گفت‌وگو: رضا حسینمردی
تحریریه زندگی آنلاین : دکتر نادر توکلی سال ۱۳۵۵ در خانواده‌ای ریشه‌دار در استان فارس متولد شد. وی پس از پایان تحصیلات متوسطه با گذراندن کنکور سال ۱۳۷۳ وارد دوره پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شد. سپس خدمت مقدس سربازی را در نیروی زمینی سپاه گذراند.
وی سال‌های ۸۰ تا ۸۲ دریکی از مراکز درمانی قلب شیراز به عنوان پزشک عمومی نیز خدمت کرده است. او جزء اولین ورودی‌های رشته تخصصی طب اورژانس است؛ رشته‌ای که در دانشگاه علوم پزشکی ایران پایه‌گذاری شد. دکتر توکلی این دوره تخصص را تا سال ۱۳۸۵ به مدت سه سال گذراند. وی همزمان با دوران رزیدنتی طب اورژانس در مرکز اورژانس تهران نیز در بخش آموزش و ارتقا کیفیت با کمیته‌ای که راه‌اندازی شده بود همکاری داشت؛ همچنین در اورژانس کشور که زیر مجموعه معاونت سلامت بود. از سال ۸۴ در دوران وزارت دکتر لنکرانی به عنوان مشاور نیز فعالیت داشت. دکتر توکلی سال ۸۵ هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران شد و در حوزه تربیت دستیار تخصصی کار کرد. مسئولیت اداره اورژانس بیمارستانی، پس از تشکیل در وزارت بهداشت نیز بر عهده وی بود. توکلی مدیریت حوزه اورژانس بیمارستانی را در اواخر دوران وزارت آقای دکتر لنکرانی و اوایل دوران وزارت خانم دکتر دستجردی در اختیار داشت. به اتفاق همکاران خود در همان دوران که رشته تخصصی طب اورژانس شکل گرفت، فرایندها و استاندارد‌های لازم در زمینه اورژانس بیمارستانی را به شکل کمیته‌ای و تخصصی پیش برد.
دبیرخانه کارگروه حوادث غیر مترقبه در وزارت بهداشت نیز همان دوران شکل گرفت؛ پیگیری‌های لازم در دوران دکتر خانکه، دکتر اردلان، دکتر معصومی اورژانس کشور منجر به آن شد که در نهایت رشته سلامت در بلایا، به‌عنوان رشته مدیریت در بحران تأسیس شود.
پس از اینکه دانشگاه علوم پزشکی ایران در دانشگاه تهران ادغام شد، اقداماتی که از نظر بالینی و اورژانس بیمارستانی در بیمارستان شهداء هفتم تیر انجام شده بود در بیمارستان سینا زیر مجموعه دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز سال ۸۷-۸۸ توسط وی انجام شد. اورژانس بیمارستان سینا تهران اکنون یکی از اورژانس‌های تخصصی موفق کشور محسوب می‌شود. وی همزمان در این چند سال فعالیت‌های ارزشمندی در خصوص توسعه و استانداردسازی اورژانس‌ها و نهادینه کردن طب اورژانس انجام داد که دکتر توکلی در آن سهم بسزایی داشت؛ در زمینه زیر ساخت‌ها، تجهیزات و نیروی انسانی در اورژانس‌های بیمارستانی سراسر کشور نیز اتفاقات خوبی صورت گرفت. دکتر توکلی همزمان با بازگشت دانشگاه علوم پزشکی ایران به روال قبل از ادغام، به‌عنوان مدیر حوادث و فوریت‌های پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران فعالیت خود را دنبال کرد، البته بعد از شش ماه مجدد به عنوان رئیس بیمارستان شهدا هفتم تیر در سال ۹۲ نیز ادامه کار داد. وی همزمان با تصدی مدیریت حوادث و فوریت‌های پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران، کمتر از یکسال تا شروع طرح تحول یعنی ۱۵ اردیبهشت ماه ۹۳ به عنوان رئیس بیمارستان حضرت رسول (ص) معرفی و منصوب شد.
به گفته ایشان حدود چهار سال ریاست بیمارستان رسول اکرم (ص) دورانی طلایی و پر فراز و نشیب از نظر تجربه مدیریتی بود که بار آموزشی و مدیریتی به عنوان رئیس یکی از بیمارستان‌های مهم ریفرال (ارجاع) کشور برایش داشت.
فعالیت وی در سنگر معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از شهریور ۹۶ تا کنون ادامه یافت.
دکتر توکلی در سال ۸۳-۸۴ که انجمن علمی طب اورژانس شکل گرفت به عنوان هیات مدیره همکاری خود را آغاز کرد و اکنون حدود سه سال است که به عنوان رئیس انجمن علمی طب اورژانس ایران مشغول است. این انجمن زیر مجموعه انجمن‌های علمی وابسته به وزارت بهداشت است.
وی به دلیل تجربه مدیریت بیمارستان‌ها در دو، سه سال گذشته همکاری خوبی با سازمان بهداشت جهانی دارد؛ در سال‌های اخیر سازمان بهداشت جهانی و وزارت بهداشت ایران نگاهی متفاوت به علم مدیریت بیمارستانی به عنوان یک حرفه تخصصی دارند. وی اکنون در تیم کارشناسی و همکار سازمان بهداشت جهانی در این حوزه مشغول است. برگزاری دوره‌های آموزشی و برپایی دوره‌های مدیریت بیمارستانی بخش اورژانس نیز در برنامه کاری او است که به دلیل شیوع کرونا فعلاً دوره‌ها به‌صورت مجازی برگزار شده است.
از زمانی که موضوع کرونا به‌طور جدی مطرح شد دکتر توکلی به عنوان معاون درمان ستاد مبارزه با کرونا استان تهران، مشغول کار و خدمت است. با توجه به اهمیت این بیماری و نقش خدمات اورژانسی و فوریتی در کشور، مصاحبه‌ای با این چهره جوان و مصمم عرصه درمان انجام داده‌ایم.
دقیقاً از چه زمانی با کرونا در گیر شدید و چه اقداماتی کردید؟
تقریباً از همان هفته اول اسفند بود که تعدادی بیمار در قم شناسایی شدند و تعدادی نیز به تهران و بیمارستان‌های خصوصی برای درمان آمده بودند و اینکه تعدادی فوت شدند...؛ همان زمان اعلام رسمی شد که کرونا وارد تهران شده است. من و همکارانم عملاً درگیر مدیریت این بیماری شدیم.
در حوزه دانشگاه علوم پزشکی ایران در ابتدا بیمارستان‌های شهدا یافت آباد، حضرت رسول و بیمارستان فیروزگر را به عنوان مراکز درمانی برای ارجاع بیماران کرونا انتخاب و تعیین کردیم.
در حوزه بیمارستان‌های عمومی غیر دولتی نیز بیمارستان هاجر و بیمارستان فرهیختگان را تخلیه کردیم و به‌طور کامل در اختیار بیماران کرونا قرار دادیم. سپس بیمارستان فیروز آبادی در شهر ری را برای پذیرش آماده کردیم. مراکز بهداشتی درمانی در شهرستان‌های اطراف تهران مثل ملارد، شهر قدس، شهریار، بهارستان، رباط کریم نیز زیر مجموعه دانشگاه علوم پزشکی ایران هستند. در این محدوده بیمارستان فاطمه‌الزهرا رباط کریم، امام سجاد شهریار و امام حسین بهارستان به عنوان تک بیمارستان‌های این شهر‌ها برای پذیرش بیماران کرونا تعیین و مشغول خدمت شده و این بیمارستان‌ها نیز وارد مدار خدمت شدند.
در مجموع چند تیپ بیمارستان زیر نظر معاونت درمان وجود دارد؟
در مجموع سه تیپ وجود دارد. یک تیپ بیمارستان‌های دولتی یا در اصطلاح آموزشی درمانی‌اند که زیر نظر دانشگاه‌های علوم پزشکی‌اند. تیپ دیگر بیمارستان عمومی غیر‌دولتی‌اند که وابسته به نهاد‌ها هستند، مثل تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح، بیمارستان بانک‌ها، شرکت نفت و .... تیپ سوم بیمارستان‌های خصوصی و خیریه‌اند.
اکنون چه تعداد تخت بیمارستانی زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی ایران است؟
در بیمارستان‌های زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی ایران حدود یازده هزار و هفتصد و هشتاد تخت فعال داریم که حدود چهار تخت از این تعداد دولتی و دانشگاهی است؛ حدود دوهزار و دویست و هشتاد تخت بیمارستان عمومی غیر دولتی داریم.
حدود پنج هزار و پانصد تخت خصوصی و خیریه داریم.
در کل شهر تهران، سی هزار تخت بیمارستانی وجود دارد که با احتساب آماری که اعلام شد حدود یک سوم تخت‌های بیمارستانی تهران و حومه، زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی ایران است.
در اصل بیشترین تعداد تخت بیمارستان خصوصی و خیریه شهر تهران زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی ایران است.
از نظر اشغال تخت و بستری مبتلایان کرونا وضعیت چطور بود؟
در موج اول اسفند، فروردین و ماه مبارک ضریب اشغال تخت آنقدر بالا نبود و بیمارستان‌ها می‌توانستند خدمت ارائه کنند. حتی توانستیم پانصد تخت نقاهتگاهی نیز در خارج تهران دائر کنیم؛ اما در موج دوم گستردگی آلودگی به نسبت درگیر شدن در جامعه که از اواخر خرداد و اوایل تیر شروع شد، افرادی که به بیمارستان‌ها ارجاع می‌شدند بد حال تر بودند. خیلی شرایط پیچیده‌تر بود، ولی از اواسط اردیبهشت به سمتی رفتیم که تخت‌ها را برای سایر خدمات روتین اختصاص دهیم.
متاسفانه در چهار هفته تیر ماه ۹۹ میزان ابتلا بالا رفته بگونه‌ای که مبتلایان کرونا سی درصد تخت‌های بیمارستان را اشغال کرده‌اند. تخت مؤثر و اختصاصی جهت بستری بیماران کرونا باید دارای ویژگی‌های خاص و نیروی تخصصی باشد. هر تخت بیمارستانی مناسب بستری مبتلایان کرونا نیست.
باید بگونه‌ای عمل کرد که بیماران غیر کرونایی مانند تصادفات، سکته‌ها، بیماران قلبی، سرطانی، دیابت، جراحی‌های اورژانس و ضروری و ... از خدمت گرفتن محروم نشوند.
اعمال جراحی در دسته‌های ضروری و غیر ضروری تقسیم می‌شوند. اعمال جراحی غیر ضروری به جراحی‌های زیبایی و چاقی محدود شده‌اند تا ظرفیت تخت‌ها اشغال نشود.
از آنجایی که شدت بیماری و آلودگی بالا است و تعداد بیماران بد حال نسبت به موج قبلی اپیدمی بیشتر است، باید دقیق مدیریت کرد، البته با گذشت شش ماه از آغاز اپیدمی، تجربه کادر درمان اکنون خیلی بالا رفته و از درمان‌های قابل قبول و مورد تأیید برای نجات جان بیماران استفاده می‌کنند.
آیا بررسی اپیدمیولوژیک از نظر نحوه ابتلا و سن و جنس افراد داشتید؟
بررسی داشتیم. تفاوت با موج اول در گسترش و شیوع بیماری در بین افراد جوان و سنین پایین‌تر است. در موج قبلی افراد زیر شصت سال کمتر داشتیم، ولی الان می‌گوییم از دو سالگی تا انتهای سن ابتلا وجود دارد. قبلاً زیر دوازده سال کم داشتیم و می‌گفتند در سنین پایین کرونا رخ نمی‌دهد. گرچه که میزان مرگ و میر در سنین بالای شصت و پنج سال بیشتر است، البته مواردی داشتیم که بیمار نود ساله کرونا گرفته و بستری شده و پس از بهبودی ترخیص شده بود.
عوامل خطرسازی مانند چاقی، دیابت و بالا بودن سن، آمار مرگ و میر را بالا می‌برد، ولی این عوامل الزامی نیست.
پروتکل‌های درمانی از طرف کمیته کرونا هر هفته اعلام و ابلاغ می‌شود. اخیراً دو موضوع مهم داشتیم. یکی اینکه تست تشخیصی پی‌سی‌آر کم است. مثبت آزمایشگاهی همان پی‌سی‌آر مثبت است و مثبت بالینی که درگیری با سی‌تی‌اسکن است. در موارد بستری‌ها این دو آمار مثبت بودن مساوی است.
موضوع جدید بستری مجدد (ری‌اینفکشن) است که مسیر تشخیص و درمان را با چالش مواجه می‌کند. دغدغه اکنون ری‌اینفکشن است و موضوع دیگر تست‌های تشخیصی است که سعی کردیم با وجود هزینه بالا آن را گسترش دهیم؛ نکته و دغدغه سوم دارو است. بعضی داروها روی بعضی بیماران پاسخ داده است. شاید موثرترین دارویی که روی برخی بیماران پاسخ داده داروی رمدسیویر است.
این دارو برای بیماری سارس مؤثر بوده، ولی خوشبختانه روی برخی بیماران پاسخ داده و برخی پزشکان اعتقاد به تجویز آن دارند.
این دارو خارجی است و ما تعداد محدودی تهیه و توزیع کرده‌ایم. این توزیع با چالش مواجه بود، ولی سعی کردیم آن را مدیریت کنیم.
نکته مهم اینکه بیماری دو فاز دارد. یکی درگیری ریه است که سیستم ایمنی بدن وارد عمل می‌شود. این سیستم یا موفق می‌شود و بیمار سلامت خواهد شد یا سیستم ایمنی به شدت واکنش می‌دهد و متاسفانه بدن وارد فاز التهابی می‌شود که متاسفانه منجر به مرگ خواهد بود. آزاد شدن فاکتورهای التهابی در خون کار دفاع را مختل می‌کند و درمان پاسخ نمی‌دهد. یکی از دلایلی که می‌گویند تجویز کورتن مؤثر بودن آن به دلیل این است که باعث می‌شود از ریختن سلول‌های التهابی جلوگیری شود، بنابراین درمان‌های اختصاصی مثل رمدسیویر یا فاوی‌پیراویر می‌تواند قبل از فاز التهابی به‌طور پیشگیرانه عمل کند و از ورود بدن به فاز التهابی جلوگیری کند. یکی از مشکلات ما همین است. باید تاکید کنیم که این داروها مناسب برای تجویز همه بیماران کرونایی نیست و با تشخیص پزشک قابل تجویز است.
لطفاً کمی بیشتر در مورد مهم‌ترین داروها و درمان‌های کمکی بیماران کرونایی بستری بفرمایید.
برای بخشی از بیماران براساس شرایط و بیماری آنان از داروهایی مانند ایمونوگلوبین، آی‌وی‌آی‌جی، برخی کورتیکواسترویید‌ها، داروی اکتمرا، اینترفرون تجویز می‌شود. داروی اکتمرا از جمله داروهای تخصصی روماتولوژی است.
مواردی از مؤثر بودن برخی از این داروها برای بعضی از این بیماران مطرح است، ولی برخی از آنها قیمت بالا دارند. دو درمان اختصاصی، هموپرفیوژن و پلاسماتراپی نیز وجود دارد.
در روش هموپرفیوژن با بهرگیری از فیلتر‌های مخصوص، عوامل التهابی مانند سایتوکین‌ها از خون جدا می‌شوند؛ پلاسمافرز نیز تقریباً با همین تکنیک انجام می‌شود. این روش سه تا پنج جلسه برای بیماران بدحال انجام می‌شود.
درمان اختصاصی دیگر، پلاسماتراپی با استفاده از پلاسمای خون بیماران بهبود یافته است. این‌ها مجموعه درمان‌هایی است که به‌طور نسبی در بیماران مبتلا به کرونا مورد استفاده قرار می‌گیرند.
داروی رمدسیویر که از داروهای مورد تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا است، نیز توسط یکی از شرکت‌های داروسازی داخلی تولید شده که امیدواریم با توزیع مناسب، این دارو در اختیار آن دسته از بیماران که نیاز به دارو دارند قرار گیرد.
تولید داخلی کمک می‌کند که بعضی از درمان‌های اختصاصی را در اختیار داشته باشیم.
آیا در مورد دارو فروشی‌های افراد سودجو هم اطلاعاتی دارید؟
بله. متاسفانه فروش داروهای تقلبی و قاچاق در شرایطی که هموطنان گرفتار و دردمند هستند نیز موجب ناراحتی و نگرانی است. در جایی مانند ناصر خسرو با دستکاری برچسب داروها اقدام به فروش داروهایی تحت عنوان ضد کرونا می‌کنند. حتی با تغییر برچسب داروهایی مانند پنتوپرازول، تتراکوزاکتاید و ... آنها را به‌جای داروهای رمدسیویر و اکتمرا می‌فروشند؛ داروهایی غیر مرتبط، ولی با قیمتهای چندین میلیونی به مردم می‌فروشند که هیچ اثری ندارد و شاید موجب مرگ شود. ما سعی کردیم با نزدیک کردن ارتباط با پزشکان و مراکز درمانی، دارو و درمان را مدیریت کنیم تا هرچه سریع‌تر با تولید داروهای قابل اطمینان داخلی بتوانیم جلوی اینگونه سودجویی‌ها را بگیریم. اکنون عرضه داروهای تولید داخل می‌تواند تا حد زیادی دغدغه مردم را کاهش دهد.
آیا داروهای مورد اشاره عوارضی نیز برای بیماران داشته است؟
از داروی فاوی پیراویر هم نام برده شده بود که آن نیز اثرات واضح و چشمگیری نداشته است.
بخشی از داروها عوارض جانبی نیز دارند، ولی روش‌هایی مانند پلاسمافرز و هموپرفیوژن عوارض جدی ندارد.
