دکتر مرتضی فلاح کرکان؛ شبکه ملی تحقیقات لیزر پزشکی، مرکز تحقیقات کاربرد لیزر در علوم پزشکی
با توجه به کاربرد وسیع لیزر در علوم پزشکی و گستردگی استفاده از این فن آوری نو و در حال پیشرفت، نیاز به تأسیس و راه اندازی مراکز فعال در حیطه کشف و استفاده از انواع لیزر در علوم پزشکی بیش از پیش احساس می‌شد.
طی 30 سـال اخیر اسـتفاده كـاربردی از لیزر در اورولـوژی پیشرفت‌های زیادی نموده است و بعنوان انتخاب اول در بسیاری از مــوارد ماننــد درمــان آندوسكوپیك سنگ‌های ادراری یا لیتوتریپسی و رزكسیون بافت پروستات در آمـده اسـت.
در كنار كاربردهای مهم لیزر كه ذكر شد اكنون لیزر بعنوان درمـان انتخابی در بسیاری از مـوارد دیگـر ماننـد سـنگ‌های مجـاری ادراری و حالب، كوندیلوما و برداشت تومورهای كلیه و بسـیاری از موارد دیگر می‌باشد.
پیشـرفت در زمینـه انـواع مختلـف لیزر، استفاده از طول موج‌های مختلف انرژی بكار رفته، سیسـتم‌های هدایت كننده فیبرهای اپتیكال، همه گیر شدن اسـتفاده از لیزر و كاهش هزینه‌های استفاده از آن باعث بهبـود تكنولـوژی لیزر و گسترش كاربردهای آن شده است.
سنگ کلیه، حالب و مثانه
سنگ‌های ادراری یک مشکل سلامتی، با اهمیت جهانی هستند.
ایران روی کمربند سنگ‌های ادراری که از مصر، ایران، پاکستان و هندوستان تا تایلند و اندونزی کشیده شده است قرار دارد.
در سال‌های اخیر شیوع سنگ‌های دستگاه ادراری افزایش پیدا کرده است و محل تشکیل سنگ‌های دستگاه ادراری از سیستم ادراری تحتانی به سیستم ادراری فوقانی (کلیه و حالب) تغییر کرده است.
عوارض جانبی سنگ‌های ادراری بویژه سنگ‌های حالب شامل دردهای شدید و غیر قابل تحمل و عود کننده و مقاوم به درمان، انسداد در مسیر ادراری، ایجاد آسیب غیرقابل برگشت در عملکرد کلیه‌ها و زمینه ساز عفونت‌های شدید در سیستم ادراری است.
انتخاب روش درمانی بر اساس فاکتور‌های مختلف از جمله سایز سنگ به صورت محافظه کارانه و یا تهاجمی صورت می‌گیرد.
در گذشته برای درمان تمامی سنگ‌های کلیه از روش عمل جراحی باز استفاده می‌شده است که با عوارضی همچون خونریزی، آسیب شدید کلیه و ارگان‌های مجاور و همچنین بستری زیاد بیمار و مسائل زیبایی شناختی همراه بود.
با پیشرفت تکنولوژی و اختراع دستگاه‌های اندوسکوپ به تدریج دستگاه‌هایی همچون لیتوکلاست و دستگاه تولید کننده امواج اولتراسوند اعمال تهاجمی کمتر شده است ولی این تجهیزات نیز محدودیت‌هایی همچون احتمال زیاد برگشت سنگ به کلیه، قیمت زیاد و عدم امکان عبور از یوروتوسکوپ‌های انعطاف‌پذیر را داشتند.
این محدودیت‌ها با استفاده از لیزر در درمان سنگ‌های کلیه و حالب به علت منعطف بودن و توانایی خرد کردن انواع سنگ‌ها با سایز‌های مختلف و خصوصاً در حالب فوقانی و لگنچه با استفاده از یوروتوسکوپ انعطاف پذیر مرتفع شده است.
امروزه لیزر درمان طلایی سنگ شکنی اینتراکورپورال یورتروسکوپیک است و در سال 1993 جهت استفاده در اورولوژی معرفی شده و تاکنون به عنوان یک روش مناسب و بسیار موثردر درمان سنگ‌های حالب بوده است.
این روش بدون نیاز به بیهوشی عمومی انجام می‌گیرد و مدت زمان بستری در بیمارستان کمتر از روش‌های دیگر می‌باشد.
در بهره‌گیری از لیزر آسیب مخاطی کمتری مشـاهده اسـت. مكانیسـم شكستن سنگ در لیزر عمدتـاً بـه صـورت نـوری-حرارتـی می‌باشد و نیز به نسبت خیلی كمتـر بـا اسـتفاده از مـوج شـوك صورت می‌گیرد.
درمان سنگ حالب روش‌های مختلفی دارد که می‌توان به لیرزلیتوتریپسی و پنوماتیک لیتوتریپسی و روش لاپاراسکوپی اشاره کرد مزیت لیرزلیتوتریپسی به پنوماتیک لیتوتریپسی شامل موارد زیر است: احتمال هل دادن سنگ به داخل کلیه کمتر است و در صورت بالا رفتن سنگ می‌توان از فلکسیبل یورتروسکوپ استفاده کرد. در صورت مواجهه با پولیپ حالب به کمک لیزر قابل درمان است.
احتمال سوراخ شدن حالب با لیزر کمتر است، چون نفوذ آن داخل حالب کمتر است.
لیزر در حاملگی امن است و درد و التهاب حالب بعد از لیرزلیتوتریپسی نسبت به پنوماتیک لیتوتریپسی کمتر است.
بزرگی خوش خیم پروستات
این بیماری تهدید کننده حیات نیست ولی به دلیل ایجاد علائم ادراری تحتانی کیفیت زندگی فرد را کاهش می‌دهد.
علت بیماری به طور دقیق مشخص نیست و مواردی مثل سیگار کشیدن، وازکتومی، ریسک فاکتور محسوب نمی‌شود ولی 2 فاکتور برای پیشرفت بیماری لازم است: تغییرات هورمونی و بالا رفتن سن.
انتخاب روش درمانی بستگی به سایز پروستات و شرایط عمومی بیمار دارد: روش‌های انتظاری، درمان دارویی، روش‌های جراحی (TURP و جراحی باز پروستات)، روش‌های کمتر تهاجمی (لیزر، روش‌های حرارتی).
در بیماران با مشکلات انعقادی انجام اعمال جراحی باز ریسک بالای خونریزی همراه است.
لذا در مطالعات استفاده از لیزر با توجه به ویژگی‌های درمانی که برش همراه با انعقاد همزمان است این مشکل را برطرف کرده است.
از طرفی به علت عدم خونریزی امکان انجام عمل به صورت سرپایی نیز حاصل شده است.
از مزایای لیزر در اعمال پروستات نداشتن خون ریزی ضمن و بعد از عمل، کاهش طول مدت زمان بستری از چند شب به یک شب، بی نیازی از سرم شستشو پس از عمل و داشتن حداکثر سوند ادراری به مدت 24 - 48 ساعت.
تومور مثانه
رزکسیون تومور مثانه، با استفاده از الكتروكوتری انجام می‌شود. اكثر این تومورها به لإیه عضلانی دست اندازی نكرده و محدود به مخاط و لإیه زیرمخاطی هستند.
هر چند تراش آندوسکوپی كه معمولاً توسط الكتروكوتری انجام می‌شود روش استاندارد درمانی در این گروه از بیماران است اما همواره دغدغه عوارض و عدم تراش كامل تومور وجود داشته است.
امروزه با استفاده از لیزر امكان برداشتن یكجا تومور با عوارض كمتر فراهم است.
امروز دو لیزر هولمیوم و تولیوم كاربرد بیشتری در درمان سرطان مثانه دارند، كاربرد هلمیوم در درمان تومورهای مثانه در مطالعات اخیر بدون خطر و مؤثر بوده است.
رزکسیون با لیزر را می‌توان به آن گروه از بیماران كه تومورهای كوچك تا متوسط مثانه و محدود به مخاط دارند به ویژه در بیماران با اختلالات انعقادی و یا آنها كه داروهای ضدانعقادی استفاده می‌كنند و نمی‌توانند داروی خود را قطع كنند، پیشنهاد كرد.
همین طور لیزر را می‌توان به بیماران با تومورهای كوچك و عود كننده كه نیازی به بافت برای پاتولوژی نیست و می‌توان جراحی را بدون بیهوشی انجام داد پیشنهاد كرد.
در برخی افراد خصوصاً بیماران بسیار چاق که امکان دسترسی رزکتوسکوپ به توده وجود ندارد نیز می‌توان از لیزر برای درمان استفاده نمود.
تنگی حالب و مجاری ادراری
درمان تنگی‌های ناکامل و کوتاهی تنگی‌های حالب و مجرا در گذشته به روش باز و یا با استفاده از cold knife بوده است که به علت افزایش احتمال خونریزی موجب عود سریع می‌گردد.
مطالعات متعدد ارجحیت استفاده از لیزر برای برش بافت فیبروز را نشان داده است. لیزر به علت قدرت برش مناسب و نفوذپذیری مناسب باعث برش بافت فیبروز و عدم آسیب بافت سالم زیرین می‌گردد.
استفاده از لیزر برای بیماران عود کرده بدنبال عمل جراحی باز نیز در مطالعات بسیاری جایگزین عمل مجدد باز شده است.
بر اساس قانون گیلمن، محل برش در تنگی پیشابراه قدامی بین ساعت ۵ تا ۷ و در تنگی خلفی بین ساعت ۱۱ تا ۱ می‌باشد تا از خونریزی اسپونژ و آسیب به رکتوم پرهیز شود.
عوارض احتمالی حین عمل شامل خونریزی وسیع پیشابراه، آسیب به رکتوم یا کورپوس کاونوزوم، مسیر کاذب در پیشابراه، سوراخ شدن پیشابراه و نشت ادرار می‌باشد.
عوارض احتمالی بعد از عمل شامل عفونت ادراری، فیستول پیشابراه، مسیر کاذب در پیشابراه، بی اختیاری ادراری و اختلال در نعوظ می‌باشد.
میزان موفقیت اورتروتومی با لیزر در موارد انتخاب شده تا 100 درصد نیز گزارش شده است و بطور كلی تنگی‌های كوتاه جواب بهتری نسبت به تنگی‌های طولانی (بیش از 5/1 سانتی متر) می‌دهند.
بطور خلاصه، اورتروتومی با لیزر روش ساده و سالم در درمان تنگی‌های پیشابراه مجرا می‌باشد و میزان موفقیت بالایی داشته و عوارض بسیار كمی دارد و می‌توان از آن بعنوان درمان خط اول در تنگی‌های خوش خیم پیشابراه استفاده نمود. ولی باید در نظر داشت كه اینترنال اورتروتومی با Gold- Knife در درمان این تنگی‌ها هنوز Gold- standard می‌باشد
تنگی‌های سیستم ادرا ری فوقانی از بیماری‌های شایع در ارولوژی بوده و شامل موارد مادرزادی و اكتسابی است.
تنگی در محل انفاندیبول كالیس، تنگی محل اتصال حالب به لگنچه و تنگی‌های حالب از جمله این موارد است.
از طرف دیگر تنگی‌ها یا اولیه بوده و یا ثانویه هستند و روش‌های مختلف از جراحی باز تا روش‌های كم تهاجمی برای درمان آنها استفاده می‌شوند.
این درمان‌ها شامل‌ترمیم با جراحی باز، لاپاراسكوپی، روش‌های پركوتانوس و یورتروسكوپیك است. از لیزر در درمان‌های پركوتانوس و یورتروسكوپیك استفاده می‌شود.
از لیزر هولمیوم و تولیوم بیشتر از بقیه لیزرها استفاده شده است. برش تنگی با استفاده از لیزر هم در درمان تنگی‌های اولیه و نیز ثانویه گزارش شده است.
توده کلیه
درمان ارجح توده‌های کلیه جراحی و خارج کردن توده می‌باشد. در سال‌های اخیر درمان‌هایی متنوعی برای توده‌های کوچک کلیه (کوچک‌تر از 4 سانت) که بیرون زدگی به سمت بیرون کلیه دارند به کار گرفته شده است.
این درمان‌ها خصوصاً در افراد مسن که به علت بیماری‌های همراه دیگر قادر به تحمل اعمال جراحی هستند کاربرد یافته است.
از جمله این درمان‌ها استفاده از ترمال ابلیشن، کرایو ابلیشن و همچنین انعقاد توده با استفاده از انرژی لیزر می‌باشد.
بیشتر بخوانید:
