلات متداول و جاری در بخش‌های درمانی وجود زخم‌های ناشی از بیماریهای متعدد و مراجعه کثیر بیماران مرتبط با زخم به کلینیک‌ها و مراکز درمانی و مطب‌ها می‌باشد.
در واقع پوست به عنوان بزرگترین ارگان بدن که بیشترین سطح را دارد و یکی از وظایف آن حفاظت و مراقبت از ورود مواد آلاینده، میکروب‌ها و ویروس‌ها و قارچ‌ها به بدن به عنوان اولین سد دفاعی است و ایجاد صدمات مکانیکی یا صدمات عروقی و یا وجود بیماریهای زمینه‌ای و متابولیک از جمله بیماری دیابت می‌تواند زمینه‌ای مساعد جهت ایجاد زخم در پوست بوده باشد.
به شکل کلاسیک در علوم پزشکی زخم‌ها به انواع مختلف تقسیم بندی می‌شوند به عنوان مثال از نظر زمان زخم‌ها به انواع حاد و مزمن تقسیم می‌شوند.
اگر زخمی کمتر از شش هفته‌ترمیم شود به آن زخم حاد اطلاق می‌شود و زخم‌های ماندگار با عدم بهبود زخم‌های مزمن نامیده می‌شوند.
تقسیم بندی زخم‌ها از نظر علت ایجاد زخم
* زخم‌های ناشی از تروما یا مکانیکی
* زخم‌های متابولیک مانند زخم‌های ناشی از بیماری دیابت
* زخم‌های با منشأ نواقص و عوارض عروقی مانند زخم‌های ناشی از بیماری برگر
* زخم‌های فشاری که می‌توان از زخم‌های ناشی از قطع نخاع و صدمات عصبی نام برد.
در طی سالیان متمادی روشهای مختلفی جهت مدیریت‌ترمیم و بهبود زخم‌های مدنظر گروه پزشکی بوده است.
اصول مدیریت زخم‌ها به ترتیب عبارت است از
* تقسیم‌بندی صحیح زخم
* بررسی علل ایجاد زخم
* بررسی رسیک فاکتورهای تسریع کننده در ایجاد زخم
* عوامل مسبب ماندگاری زخم و عدم بهبود زخم
* شناخت بیماریهای زمینه‌ای و کنترل آن
* و همچنین تسریع بهبود زخم و جلوگیری و به حداقل رساندن عوارض بهبود زخم (اسکار‌های نابجا) درمان انواع زخم‌های حاد و مزمن با توجه به اینکه نوع عامل ایجاد زخم می‌تواند متعدد و متفاوت بوده باشد گروه‌های متعدد پزشکی درگیر مدیریت و درمان زخم می‌باشند.
بخش کثیری از زخم‌های دیابتی به متخصصین غدد و پوست مراجعه می‌کنند.
زخم‌های با علت تروما و صدمات مکانیکی یا ناشی از شکستگی‌ها به گروه‌های ارتوپدی و درمانگر‌های بیماریهای اسکلتی عضلانی مراجعه می‌نمایند.
و از طرفی یکی از مشکلات بزرگ بیماران سکته مغزی یا عوارض آن مراجعه به گروه‌های نورولوژی و جراحی مغز و اعصاب دارند.
با بررسی اجمالی می‌توان گفت مدیریت زخم به خصوص زخم‌های مزمن نیاز به همکاری بین رشته‌ای دارد.
همچنین در نوع بیماریهای مزمن به دلیل اینکه بخشی از عوامل مسبب بیماری یا فاکتورهای مداخله گر منفی قابل ازبین رفتن نیستند.
درمان زخم‌های مزمن را مشکل و پیچیده، سخت و بعضاً ناممکن ساخته است.
نمونه‌ای از زخم‌های مزمن شایع زخم ناشی از بیماریهای دیابت است این زخم‌ها به خصوص در ناحیه اندام تحتانی بیشتر می‌باشند.
براساس آمارها شیوع زخم دیابتی بین 12 - 20 درصد می‌باشد. این زخم‌ها عمدتاً در انتهای اندام بروزمی کند.
با توجه به عدم خونرسانی مناسب در انتهای اندام‌های زمینه را برای عدم بهبود زخم‌های نواحی مرتبط سبب می‌گردد. معمولاً بعد از عامل اصلی که شروع زخم را سبب شده است باید به عوامل دیگری در ناحیه زخم‌ها توجه داشت.
عفونت‌ها می‌توانند موجب صدمه واز بین بردن پوست و فاشیا و عضلات و نهایتاً درگیری استخوان در اندام را سبب گردند. نحوه مشروب ساختن و خونرسانی به ناحیه درگیر به چند علت از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
مسیر عروق برای رساندن مواد مغذی و اکسیژن و داروهای تجویز شده باید سهل و آسان بوده تا کمک رسانی به عضو درگیر صورت گیرد.
وجود مواد زائد و نکروتیک در ناحیه زخم موجب آدم وعدم بهبودی زخم می‌گردد. عوامل خارجی مداخله گر که سبب ازمان زخم می‌گردد مانند جسم خارجی استخوان یا بافت مرده و کروزه شده در ناحیه زخم.
وظایف گروه‌های درمانگر در زخم‌های حاد و مزمن
* از بین بردن بافت‌های مرده و تخلیه آبسه‌های موجود در ناحیه زخم
* تجویز آنتی بیوتیک‌های لازم جهت جلوگیری از رشد میکروب‌ها
* پانسمان‌های متعدد جهت حفاظت از فضای زخم
* نهایتاً در صورت شکست درمان‌های اولیه اقدام به جراحی و قطع قسمت‌های آلوده و بعضاً غیرقابل درمان توسط جراحان است.
با توجه به مطالب ذکر شده نیاز جامعه پزشکی همواره به روشهای نوین در خصوص درمان بیماری از جمله زخم‌ها احساس می‌گردد.
در طی سه دهه اخیر فتوتراپی یا نوردرمانی که جایگاه خاصی در درمان بسیاری از بیماری‌ها چه به صورت اولیه و چه به صورت درمان مکمل دارد به عالم پزشکی وارد شده است.
لیزرتراپی در واقع نوعی نور مهندسی شده که دارای قابلیت‌های متعدد بالینی از جمله خواص ضد التهاب، ضد درد، میکروب کش
قابلیت تغییر درعروق است (رگسازی و بازسازی عروق و گشاد سازی عروق)
تغییرات در جداره عروق و رگسازی جدید در آزمایشگاه‌ها و نمونه‌های in vivo به اثبات رسیده است.
انواع مختلف لیزرها
لیزرهای کم‌توان و لیزرهای پرتوان
لیزرهای کم‌توان در درمان زخم‌های حاد و مزمن به کار رفته و می‌روند.
از خاصیت‌های متعدد لیزر جهت تسریع بهبودی زخم به صورت اولیه یا ثانویه استفاده شده است به عنوان مثال می‌توان از لیزر اگزایمر با طول موج 38 نانومتر که سبب کاهش رشد باکتری می‌گردد و تابش آن می‌تواند در ناحیه آلوده سبب مرگ و عدم رشد بسیاری از میکروب‌ها می‌گردد.
نوع دیگری از لیزرها در طیف نور قرمز و مادون قرمز می‌باشند که از کاربردی‌ترین لیزرهای کم‌توان در جهت درمان زخم می‌باشند.
Ruby یا لیزر یاقوت با طول موج 655 نانومتر از جمله این لیزرها می‌باشد. این لیزرها سبب تغیرات عروقی در ناحیه می‌گردند.
روشهای کاربرد لیزر در درمان زخم‌ها
* استفاده از طول موج صحیح کارآمد.
* مقدار انرژی لازم در تابش
* مقدار تجمع انرژی فوتون‌ها در بافت مبتلا
* طول مدت جلسات درمانی
* همراهی داروها و آثار سینرژیسم لیزر و داروها باید تنظیم گردد.
بیشتر بخوانید:
