زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

عوارض ديابت حاملگی

دیابت یك بیماری متابولیكی است كه به علت نقص در ترشح انسولین، عملكرد انسولین و یا هر دو می‌باشد و به صورت هیپرگلیسمی خود را نشان می‌دهد. هیپرگلیمسی مزمن سبب اختلال در كار چشم‌ها، كلیه‌ها، اعصاب، قلب و عروق خونی می‌شود. تقریبا 150 میلیون نفر در دنیا مبتلا به دیابت هستند. سازمان بهداشت جهانی پیش‌بینی كرده است كه در سال‌های 1995 تا 2025 شیوع دیابت در جهان 35 درصد افزایش خواهد داشت. تقریبا 5- 3 درصد حاملگی‌ها با عارضه دیابت مواجه می‌شو ند. بعضی از بارداری‌ها در زنانی اتفاق می‌افتد كه قبلا به دیابت نوع I و یا دیابت نوع II مبتلا بوده‌اند. حدود 6-1 درصد زنان هیپرگلیسمی زیاد در بارداری پیدا می‌كنند و مبتلا به دیابت بارداری می‌شوند (GDM). حدود 50- 20 درصد زنان با دیابت بارداری سرانجام به دیابت نوع II مبتلا می‌شوند.

مكانیسم:

حاملگی یك حالت مقاومت فیزیولوژیك به انسولین است. در تعدادی از زنان افزایش فیزیولوژیك مقاومت به انسولین در حاملگی همراه با زمینه ارثی مقاومت به انسولین یا چاقی كافی است كه سبب دیابت آشكار در آنها می‌شود. GDM به زنانی اطلاق می‌شود كه اولین بار دیابت آنها در حاملگی مشخص شود، گرچه دیابت آنها بعد از حاملگی ادامه نیابد. متاسفانه، خیلی از زنان دیابتیك قند خون را بطور ایده‌آل كنترل نمی‌كنند و بارداری با دیابت سبب افزایش میزان ناهنجاری‌های مادرزادی، سقط، هیپرتاسیون، مرده زائی، ماكروزومی جنینی و زایمان مشكل می‌شود. این كاملا مشخص نیست كه كنترل قند خون در اواخر حاملگی بتواند خطر این عوارض را كاهش دهد.

تبادلات قند خون مادر و جنین در حاملگی:

در حاملگی به طور فیزیولوژیك، مقاومت به انسولین در بافت‌های بدن مادر ایجاد می‌شود تا احتیاجات غذایی جنین فراهم شود. عبور گلوكز از جفت به انسولین وابسته نیست، انتقال گلوكز از طریق جفت به آسانی صورت می‌گیرد (facilitated diffusion) و به غلظت گلوكز مادر بستگی دارد به طوری كه قند خون بالای مادر سبب بالا رفتن قند خون جنین می‌شود.پانكراس جنین به علت هیپرگلیسمی تحریك می‌شود و توده سلولی بتا در جزایر پانكراس افزایش می‌یابد به طوری كه پانكراس انسولین بیشتر ترشح می‌كند. انسولین رشد جنین را تقویت می‌كند یا از طریق گیرنده‌های انسولین یا از طریق افزایش فعالیت عامل رشد شبیه انسولین (IGF- 1)

خطرات مادری دیابت:

امروزه اكثر زنان با تشخیص قبلی دیابت، كنترل خوبی در قند خون دارند. معهذا حاملگی با بدتر شدن مقاومت انسولین در بافت‌ها، تغییرات كلیوی و قلبی- عروقی، سبب تسریع در پیشرفت عوارض دیابت مثل رتینوپاتی و نفروپاتی می‌شود. زنان دیابتی به ایجاد فشار خون بالا در حاملگی مستعدتر هستند و استعداد بیشتر به عفونت نشان می‌‌دهد كه زنان دیابتی بیشتر در خطر ایجاد پیلونفریت و عفونت‌های دیگری كه اثرات سوء روی حاملگی دارد، می‌باشند. مطالعات زیادی در افراد غیر حامله نشان داده‌اند كه كنترل شدید قند خون عوارض دیابت را كاهش می‌دهد. در مورد حاملگی نیز این قضیه صحت دارد. از طرف دیگر كنترل شدید قند خون ممكن است سبب هیپوگلیسمی شود و این دلیلی است كه بعضی از زنان، از درمان پیشنهاد شده تبعیت نمی‌كنند.

هیپوگلیسمی:

برای خیلی از زنان درجات بیشتری از كنترل قند خون در حاملگی نسبت به زنان غیرحامله اعمال می‌شود. به همین علت زنان حامله رژیم غذایی و انسولین خود را به خوبی كنترل نمی‌كنند و همكاری ضعیفی دارند. اكثر دفعات هیپوگلیسمی در 20 هفته اول و در زنانی كه دفعات هیپوگلیسمی قبل از حاملگی داشته‌اند اتفاق می‌افتد. تخمین زده می‌شود كه برای هر یك درصد كاهش در HbA1c، تقریبا 33 درصد میزان حملات هیپوگلیسمی افزایش می‌یابد. مهم این است كه افراد خانواده در مورد استفاده از تزریق Glucagon در موارد درمان اورژانس هیپوگلیسمی شدید آموزش داده شوند.

كتواسیدورز دیابتی:

كتواسیدورز دیابتی در دیابت حاملگی نادر است و در كمتر از 1 درصد حاملگی‌ها اتفاق می‌افتد كه به علت كنترل شدید قند خون می‌باشد. گاهی اولین نشانه دیابت نوع I در حاملگی با كتواسیدوز است. خطر كتواسیدوز دیابتی در تهوع و استفراغ‌های شدید حاملگی و عفونت افزایش می‌یابد. متخصصین زنان باید بدانند كه درمان توكولیتیك با بتا سیمپاتومینتیك‌ها و كورتیكواستروئیدها سبب افزایش نیاز به انسولین می‌شود.

رتینوپاتی:

رتینوپاتی دیابتیك از عوارض دیابت نوع II و I می‌باشد. در بیمارانی كه قبل از 30 سالگی به دیابت مبتلا می‌شوند و كسانی كه بیش از 20 سال این بیماری را دارند تقریبا همه رتینوپاتی خواهند داشت و حدود نصف آنها، رتینو پاتی، پرولیفراتیو خواهد بود.در زنان با ریتنوپاتی خفیف

10 درصد شانس پیشرفت در حاملگی وجود دارد، در آنها كه رتینوپاتی پرولیفراتیو دارند 50 درصد شانس پیشرفت وجود دارد. هیپرتانسیون و پره اكلامپسی خطر رتینوپاتی پیشرفته را افزایش می‌دهند.

نفروپاتی:

یكی از عوارض اصلی دیابت،

end stage Renal Disease است كه شامل 40 درصد بیماران دیالیزی می‌باشد. انسیدانس دیابتیك نفروپاتی با مدت بیماری افزایش می‌یابد و در 25 درصد دیابتی‌ها بعد از 15 سال وجود دارد. اثر حاملگی روی دیابتیك نفروپاتی به فونكسیون كلیه قبل از حاملگی بستگی دارد. در زنان با كاهش شدید GFR قبل از حاملگی خطر جدی كاهش فونكسیون كلیه به طور دائم وجود دارد. بیماران كلیوی یك خطر برای ایجاد هیپرتانسیون در حاملگی است و هیپرتانسیون سبب كاهش فونكسیون كلیوی می‌شود. زنان با نفروپاتی در خطر عوارض حاملگی هستند. بطوریكه انسیدانس LBW، پره اكلامپسی، زایمان زودرس در زنان نفروپاتی افزایش می‌یابد.

هیپرتانسیون:

در زنان دیابتیك با هیپرتانسیون مزمن، تغییرات فیزیولوژیك طبیعی فشار خون در حاملگی اتفاق می‌افتد ولی از base line بالاتر شروع می‌شود. هیپرتانسیون مزمن عامل خطر برای ایجاد پره اكلامپسی است و بدتر شدن پروتئینوری و هیپرتانسیون در اواخر حاملگی ممكن است نشان دهنده ایجاد پره اكلامپسی superimposed باشد. از نظر كلینیكی مشكل است كه بتوان بین پره اكلامپسی و بدتر شدن نفروپاتی تشخیص افتراقی داد.

آترواسكلروزیس:

بیماری عروق بزرگ نیز یك نشانه دیابت است. هر چند انفاركتوس میوكارد یك پدیده نادر در حاملگی دیابتیك است.

نوروپاتی:

نوروپاتی محیطی در اكثر بیماران دیابتیك بعد از 15- 10 سال ایجاد می‌شود. نوروپاتی اتونومیك ممكن است سبب تاخیر در تخلیه معده شود. نوروپاتی اتونومیك سبب می‌شود كه شخص از هیپوگلیسمی خود مطلع نشود.

عفونت

عفونت‌های مادر در دیابت شایع‌تر است. حدود 80 درصد حاملگی‌ها در زنان با دیابت نوع I حداقل یك بار به عفونت مبتلا می‌شوند در حالی كه 25 درصد حاملگی‌های غیر دیابتیك به عفونت مبتلا می‌شوند. عفونت یك عامل خطر برای زایمان پره‌ترم و برای كتواسیدوز است. عفونت ادراری مزمن علاوه بر اینكه یك عامل خطر برای زایمان پره ترم است منجر به نفروپاتی هم می‌شود. پیلونفریت در 4 درصد حاملگی‌های دیابتیك و 1 درصد حاملگی‌های غیردیابتیك اتفاق می‌افتد. آندومتریت بعد از زایمان و عفونت زخم هم در دیابتی‌ها شایع‌تر است.

بیماری‌های آندوكرینی همراه با دیابت:

دیابت نوع I یك بیماری اتوایمیون است و زنان با دیابت نوع I در خطر بیماری‌های آندوكرینی اتوایمیون دیگر مانند بیماری‌های تیروئید هستند.

زایمان به طریق سزارین:

دیابت مادر یك عامل خطر برای زایمان سزارین است. میزان گزارش شده سزارین در زنان دیابتیك

80- 25 درصد است. عوامل زیادی سبب افزایش میزان سزارین می‌شود كه شامل پره ماچوریتی، ماكروزومی، عوارض دیابت مثل نفروپاتی می‌باشد.

در مطالعه‌‌ای كه در بیمارستان طالقانی در مورد پیامد حاملگی در 52 حامله دیابتی انجام شد به این نتیجه رسیدیم كه میزان سزارین در گروه دیابت آشكار، بیشتر از GDM بود كه به دلیل ماكروزومی جنین بود (5/32 درصد)

ضربه به كف لگن:

ماكروزومی، نولی پاریتی، اپی زیاتومی و زایمان با واكیوم و فورسپس از عوامل خطر برای پارگی‌های درجه 3 و 4 پرینه است تقریبا 20 درصد زنان دیابتیك كه زایمان واژینال می‌كنند از پارگی‌های درجه 3 و 4 پرینه رنج می‌برند.

دیستوشی شانه یك عامل خطر برای پارگی پرینه است.در مطالعه langer به این نتیجه رسیدند كه وقتی وزن نوزاد كمتر از 4 كیلوگرم است انسیدانس دیستوشی شانه فقط 3/0 درصد است در حالی كه وقتی وزن نوزاد بیشتر از 4 كیلوگرم باشد این میزان به 9/4 درصد افزایش می‌یابد.در شماره بعدی، در خصوص عوارض بیماری دیابت بر جنین صحبت خواهد شد.