دکتر محسن نراقی؛ متخصص گوش، حلق و بینی، رئیس انجمن تحقیقات راینولوژی، عضو آکادمی جراحان زیبایی آمریکا
تأثیر پیری بر پوست، نتیجه تركیبی از عوامل متعدد است. بیشترین تظاهرات پیری در صورت نمایان می‌شود.
اكثر بزرگسالان می‌توانند سن هر فرد را فوراً با یك نگاه بر اساس كیفیت و ویژگی‌های خاص پوست صورت و نمای زمینه‌ای صورت تخمین بزنند.
ما تصویری ذهنی از چهره افراد 50-40 سال به بالا داریم و اكثر ما تلاش می‌كنیم تا نسبت به سن واقعی‌مان «خوب» به نظر برسیم.
اگرچه پیر شدن پوست یكی از واقعیت‌های زندگی است و برخی از اثرات پیری به عوامل ژنتیكی مربوط می‌شوند كه از حد كنترل ما خارج هستند، امروزه جراحان پلاستیك صورت برای كمك به كاهش اثرات پیری بر پوست درمان‌ها و تكنیك‌های فراوانی در اختیار دارند.
به صورت خاص، درمان‌های غیرجراحی برای پیری پوست از قبیل عوامل تزریقی مثل بوتاكس (سم بوتولینوم A) و درمان‌های لیزر پوست پیشرفت‌هایی كرده‌اند كه آنها را در مقابل نشانه‌های پیری مؤثر می‌سازد.
برای درمان موفق، انتخاب مناسب تكنیك‌های درمانی بر اساس تغییرات اختصاصی مرتبط با سن، حائز اهمیت است.
تاثیرات پیری بر پوست صورت
ایجاد پیری در صورت، نتیجه بسیاری از عوامل ژنتیكی و محیطی است. پیری پوست عواملی درونی دارد كه با از دست رفتن الاستیسیته و حجم پوست مشخص می‌شوند.
این عوامل باعث ایجاد نازكی، شلی و چروك‌های ظریف در پوست می‌شود. علاوه براین، از دست رفتن بافت چربی زمینه‌ای را در صورت شاهد هستیم كه باعث نازك‌تر شدن پوست و ایجاد ظاهر تكیده و نزار در صورت می‌شود.
گردی گونه‌ها و لب‌ها كه با جوانی همراه است، به صورت لب‌های نازك، گونه‌ها و حدقه‌های توخالی و گود افتاده و پوست چروك خورده پلك‌ها در می‌آید.
پیرپوستی ناشی از آفتاب بارزترین تأثیر منفی را بر یك صورت پیر می‌گذارد. مواجهه بیش از حد با اشعه فرابنفش نور خورشید علت اكثر آسیب‌های همراه با پیری صورت است.
آسیب ناشی از نور خورشید علت ایجاد «لكه‌های پیری»، تغییر رنگ‌ها، خال‌ها، آشکار شدن مویرگ‌ها و تغییر رنگ پوست صورت به زرد رنگ‌پریده همراه با لكه‌لكه شدن كلی است.
با افزایش مواجهه با نور خورشید و آسیب ناشی از آن، پوسته‌پوسته شدن و رشدهای اضافی سطحی و حتی سرطان پوست در صورت ظاهر می‌شوند و به سطح پوست، نمایی زبر و ناصاف می‌دهند.
تغییرات پیرپوستی زودرس با سایر عوامل محیطی که از همه مهم‌تر سیگار كشیدن است نیز همراهی دارند.
خطوط بیان حالت چهره یا خطوط خنده، چین‌های دینامیك صورت هستند كه از حركات تكراری عضلات صورت ناشی می‌شوند. از آنجا كه عضلات صورت به لایه‌های عمقی پوست متصل هستند، حركت این عضلات باعث جمع شدن پوست مرتبط با آنها می‌شود.
این جمع شدن‌های مكرر پوست در طی سالیان به ایجاد شیارهای دایمی یا چین‌های عمقی روی پوست منتهی می‌گردد.
این چین‌ها و شیارها بیش از همه در نواحی اطراف عضلات بزرگ چشم، پیشانی و دهان قابل توجه هستند؛ یعنی جاهایی كه لبخند، خنده یا اخم باعث تغییرات دایمی در لایه عمقی پوست و یا درم شده‌اند.
خطوط عمودی اخم در ناحیه بین ابروها، نتیجه انقباضات عضلات چین دهنده افقی است؛ در حالی كه چین‌های افقی در ناحیه ریشه بینی به خاطر انقباضات عضله عمودی ایجاد می‌شود.
خطوط پنجه كلاغی بر اثر انقباضات عضله مدور دور چشم و چین‌های افقی بزرگ در پیشانی بر اثر بالا دادن ابرو توسط عضله پیشانی ایجاد می‌گردند.
خطوط عمودی اطراف لب‌ها (به خصوص در افراد سیگاری) بر اثر حالت غنچه كردن و مكیدن مكرر لب‌ها شكل می‌گیرند.
آخرین مورد كه البته تاثیرش از بقیه كمتر نیست جاذبه زمین و كشش ثابت رو به پایین بافت‌های صورت توسط آن است كه عاملی برای پیری صورت به شمار می‌آید و ساختارهای صورت هم از اثرات آن مصون نیستند.
با افزایش سن همچنان كه پوست به لحاظ درونی به طور فزاینده‌ای نازك‌تر می‌شود و خاصیت ارتجاعی آن كاهش می‌یابد، جاذبه نیز اثر خود را بر بافت‌های نرم صورت اعمال می‌كند.
خطوط ابرو پایین می‌آیند، پلك‌های تحتانی شل می‌شوند، غبغب در طول خط آرواره شكل می‌گیرد و برجستگی گونه به پایین و به سمت چین بین لب و بینی رانده می‌شود.
علاوه براین، نوك بینی شروع به افتادن به سمت پایین می‌كند و نرمه گوش طویل و به قول معروف آویزان می‌شود.
گزینه‌های درمانی
گزینه‌های درمانی متنوعی برای كمك به كاهش نشانه‌های پیری صورت در دسترس هستند.
مسلماً گزینه‌های جراحی فراوانی برای بهبود ظاهر فرد وجود دارند (از جمله کشیدن صورت، جراحی پلاستیک پلک و بالا كشیدن ابرو) و این اقدامات، ابزار اولیه برای اصلاح اثرات جاذبه در پیری صورت به شمار می‌آیند.
با این حال، تمركز این مطلب بر جراحی پلاستیک پلک و اقدامات درمانی كم‌تهاجم، معطوف خواهد بود.
این اقدامات عبارتند از داروها و مواد تزریقی مثل سم بوتولینوم A كه می‌توانند نشانه‌های پیری صورت را كاهش دهند و نیز درمان‌های بازسازی سطحی به وسیله لیزر كه به منظور ارتقای كیفیت و نمای ظاهری پوست به كار می‌روند.
توجه به این نكته حائز اهمیت است كه خط اول درمان برای تمام بیماران، پیشگیری از آسیب پوستی بیشتر از طریق اجتناب از مواجهه بیش از حد با نور خورشید و استفاده منظم از كرم ضد‌آفتاب است.
ترك سیگار و حفظ تغذیه مناسب و آبرسانی به پوست نیز به كاهش تغییرات پوستی مرتبط با سن كمك خواهد كرد.
علاوه براین، تعداد زیادی درمان‌های طبی پوست و فرآورده‌های زیبایی در دسترس قرار دارند كه می‌توانند در صورت استفاده درازمدت در كاهش بهبود وضعیت صورت تا حدودی مفید باشند؛ از قبیل كاربرد موضعی فرآورده‌های آنتی‌اكسیدان، اسیدهای رتینوییك و اسیدهای گلیكولیك.
جوانسازی صورت به وسیله بوتاكس
یكی از موضوعات اصلی مورد توجه در جراحی پلاستیک صورت در سالمندان، بحث در مورد استفاده از سم بوتولینوم در درمان پیری پوست است.
بوتاكس نام تجاری سم بوتولینوم A خالص شده است. اگرچه سم بوتولینوم یكی از كشنده‌ترین سم‌های شناخته شده به شمار می‌آید، در دوزهای درمانی اندك، بسیار ایمن و در درمان خطوط پرحرکت بیان حالت چهره بسیار مؤثر است.
این ماده از دهه 1970 به طور بی‌خطر برای كاربردهای درمانی به منظور درمان اختلالات كاركردی از قبیل انحراف چشم، انقباضات غیرارادی پلک و حنجره به كار رفته است.
بوتاكس در سال 2002 توسط سازمان غذا و داروی آمریکا برای مقاصد زیبایی به منظور درمان خطوط عمودی و عرضی اخم در ناحیه بین دو ابرو تأیید شده است.
این خطوط به ترتیب در نتیجه انقباض عضلات چین دهنده افقی و عمودی ایجاد می‌شوند. از زمان تأیید بوتاكس برای مقاصد زیبایی، تاكنون استفاده‌های جدید فراوانی برای آن توسط پزشكان بررسی و تبلیغ شده است.
سم بوتولینوم، ضعفی موقتی در عضله موردنظر در صورت ایجاد می‌كند كه می‌تواند 4-2 ماه دوام داشته باشد.
این دارو یك عامل بلوك كننده عصبی_عضلانی است كه به صورت موضعی در محل اتصال عصب به عضله عمل می‌كند و آزادسازی استیل‌كولین را كه یك ناقل عصبی است، در پایانه‌های عصبی بلوك می‌نماید.
به دلیل بلوك شدن استیل‌كولین، قدرت انقباض عضلانی كاهش پیدا می‌كند.
این امر به لاغر شدن عضله در ناحیه تزریق همراه با ضعف و كاهش قطر فیبرهای عضلانی منجر می‌گردد. عملاً فقط قسمت‌هایی از عضله تحت تأثیر قرار می‌گیرد و به این دلیل كه در تنها از مقادیر اندكی از سم استفاده می‌شود، عضله به طور كامل فلج نمی‌گردد (برخلاف برخی تبلیغات در رسانه‌ها).
به خاطر حركت ضعیف‌تر و با فراوانی كمتر عضله، پوست روی آن كمتر جمع می‌شود و خطوط بیان حالت چهره صاف‌‌تر می‌گردند و گاهی حتی از بین می‌روند.
سم بوتولینوم A بیش از همه در یك‌سوم فوقانی صورت و برای درمان خطوط اخم به كار می‌رود. در درمان چین‌های پرحرکت در این نواحی، نتایجی عالی با بوتاكس گزارش شده‌اند.
اثرات بوتاكس معمولاً 72 ساعت تا یك هفته پس از تزریق مشخص می‌شوند. تاکنون در موارد استفاده از بوتاكس در صورت، هیچ‌گونه عارضه طولانی‌مدت یا واكنش آلرژیك تهدیدكننده حیات گزارش نشده است.
به طور كلی متوسط میزان تزریق بوتوكس برای مقاصد زیبایی بین 50-30 واحد است، در حالی كه حداقل دوز كشنده این سم معادل تقریباً 3000 واحد برآورد می‌شود.
عوارض مختصر و موضعی تزریق بوتاكس ممكن است متعاقب درمان، رخ بدهند. کبودی و درد در محل تزریق شایع‌ترین عوارض گزارش شده را تشكیل می‌دهند كه ممكن است به تكنیك تزریق بستگی داشته باشند.
واكنش‌های آلرژیك به بوتاكس بسیار نادر هستنـد. تزریق سم بوتولینوم در بیماران دچار عفونت پوستی در محـل تزریق ممنوع است و در بیماران مبتلا به اختلالات عصبی_عضلانی از قبیل میاستنی‌گراو هم نباید مورد استفاده قرار گیرد.
سایر عوارض بالقوه بوتاكس اکثراً تحت عنوان نقایص زیبایی یا كاركردی موضعی ثانویه به انتشار سم در حین تزریق یا ورود اشتباهی آن به نواحی دیگر، قابل طبقه‌بنـــدی است.
افتادگی پلک شایع‌ترین نقص گزارش شــــده ناشی از عوارض ناخواستـه تزریق سم در اطراف چشم با میزان بروز 3%-1% به شمار می‌آید.
به منظور پیشگیری از اثرات ناخواستـه سم بر عضله بالابرنــده پلك فوقانی، توصیه شــده كه تزریق، بیرون از لبه کاسه چشم صورت گیرد.
افتادگی پلک ناشی از سم بوتولینوم موقتی است اما در صورت نیاز می‌توان آن را به وسیله بعضی از داروها برای تحریك عضله برای بالا بردن پلك به میزان 2-1 میلی‌متر استفاه نمود.
از جمله سایر مناطقی كه ممكن است دچار نقایص كاركردی ناخواسته شــود، افتادگی ابرو به دنبال تزریق در عضله پیشانی است.
از آنجا كه این عضله تنها بالابرنـده ابرو محسوب می‌شــود، عمل مخالف توسط عضلات پایین برنده ابرو (عضلات چین دهنده عمودی و افقی و مدور چشمی) می‌تواند باعث پایین افتادن آشكار ابرو شود.
تزریق محافظه‌كارانه و با احتیاط در عضله پیشانی همراه با تزریق همزمان در عضلات چین دهنـده، می‌تواند به پیشگیری از این اثر كمك كند.
استفاده از سم بوتولینوم در ناحیه اطراف دهان ممكن است با عارضه شلی یا ناقرینگی دهان همراه باشد.
جوانسازی صورت به وسیله لیزر
اگرچه تزریق سم بوتولینوم عمدتاً با هدف چین‌های دینامیك و پرحرکت در یك‌سوم فوقانی صورت انجام می‌شود، لیزردرمانی پوست به با هدف تصحیح اثرات پیرپوستی ناشی از آفتاب صورت می‌گیرد.
افتراق بین چروك‌های استاتیك و دینامیك و میزان پیرپوستی ناشی از آفتاب باید پیش از اقدام به بازسازی سطحی به وسیله لیزر مشخص شود.
چین‌های ثانویه به انقباض عضلات صورت، نسبت به چروك‌های غیردینامیك، در مقابل بازسازی سطحی به وسیله لیزر مقاوم‌تر هستند.
بهبود چین‌های غیردینامیك، خاصیت ارتجاعی پوست، تغییرات رنگی و نامنظمی‌های نمای پوست، منافعی هستند كه از بازسازی سطحی به وسیله لیزر انتظار می‌رود.
روش‌های درمانی جوانسازی مجدد پوست به وسیله لیزر را می‌توان به دو دسته تخریبی و غیرتخریبی طبقه‌بندی كرد.
لیزرهای تخریبی
هدف از بازسازی سطحی تخریبی پوست، برداشتن سطحی‌ترین لایه یا اپیدرم آسیب‌دیده بر اثر نور خورشید و جایگزینی آن با یك لایه اپیدرم آسیب‌ندیده و در عین حال، تقویت و محكم كردن درم از طریق افزایش تولید كلاژن و الاستین است.
تكنیك‌های بازسازی سطحی تخریبی پوست از طریق تبخیر بافتی كنترل شده، اپیدرم و درم سطحی را برمی‌دارند.
بازسازی مجدد اپیدرم ظرف یک تا دو هفته رخ می‌دهد زیرا ضمایم پوست (غدد عرق و فولیكول‌های مو) كه در صورت فراوان هستند، منبعی از سلول‌های اپیدرمی فراهم می‌كنند تا به طرف سطح مهاجرت كنند و اپی‌تلیوم جدید را تشكیل دهند.
پوست جدید شاداب‌تر، صاف‌‌تر و دارای ناهمگونی‌های كمتر است و جوانتر به نظر می‌رسد.
این تخریب با اثرات حرارتی مطلوبی همراه است؛ به این صورت كه منجر به جمع شدن كلاژن، جمع شدگی زخم و در نهایت، سفت شدن پوست می‌شود.
البته این آسیب حرارتی می‌تواند گسترش یابد به عوارضی از قبیل قرمزی طول كشیده، افزایش یا کاهش منطقه‌ای رنگ پوست و یا حتی اسكار منجر گردد.
سایر عوارض بالقوه بازسازی سطحی به وسیله لیزر عبارتند از: عفونت زخم، التهاب پوست و به تأخیر افتادن التیام زخم.
لیزرهای غیرتخریبی
جوانسازی مجدد به وسیله لیزر غیرتخریبی از برخی خطرات بالقوه اقدامات تخریبی پیشگیری می‌كند؛ به این صورت كه باعث القای پاسخ التیامی التهابی درم می‌شود بدون اینكه آسیب قابل توجهی به اپیدرم وارد نماید.
به دنبال جوانسازی مجدد به وسیله لیزرهای غیرتخریبی، نسبت به تكنیك‌های تخریبی، كاهش قابل‌ملاحظه‌ای در زمان بهبودی دیده می‌شود.
از آنجا كه قرمزی و ورم بعد از عمل در این روش به صورت قابل‌ملاحظه‌ای كمتر است، بیماران می‌توانند در همان روز درمان به سر كار خود بازگردند.
علاوه براین، این روش با درد بسیار كمتری همراه است كه اساساً نیاز به بی‌حسی و بیهوشی عمل را مرتفع می‌سازد.
اگرچه نشان داده شده كه این فناوری‌های غیرتخریبی چین‌های پوستی را به درجات متغیری كاهش می‌دهند و در شكل‌گیری مجدد درم و پیشگیری از افتادگی پوست موثرند.
فناوری‌های غیرتخریبی برای كاهش چین‌های متوسط و شدید به اندازه لیزرهای تخریبی كارآمد نیستند، اما می‌توانند برای بهبود متوسط پوست در آن دسته از بیماران مبتلا به مراحل اولیه پیرپوستی ناشی از آفتاب كه نمی‌خواهند مدت استراحت پس از عمل‌شان طولانی باشد، ایده‌آل باشند.
جوانسازی صورت به وسیله فیلرها
مواد حجم دهنده و یا فیلرها به سه دسته تقسیم می‌شوند: مواد مصنوعی، فیلرهای طبیعی و بافت چربی. مواد مصنوعی اکثراً از ترکیبات پلیمری هستند و دسته‌بندی متنوعی دارند.
در قدیم حتی از سیلیکون و تفلون بعنوان فیلر استفاده می‌شد. یکی دیگر از این‌ها پلی آکریل آمیدها بودند که چند دهه قبل رواج داشتند و در بلوک شرق تولید می‌شدند.
این مواد فاقد سازگاری لازم با بافت‌های بدن بوده و عوارض شدید داشتند. متاسفانه این مواد مصنوعی به تصور دائمی بودن و ارزان‌بودن مورد استفاده قرار می‌گیرند و عوارض درازمدت فراوانی دارند.
یکی از عوارض آنها مهاجرت است. یعنی این مواد در جای خود باقی نمانده و حرکت می‌کنند.
این مواد چون معمولاً در حجم بالایی هم تزریق می‌شدند پوست را می‌کشیدند و در بسیاری از موارد با تغییر حالت پوست ظاهر آن را پیرتر نشان می‌دادند.
این عوارض بسختی قابل جبران هستند. انتخاب فیلر نامرغوب و نحوه تزریق نادرست، عوارضی برجای می‌گذارد که حتی از عوارض یک جراحی بد هم بدتر است. بنابراین توصیه می‌کنیم که از مواد دائمی یا مصنوعی استفاده نشود.
فیلر چربی، بسیار بهتر از انواع مصنوعی است چون یک بافت طبیعی با سازگاری کامل بافتی است. با این وجود مشکلاتی هم دارد.
در مورد چربی، باید آنرا از جای دیگر بدن برداشت که نیازمند یک پروسه اضافه است و این برداشت از بخش دیگری از بدن ممکن است برای بیمار ناخوشایند باشد.
دومین مسأله این که چربی برای چین‌های متوسط و عمیق ماده خوبی است، اما برای چین‌های ظریف کارآیی آن کمتر است.
فیلرهای طبیعی یا موقتی موادی سازگار با بافت بدن بوده و جزیی از بدن فرد می‌شوند. لذا هم نتیجه آنها از نظر زیبایی بهتر است و هم بسیار کم‌عارضه هستند.
با پیشرفت تکنولوژی احتمال بروز حساسیت ناشی از نوع با کیفیت بالای این مواد به زیر یک درصد رسیده و ماندگاری‌شان هم بیشتر شده است.
یکی از معمول‌ترین انواع این مواد اسید هیالورونیک است که ماده بافت همبند بدن انسان است و اکثراً از مشتقات و ترکیبات آن استفاده می‌شود.
مواد پرکننده طبیعی با توجه به غلظت های متفاوتی که دارند، برای انواع و اقسام چین‌ها قابل استفاده‌اند. در نتیجه احتمال ناهمواری در این مواد بسیار کمتر است.
یکی از مهمترین موارد استفاده از فیلرها خط خنده است، یعنی خطی که بین بینی و لب وجود دارد. گرچه در این خط هم انقباض عضلات نقش دارد، اما بهترین روش برای کاهش آن، فیلر است.
بر حسب عمق خط خنده مقدار و نوع فیلر مورد استفاده متفاوت است. اگر در خط خنده بیش از حد فیلر استفاده کنیم محل اتصال بینی به گوشه دهان باد کرده و حالتی غیرطبیعی ایجاد می‌کند.
در واقع، هدف کاهش عمق این خط است نه برطرف‌کردن کامل آن و پزشک نباید درصدد از بین بردن این خط باشد.
مورد دیگر، حجم‌دادن لب‌ها است. برای لب‌ها هم باید به نحوی از این فیلرها استفاده کرد که لب‌ها حالت غیرطبیعی پیدا نکنند. در واقع اگر لب آنقدر حجیم شود که مخاطب بجای اینکه به چشم‌ها نگاه کند به لب‌ها نگاه کند این دیگر چهره دیگر زیبا نخواهد بود.
زیبایی وقتی حاصل می‌شود که همه اجزای صورت با هم متناسب باشند. مورد سوم هم خطوطی است در گوشه لب پایین که حالت افتادگی در گوشه لب‌ها ایجاد می‌کند.
این حالت بیشتر در افراد مسن وجود دارد و با فیلرها عمق این خطوط کمتر می‌شود و گوشه لب پایین که افتاده و تورفته شده، به سمت بالا تغییر موقعیت می‌دهد.
مورد چهارم حجم دادن گودی دو طرف چانه و یکنواخت کردن لبه فک پایین است که جوانسازی نیمه پایینی صورت را تکمیل می‌کند.
غیر از چهار مورد فوق، فیلرها یک روش ساده برای حجم دادن به صورت و زیباتر کردن حاشیه‌های صورت محسوب می‌شوند.
دو مورد حجمی که تجربیات مختلف آن را تأیید کرده‌اند، افزایش حجم گونه‌ها و چانه است. می‌توان گونه‌ها را برجسته‌تر کرد و بین لب و چانه زاویه ایجاد کرد.
انجام روش‌های حجمی باید با دقت و احتیاط خیلی زیاد همراه باشد چرا که وارد کردن بیش از حد فیلرها ممکن است عوارض نامطلوبی مانند جابه جایی آنها را در پی داشته باشد.
جوان سازی صورت با نخ‌های قابل جذب
در این روش با وارد کردن نخ‌های قابل جذب در زیرپوست و کشیدن پوست توسط آنها جوان سازی انجام می‌شود. این نخ‌ها کم کم طی شش ماه جذب می‌شوند ولی اثرات آنها در کلاژن سازی پوست صورت مدت طولانی‌تری ادامه دارد.
از این روش جوان سازی برای بهبود افتادگی گونه و گوشه‌های لب استفاده می‌شود. همچنین برای بالا بردن ابرو در کنار بوتاکس به عنوان روش کمکی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
در افرادی که اثرات پیری بر روی گردن آنها ظاهر شده است، روش تزریق فیلر قابل استفاده نبوده و استفاده از روش جوان سازی گردن با نخ می‌تواند مفید باشد.
استفاده از این روش نیاز به آشنایی کامل با آناتومی صورت و سروگردن توسط جراح داشته و در صورت غلط بودن روش انجام، ممکن است عوارضی به همراه داشته باشد که مهمترین آنها آسیب به شاخه‌های عصبی و عفونت است.
این روش موقتی است و جایگزین جراحی کشیدن صورت نیست. با این وجود برای مدت محدودی در جوانتر کردن صورت می‌تواند مؤثر باشد.
در مجموع، گزینه‌های بسیاری برای بهبود اثرات پیری بر پوست صورت وجود دارند. بوتاكس، جوانسازی صورت به وسیله لیزر و تزریق مواد حجم دهنده شایع‌ترین روش‌های غیرجراحی در طیف درمان این مشكل هستند.
در هنگام انتخاب یك روش درمانی، ارزیابی جداگانه هر بیمار برای مشخص شدن علت پیر شدن پوست و توقعات وی از درمان، حائز اهمیت است.
پزشك باید به طور مناسبی بین توقعات بیمار با تكنیكی كه احتمالاً بیش از بقیه روش‌ها تغییرات مطلوب را ایجاد خواهد كرد، ارتباط برقرار كند.
همانند تمامی اقدامات زیبایی، انتخاب مناسب بیمار، كلید دستیابی به یك پیامد موفق به شمار می‌آید.
