دكتر هوشنگ شفیعی؛ متخصص داخلی
از نظر آناتومی پرده صفاقی شامل پریتوئون جداری و احشایی است پریتوئن جداری در قسمت قدامی طرفی و خلفی جدار شكم قرار گرفته و پریتوئین احشایی كه ارگان‌های داخل شكمی و مزانتر را می‌پوشاند از دیافراگم تا كف لگن ادامه دارد تجمع مایع بین این دو پرده یا حفره صفاقی را آسیت گویند كه علل گوناگونی دارد و شایع‌ترین علت آن سیروز كبدی است.
تظاهرات كلینیكی
چنانچه مقدار مایع در حفره شكم كم باشد بیمار بدون علامت است با ازدیاد مایع، آسیت با احساس پری و اتساع شكم خود را نشان می‌دهد هر چه حجم مایع زیادتر شود با تظاهرات شدیدتری همراه است مثل دیسترس تنفسی، تهوع، سیری زودرس، ترش كردن و ازدیاد وزن. اگر آسیب با مصرف اتانول یا نئوپلاسم همراه باشد، وزن ثابت یا به شدت كاهش پیدا می‌كند.
در معاینه فیزیكی شكم متسع و با برآمدگی پهلوها همراه بوده و در دق مات است. این ماتیته با تغییر وضعیت بیمار از پهلو به پهلوی دیگر تغییر می‌كند (SHIFTING DULINESS) در مواردی كه حجم مایع زیاد باشد (MASSIVE ASCITIS) چنانچه با انگشت ضربه به شكم زده شود عبور موج مایع از پهلو به پهلو در جهت مخالف دیده میشود بنام علامت موج (FLUID WAVE) كه برای انجام این تست باید از فرد دیگری با گذاشتن كنار دست روی خط وسط شكم كمك گرفت مجموع (SHIFTING DULLNESS) و علامت موج، نشانه آزاد بودن مایع در حفره صفاقی است.
با مثبت بودن این دو مانور می‌توان آسیت را از بزرگی شكم، علت چاقی، كیست‌های بزرگ تخمدان، تومورهای شكم و حاملگی در خانم‌‌ها كه نمای آسیت را تقلید می‌كنند افتراق داد.
نكات مثبت دیگری كه با توجه به علت آسیت دیده میشود عبارتند از:
فتق نافی، كاشكسی، ادم اندام تحتانی، آنژیوم عنكبوتی، اریتم كف دست‌ها كه بیشتر در بیماران سیروزی وجود دارد.كاپوت مدوزا كه به صورت اتساع وریدی به شكل خوشه‌ای در اطراف ناف است و به علت انسداد ورید پورت در اطراف ناف ایجاد می‌گردد.
بزرگی طحال هم در بیشتر بیماران سیروزی دیده میشود ولی زمانی كه حجم مایع آسیت زیاد باشد به طور كلی بررسی ارگان‌های داخل شكمی میسر نیست.
وجود ندول‌های سفت در اطراف ناف كه نشانه متاستاز بیماری‌های بدخیم است به ندول‌های MARRY معروف است.
تشخیص
راه‌های تشخیص و بررسی آسیت از طریق رادیولوژی، سونوگرافی، سیتی اسكن و MRI است و ممكن است بررسی دستگاه گوارش با آندوسكوپ كاربرد پیدا كند. ولی تشخیص نهایی كه می‌تواند بیانگر اتیولوژی آسیت باشد؛ آنالیز مایع، لاپاراسكوپی و انجام بیوپسی بویژه بیوپسی پریتوئن می‌باشد. در زمینه رادیولوژی، عكس ساده شكم، سونوگرافی، سیتی اسكن می‌تواند گویای وجود آسیت باشد.
عكس ساده شكم
موقعی كه مقدار مایع 1000- 800 سی‌سی باشد قابل تشخیص است.
نكات مثبت در عكس ساده شكم به نفع وجود مایع آسیت عبارتند از:
1- تیرگی یكنواخت در فیلم
2- اضافه شدن دانستیته لگن در وضعیت ایستاده
3- شناور شدن لوپ‌های روده در مایع
4- از بین رفتن كنار عضله پسوآس
5- گاهی جابجایی كناره كبد
سونوگرافی
سونوگرافی یك وسیله غیر تهاجمی است و می‌تواند وجود مایع به مقدار 100 تا 300 سی‌سی را در حفره صفاقی تشخیص دهد از طرفی با سونوگرافی می‌توان توده كیستی كه اغلب با مایع آسیت اشتباه میشود و همچنین كیست‌های بزرگ تخمدان یا مایع آزاد را از مایع laculated و هماتوم را افتراق داد به كمك سونوگرافی تا حدودی ضایعات التهابی- بدخیمی توده‌های شكمی متاستاز كبدی و لمفادنوپاتی‌ها قابل بررسی هستند و می‌توانند راهنمایی برای پونكسیون مایع آسیت باشد بخصوص در مواردی كه بدون گاید سونوگرافی، پونكسیون مایع با مشكل روبرو شود.
سی‌تی‌اسكن شكم
با انجام سیتی اسكن شكم، مقدار كم مایع و توده‌های كیستیك و توپر و هماتوپریتوئن و به طور كلی ضایعات ارگان‌های داخل شكمی و رتروپریتوئن و مزانتر قابل بررسی است و وجود مایع در ناودان پری‌كولیك و كولداك قابل تشخیص است.
MRI
هزینه آن نسبت به سیتی اسكن و سونوگرافی زیاد است و اطلاعاتی در مورد وجود مایع و پیشرفت آن می‌دهد ولی در حال حاضر كابردی در مورد آسیت ندارد.
آندوسكپی
كاربرد آندوسكپی صرفا برای بررسی واریس در مری- معده و وجود ضایعات بدخیم در قسمت فوقانی و تحتانی دستگاه گوارش است.
پاراسنتز و آنالیز مایع آسیت
حداقل cc55 مایع آسیت لازم است تا بتوان آزمایش‌های مورد نظر را جهت تائید تشخیص علت آسیت انجام داد.
مناسب‌ترین محل پاراسنتز midline یا left lower quadrant شكم است. برای انجام پاراسنتز از سوزن شماره 22 استفاده میشود با در نظر گرفتن ضدعفونی و بی‌حسی محل پونكسیون ریسك عوارض پاراسنتز پایین است ولی عوارض در بیماران مبتلا به انسداد روده، اسكار عمل جراحی و اختلال انعقادی بیشتر است عوارض شامل سوراخ شدن روده وپریتونیت است. در بررسی مایع آسیت در وحله اول بایستی به رنگ مایع توجه داشت...
براي خواندن بخش دوم- مروری بر آسیت- اينجا كليك كنيد.
