زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دکتر مسعود کاظمی؛ فلوشیپ فوق تخصصی لارینگولوژی، عضو هیات علمی دانشکده پزشکی

لیزری که بیش از همه در لارینگولوژی (حنجره) بکار می‌رود طول موج 10600 نانومتر یا همان لیزر CO2 است.

جذب آن در آب درون بافت‌های نرم است و ارتباطی با رنگدانه‌های بافتی ندارد. آنچه همیشه مطرح است توان جراح برای انتخاب و بکارگیری میزان مناسبی از انرژی برای بافت مورد نظر است بصورتی که کمترین آسیب به بافت‌های اطراف وارد شود.

به این منظور در ضایعات کوچک و ظریف پرتو لیزر را می‌توان بصورت سوپرپالس (super pulse) استفاده کرد تا در زمان شلیک لیزر بیشترین انرژی به بافت هدف داده شود و در زمان استراحت کوتاه بین شلیک‌ها فرصت خنک شدن به بافت‌های اطراف ضایعه داده شود.

برعکس، در توده‌های بزرگ و یا برای برداشت غضروف از حنجره می‌توان از لیزر بصورت ممتد (continuous) استفاده کرد تا با سرعت بالا کار را به پیش برد.

هنگامی که از لیزر با اندازه نقطه‌ای (spot size) کوچک استفاده شود (focused beam) و دمای بافت به بالای 100 درجه سانتی‌گراد برسد آب درون بافتی تبخیر شده و اثرات برشی لیزر (cutting) بدست می‌آید.

CO2 لیزر نیازمند یک سیستم بازویی مفصل‌دار (articulated arms) است که پرتو لیزر را از دستگاه به بافت هدف انتقال می‌دهد.

این بازوهای متحرک هفتگانه لوله‌هایی توخالی با مفاصل متحرک و مانورپذیری بالا هستند که در گوشه هر مفصل آن مجموعه‌ای از آیینه‌ها برای انعکاس نور لیزر به لوله بعدی، همانند پریسکوپ، تعبیه شده است.

لذا نحوه مراقبت و جابجایی دستگاه لیزر و اهرم‌های آن باید بسیار با احتیاط، دقیق، ظریف و بدون ارتعاش باشد تا این سیستم آیینه‌ای بهم نخورد.

لارینگولوژیست همچنین از ابزار دیگری متصل به انتهای سیستم اهرمی استفاده می‌کند که میکرومنیپولیتور (micromanipulator) نامیده می‌شود.

این وسیله در واقع سیستم اهرمی لیزر را به میکروسکوپ قدرتمند جراحی متصل می‌کند.

میکرومنیپولیتور ابزاری همچون دسته بازی کامپیوتری است که با حرکت اهرم ظریف آن نور لیزر در نواحی مختلف بافت هدف جابجا می‌شود.

با این ابزار همچنین می‌توان نور لیزر را روی بافت فوکوس و یا دفوکوس کرد.

بعبارت دیگر میکرومنیپولیتور خصوصیات اصلی لیزر CO2 را برای استفاده بعنوان یک لیزر پرتوان و یا استفاده آن با خواص یک لیزر کم توان بر بافت هدف تعیین می‌کند.

تعیین اندازه نقطه‌ای پرتو لیزر (spot size) یکی از اساسی‌ترین متغییرها در واکنش متقابل لیزر و بافت (photo-thermal effect) است.

لذا کار با میکرومنیپولیتور به دقت و تمرینی مداوم و روزانه نیاز دارد تا سرانگشتان جراح بتواند کوچکترین حرکت مورد نیاز پرتو نور را به بافت اعمال نماید بدون اینکه به بافت‌های سالم دست اندازی نماید.

برای بازکردن دهان و حلق و حنجره و نمایان کردن ضایعه از ابزار دیگری بنام لارنگوسکوپ مستقیم (direct laryngoscope) استفاده می‌کنیم که باید با یک پایه فلزی بصورت آویزان نگهداشته شود.

این مجموعه، که suspension laryngoscope نام دارد، و سایر ابزار ظریف جراحی درون حنجره باید از فلز مات ساخته شده باشند که موجب انعکاس پرتو لیزر به اطراف نشوند.

لوله‌ای بعنوان ساکشن دود در لارینگوسکوپ تعبیه شده تا دود ناشی از لیزر را از محیط عمل خارج کند.

بیمار جراحی لیزری حنجره باید تحت بیهوشی عمومی با لوله اندوتراکیال بلند بنام MLT  قرار گیرد.

برخلاف سایر جراحی‌ها، اینجا باید در طی بیهوشی به بیمار اکسیژن 35 -40 درصد و یا هوا داد تا احتمال آتش سوزی و انفجار درون راه هوایی را، که از عوارض اصابت پرتو لیزر به لوله بیهوشی است، به حداقل رساند.

بعلاوه کاف لوله را با آب پر می‌کنیم و قبل از کار با لیزر لوله و کاف آنرا با پنبه نم دار خیس می‌پوشانیم.

با همه این احتیاط‌ها همیشه باید مقداری آب و سرنگ بزرگ برای اطفای آتش سوزی احتمالی در دسترس باشد.

صورت و چشم‌های بیمار باید با حوله خیس پوشانده شود و پرسنل اتاق باید از عینک مخصوص لیزر 10600 نانومتر استفاده کنند اما جراح که از پشت میکروسکوپ به موضع جراحی نگاه می‌کند، نیازی به عینک محافظ چشم ندارد.

اتاق لیزر نیز باید پوشش مات غیر رفلکس داشته باشد و بر درب اتاق علامت مخصوص هشدار کار با لیزر نصب گردد. 

حال در چنین ملقمه‌ای از ابزار و بیمار و لیزر و هیجان، بررسی و ارزیابی و جراحی لیزری حنجره آغاز می‌شود (شکل 1).

شکل 1: اتاق عمل لیزر حنجره  

جراحی میکروسکوپی لیزری از طریق دهان

Transoral LASER Microsurgery که به نام TLM شناخته شده روشی است برای درمان بسیاری از تومورهای خوش‌خیم و بدخیم حلق و حنجره، فلج دوطرفه تارهای صوتی، و تنگی مادرزادی یا اکتسابی راه‌های هوایی فوقانی که امروزه به علت فواید فراوان و عوارض اندک، بسیار فراگیر شده است. 

پاپیلوماتوز (papillomatosis): شایع‌ترین نیوپلاسم خوش‌خیم حنجره و ناشی از ویروس HPV می‌باشد. امروزه درمان انتخابی آن جراحی لیزری به روش TLM است که سرنوشت و پیش آگهی بیماران را تغییر داده است (شکل 2).

 فلج دوطرفه تارهای صوتی: شایع‌ترین علت آن جراحی‌های گردن از جمله تیروییدکتومی و دسترسی قدامی به مهره‌های گردنی است. تارهای صوتی در نزدیک خط وسط حنجره ثابت باقی می‌مانند و باز نمی‌شوند. این باعث دیسترس تنفسی و حالت خفگی بیمار می‌شود.

در اینجا به کمک لیزر CO2 بخشی از قسمت خلفی یک تار صوتی برداشته شده و راه هوایی باز می‌شود (posterior cordectomy) و بیمار از وابستگی به لوله تراکیوستومی رهایی می‌یابد (شکل 3).

تومورهای بدخیم اولیه حنجره: برای درمان بدخیمی حنجره در مرحله 1 و 2 (stage 1 & 2) که هنوز تار صوتی حقیقی فیکس و غیرمتحرک نشده است لیزر CO2 نقش کلیدی دارد.

در این بیماران در زمانی بسیار کوتاه، معمولاً زیر دو ساعت، تحت بیهوشی عمومی، کل تومور بصورت کامل و یا در قطعات مجزا، و در یک مرحله، با حاشیه سالم (safety margin) حدود 2 - 3 میلی‌متر برداشته می‌شود بصورتیکه حین عمل نیازی به تعبیه تراکیوستومی و برش پوستی نیست.

در این روش می‌توان تا دو سوم از حنجره را از درون برداشت و تومور را تخلیه کرد بدون اینکه به چارچوب اسکلتی حنجره (laryngeal framework) و عضلات اکسترالارنژیال گردنی آسیبی وارد شود.

این باعث کاهش موربیدیتی و بهبود و افزایش حفظ ارگان (organ preservation) می‌شود.

شش ساعت بعد از عمل، تغذیه دهانی بیمار شروع می‌شود و روز بعد از عمل بیمار ترخیص می‌شود و نیازی به پانسمان و مراقبت ویژه نخواهد داشت.

گاهی تجویز آنتی‌بیوتیک ضرورت پیدا می‌کند.

صدای بیمار از بین نمی‌رود و برای تکلم نیازی به دستگاه ویبراتور و حنجره مصنوعی و ابزار بازتوانی نخواهد داشت.

چنین بیمارانی نیاز به درمان اضافه نظیر رادیوتراپی و شیمی درمانی ندارند، اگرچه لازم است بصورت دوره‌ای برای ویزیت و بررسی حنجره به پزشک مراجعه نمایند.

از دیدگاه من بعنوان یک لارینگولوژیست، TLM یک پیشرفت فوق العاده و رؤیایی در درمان سرطان (cancer treatment)، با حفظ صدا و تکلم (voice preservation)، و با بهترین نتایج زیبایی (cosmetic results) می‌باشد که به شکرانه‌ی پیشرفت‌های اخیر در پزشکی و تکنولوژی بدست آمده است (شکل 4).

نکته پایانی

قابلیت لیزر CO2 برای استفاده از طــریق اندوسکوپ، تکنولوژی غیر تماسی آن در برداشت ضایعات بدخیم (no-touch technology)، و کاهش چشمگیر در تورم بعد از جراحی (postoperative swelling) امروزه آنرا به ابزاری ارزشمند و متداول در کلینیک جراحی حنجره تبدیل کرده است.

امروزه لیزر نه یک وسیله تجملاتی برای بالا بردن کلاس و رتبه پزشک و بیمارستان، بلکه وسیله‌ای ضروری و اجتناب ناپذیر در ارائه بهترین خدمات درمانی به بیماران نیازمند است که باید همانند سایر ابزار در دسترس پزشک مربوطه باشد.

با این حال توجه به این نکته بسیار مهم است که لیزر چیزی جز یک ابزار در دست جراح نیست، چیزی همانند فورسپس، کوتر، چاقو، و غیره.

این دیدگاه و ارزیابی و تجربه و برنامه تعریف شده جراح برای هر بیمار و نهایتاً همکاری بیمار برای پیروی از برنامه مشخص شده است که تعیین کننده سرنوشت بیماری می‌باشد.

لیزر بخودی خود معجزه‌ای نمی‌کند بلکه به خلق یک معجزه کمک می‌کند.

بیشتر بخوانید:

معجزه لیزر در درمان بیماری ها

کاربرد لیزرهای کم توان در درمان بیماری های قلبی و عروقی

لیزر؛ تیغ نامرئی جراحی

کاربردهای لیزر در طب سوزنی

لیزر تراپی در اختلالات عضلانی اسکلتی