زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دکتر محسن نراقی؛ متخصص گوش و حلق و بینی

بیش از نیمی از شیرخواران در طی نخستین سال زندگی، حداقل یك بار دچار اوتیت میانی حاد می‌شوند. این رقم تا 3 سالگی به حدود 80 درصد می‌رسد.

علل عفونت گوش میانی کودکان

علت بیشتر بیماری‌های مزمن گوش میانی عمدتا مبتنی بر اختلال تهویه گوش میانی و التهاب است. این مكانیسم‌ها رابطه متقابل نزدیكی با یكدیگر داشته، اغلب قابل جدا كردن از یكدیگر در هر مورد نیستند.

اختلال مزمن تهویه گوش میانی سبب التهاب مخاطی می‌شود كه به نوبه خود كاركرد لوله استاش و تهویه گوش میانی را مختل می‌سازد. این چرخه معیوب، جزء اصلی در بیشتر وضعیت‌های التهابی گوش میانی است.

كاركردهای لوله استاش شامل تهویه حفره تمپان و سلول‌های هوایی، تعدیل اختلاف فشار بین حفره تمپان و اتمسفر، درناژ فضاهای گوش میانی و ایجاد سدی در برابر عفونت بالارونده می باشد.

مسیر لوله استاش در شیرخواران و كودكان خردسال نسبت به بزرگسالان افقی‌تر است. همچنین در این سنین لوله استاش، كوتاه‌تر، پهن‌تر، و دارای غضروف نرم‌تر است.

احتمالا این موارد باعث اختلال كاركرد كلی لوله استاش شده، مسوول بالاتر بودن میزان بروز اوتیت میانی در كودكان هستند.

لوله استاش كودكان تا حدود سن 10-7 سالگی از نظر آناتومی و كاركرد شباهت زیادی به بزرگسالان پیدا می‌كند.

اختلال تهویه گوش میانی تقریبا همیشه ناشی از اختلال كاركرد لوله استاش است. در این خصوص، بروز تنگی لوله استاش شایع‌تر از اتساع (بازبودن بیش ازحد) آن است.

عوامل گوناگونی وجود دارند كه می‌توانند كاركرد تهویه‌ای لوله استاش را مختل کنند. سه مورد مهم آن شامل موارد زیر است:

التهاب و بزرگی لوزه سوم

تماس اولیه با میكروارگانیسم‌ها و عوامل محیطی در شیرخواران و كودكان خردسال تغییرات ایمنی- التهابی شدیدی را به همراه دارد كه بافت‌های آدنویید (لوزه‌ سوم) را ملتهب می سازد.

درواقع مشكل اصلی، در این زمینه آدنوییدیت مزمن است كه منبعی را برای میكروارگانیسم‌های بیماری‌زا تشكیل می‌دهد و نیز باعث بزرگی آدنویید می‌شود.

آدنوییدیت نیز به نوبه خود در اثر انسداد راه تنفسی بینی و نیز دراثر رینیت و رینوسینوزیت تسریع می‌گردد.

عفونت‌های مخاطی گوش میانی

عفونت‌های ویروسی و باكتریایی مجاری تنفسی فوقانی كه در كودكان شایع‌اند، می‌توانند مستقیما نیز مخاط گوش میانی را متاثر سازند. این عفونت‌ها تمایل به صعود از راه لوله استاش به سوی گوش میانی دارند .

التهابات غیرعفونی‌

التهابات آلرژیك یا توكسیك مجاری تنفسی فوقانی در ایجاد آدنوییدیت و انسداد راه هوایی بینی نقش دارند و نیز با شیوع كمتر ممكن است به مخاط گوش میانی گسترش یابند.

ریفلاكس شیره معده نیز ممكن است در التهابات نقش داشته باشد.

این مكانیسم ممكن است به ویژه در شیرخواران و كودكان خردسال مهم باشد زیرا در آنها لوله استاش كوتاه بوده، محافظت اندكی فراهم می‌كند.

انواع بالینی

اوتیت میانی حاد

نحوه ایجاد بیماری اوتیت میانی حاد

این بیماری عموما از یك عفونت صعودی كه از طریق لوله استاش به گوش میانی راه می‌یابد، ناشی می‌شود. تقریبا در دوسوم موارد، باكتری‌های مسبب از گوش میانی قابل جداسازی‌اند.

ارگانیسم‌های مسبب عمده عبارتند از: استرپتوكوك پنومونیه، هموفیلوس آنفلوانزا، و برانهملا كاتارالیس.

یك‌سوم باقی‌مانده احتمالا ناشی از ویروس‌های تنفسی‌اند. آدنویید حتی در مواردی كه بزرگ شده نیست، به طور شایع به عنوان كانونی برای عفونت‌های گوش میانی عمل می‌كند.

عوامل افزایش دهنده یا كاهش دهنده خطر اوتیت میانی حاد

علاوه بر ناهنجاری‌های جمجمه و صورت، چندین عامل خطر برای اوتیت میانی حاد در كودكان شناسایی شده‌اند. حمله قبلی اوتیت میانی حاد و وجود اوتیت میانی سروزی مزمن، خطر رخداد اوتیت میانی حاد بعدی را افزایش می‌دهند.

سیگار كشیدن والدین یك عامل خطر اثبات شده است. سپردن شیرخواران و كودكان خردسال به مهدكودك نیز یك عامل خطر شناخته شده است و ممكن است كودك را در معرض فلور میكروبی دارای آسیب‌زایی ویژه قرار دهد.

از سوی دیگر نشان داده شده است كه طولانی‌تر بودن دوره تغذیه با شیر مادر خطر اوتیت میانی حاد را در كودكی كاهش می دهد.

علایم اوتیت میانی حاد

قبل از اوتیت میانی حاد اغلب یك عفونت ویروسی مجاری تنفسی فوقانی وجود دارد. علامت آغازین گوش درد شدید است كه در شیرخواران ممكن است با مالش گوش مبتلا توسط كودك یا علایم غیراختصاصی تظاهر یابد.

تب معمولا در طی 24 ساعت اول بروز می‌كند. در شیرخواران ممكن است علایم غیراختصاصی، نظیر تحریك‌پذیری، استفراغ، یا اسهال نمودهای غالب بیماری باشند. پارگی پرده تمپان با ترشح از گوش و بهبود یا برطرف شدن گوش‌درد تظاهر می‌یابد.

تشخیص اوتیت میانی حاد

در اتوسكوپی، پرده تمپان، كدر، ضخیم، قرمز و گاهی برآمده دیده می‌شود. ویژگی‌های یک كاهش شنوایی هدایتی نیز وجود دارد.

تشخیص افتراقی اوتیت میانی حاد

اوتیت میانی حاد باید از سایر انواع اوتیت افتراق داده شود. همچنین باید از اوتیت خارجی و از تشدید حاد اوتیت میانی مزمن، به ویژه در موارد ترشح از گوش همراه با پارگی پرده تمپان، افتراق داده شود.

سیر بیماری اوتیت میانی حاد

پارگی خودبه‌خودی پرده تمپان ممكن است رخ دهد. پس از فروكش مرحله حاد التهاب، افیوژن التهابی باقی‌مانده در حفره تمپان برای چندین هفته ماندگار خواهد بود كه با كاهش شنوایی هدایتی نیز همراه است.

عوارض اوتیت میانی حاد

عوارض نادرند. شایع‌ترین آنها عفونت حاد استخوان گوش (ماستوییدیت حاد) است.

درمان اوتیت میانی حاد

از استامینوفن یا داروهای NSAID برای تسكین درد استفاده می‌شود. قطره‌ها یا محلول‌های شستشوی ضد احتقان بینی ممكن است برای كاهش انسداد راه هوایی بینی ضرورت یابند.

بازشدن راه تنفسی بینی، كاركرد درناژی لوله استاش را بهبود می‌بخشد.

به عنوان یك قاعده، درمان آنتی‌بیوتیكی باید بی‌درنگ شروع شود، اگرچه بهبود خودبه‌خود ممكن است در عرض 2-1 روز بدون آنتی‌بیوتیك رخ دهد.

درمان آنتی‌بیوتیكی باید پاتوژن‌های عمده فوق‌الذكر را پوشش دهد و برای 10-7 روز ادامه یابد. اگر در عرض 48 ساعت، پاسخ به درمان دیده نشود یا علایم و نشانه‌های بیمار تشدید گردد، باید آنتی‌بیوتیك دیگری امتحان شود.

پیشگیری از اوتیت میانی حاد

عوامل خطر باید تا حد امكان برطرف گردند، و دوره تغذیه شیرخوار با شیر مادر طولانی گردد.

اوتیت میانی حاد راجعه

تعریف اوتیت میانی حاد راجعه

رخداد 5 یا بیش از 5 التهاب حاد گوش میانی در 1 سال یا 3 التهاب در 6 ماه، به عنوان اوتیت میانی راجعه طبقه‌بندی می‌گردد. در بین حملات، گوش میانی التیام می‌یابد و هیچ گونه افیوژن در حفره تمپان وجود ندارد.

شیوع اوتیت میانی حاد راجعه

اوتیت میانی حاد راجعه، بیماری مخصوص شیرخواران و كودكان خردسال است. این بیماری تقریبا در 10درصد از كودكانی كه دارای سابقه یك حمله اوتیت میانی حاد بوده‌اند، رخ می‌دهد.

نحوه ایجاد بیماری اوتیت میانی حاد راجعه

هر حمله این بیماری از نظر مبنایی شبیه اوتیت میانی حاد است با این تفاوت كه شیوع عوامل خطر در این بیماری بالاتر است.

علایم، تشخیص، و سیر بیماری اوتیت میانی حاد راجعه

هر حمله بیماری سیری مشابه با یك اوتیت میانی حاد منفرد دارد. اگر شرح حال، حاكی از احتمال یك واكنش آلرژیك باشد، بیمار باید از نظر آلرژی بررسی شود. سیر و عوارض حملات بیماری، شبیه مواردی است كه درباره اوتیت میانی حاد ذكر شد.

درمان اوتیت میانی حاد راجعه

حملات بیماری شبیه یك اوتیت میانی حاد منفرد درمان می‌شوند. به علاوه، چند اقدام برای پیشگیری از عودهای مجدد توصیه شده است:

- تجویز آنتی‌بیوتیك پیشگیرانه؛ موثر است ولی به دلیل احتمال ایجاد مقاومت، مورد اختلاف‌نظر است.

- واكسیناسیون ضد پنوموكوك ممكن است به پیشگیری از حملات جدید كمك نماید؛ سویه‌های هموفیلوس دخیل در اوتیت میانی با سویه‌های عامل مننژیت متفاوت‌اند و بنابراین واكسن‌های هموفیلوس موجود، در این مورد اثر پیشگیرانه ندارند.

- برداشتن لوزه سوم می‌تواند بار باكتریایی نازوفارنكس را كاهش دهد و كاركرد لوله استاش را بهبود بخشد. جایگذاری لوله تهویه (Ventilation Tube) در حفره تمپان می‌تواند تهویه گوش میانی را بهتر كند.

اوتیت میانی ترشحی

اسامی دیگر این بیماریاوتیت میانی با افیوژن (OME)، اوتیت میانی سروزی، اوتیت میانی موكویید، گوش چسبی (Glue Ear) است.

تعریف اوتیت میانی ترشحی

اوتیت میانی ترشحی عبارت است از افیوژن التهابی در پشت پرده تمپان سالم كه با علایم اتولوژیك حاد یا نشانه‌های سیستمیك همراه نیست. این فرآیند را می‌توان به3 گروه حاد (افیوژن به مدت حداكثر 3 هفته)، تحت‌حاد (افیوژن تا 3 ماه)، یا مزمن (افیوژن بیش از 3 ماه) تقسیم نمود.

شیوع اوتیت میانی ترشحی

اوتیت میانی با افیوژن شایع‌ترین بیماری گوش در كودكان سنین پیش از مدرسه و در كل یكی از شایع‌ترین بیماری‌ها است.

حدود 4-3 درصد كودكان، مبتلا به نوع مزمن این بیماری هستند. عموما هر دو گوش درگیر است.

علایم اوتیت میانی ترشحی

علایم التهاب حاد معمولا در كودكان وجود ندارد. علامت عمده، كاهش شنوایی است كه البته كودكان خود به ندرت آن را ابراز می‌كنند. در موارد درگیری دوطرفه، تاخیر در تكامل گفتار و زبان و اختلال فهم رخ می دهد.

تشخیص اوتیت میانی ترشحی

تشخیص براساس معاینه اتوسكوپیك مطرح می‌شود. پرده تمپان اغلب كدر، ضخیم، و گاهی تورفتـه است. رنگ پرده بسته به افیوژن ممكن است رنگ پریده یا متمایل به قرمز، زرد، یا آبی باشد.

اتوسكوپی پنوماتیك ممكن است كاهش یا عدم تحرک پرده تمپان را نشان دهد.

تمپانوگرام كه درواقع ثبت نموداری حركت‌پذیری پرده تمپان است در این بیماران ممكن است نشان دهنده یك منحنی مسطح (نوع B) یا گاهی وجود قله نمودار در ناحیه فشار منفی (نوع C) در موارد خفیف و حاد باشد. تمپانوگرام باید به عنوان مبنایی برای پیگیری وضعیت بیمار ثبت گردد.

درمان اوتیت میانی ترشحی

در انواع حاد و تحت‌حاد بیماری از درمان محافظه‌كارانه با تلاش برای رفع انسداد راه تنفسی بینی و بهبود كاركرد لوله استاش کمک گرفته می‌شود.

این درمان ممكن است شامل قطره‌های ضداحتقان بینی، مرطوب‌سازی هوا و اقدامات بهداشتی، یا گاهی استروییدهای موضعی باشد.

ارزش درمان آنتی‌بیوتیكی مورد اختلاف‌نظر است. با توصیه اقدامات كمكی به بیمار، نظیر باد كردن بادكنك با بینی، می‌توان تهویه گوش میانی را بهبود بخشید.

عوامل خطر اوتیت میانی حاد باید تا حد امكان كاهش داده شده یا برطرف گردند.

درمان موارد مزمن كه با كاهش شنوایی قابل توجه همراه‌اند، جراحی است. برش پرده تمپان با تخلیه افیوژن، باعث برطرف شدن فوری كاهش شنوایی می‌شود.

به طور معمول محل برش به طور خودبه‌خود در عرض 2-1 هفته بسته می‌شود و زمینه برای تجمع دوباره مایع ایجاد می‌شود.

جهت جلوگیری از تجمع دوباره مایع از جایگذاری یك لوله تهویه (VT) استفاده می کنیم؛ این اقدام در حقیقت مترادف با یك پارگی مزمن در پرده است كه امكان تهویه حفره تمپان از راه كانال گوش خارجی را فراهم می‌كند.

لوله تهویه اختلالی در شنوایی ایجاد نمی‌كند ولی با خطر عفونت گوش میانی از طریق كانال گوش همراه است.

معمولا همزمان با برش پرده تمپان، آدنوئیدکتومی یا بردتشتن لوزه سوم نیز انجام می‌گیرد.