دكتر علی بیداری؛ فوق تخصص روماتولوژی
امروزه حجم زیادی از بودجه كشور در حوزه سلامت به بخش دارو و درمان اختصاص دارد باید توجه داشت كه تجویز غیرمنطقی داروها، عوارض اقتصادی، اجتماعی و درمانی زیادی در پی خواهد داشت. با نگاهی به نسخه‌هایی كه پزشكان تجویز می‌كنند، (غیر از ویتامین‌ها) مسكن‌ها شایع‌ترین داروهایی هستند كه توسط پزشكان تجویز شده و بیماران دریافت می‌كنند.
در اینجا با ذكر یك مورد به اهمیت تجویز منطقی داروها را متذكر می‌شویم. یك مرد 24 ساله در مراجعه به پزشك، از كمردرد شكایت دارد، وی اظهار می‌دارد طی 2 سال گذشته دچار كمردرد بوده است، به تدریج كمردرد شدت پیدا كرده و بدتر شده، بیمار به سختی قادر است، به محل دقیق درد كمر اشاره كند، ولی به منطقه وسیعی در پشت و پایین كمر اشاره می‌كند كه در این ناحیه دچار درد هستم، علاوه بر این عنوان می‌كند.
صبح‌ها هنگام برخاستن از بستر، به شدت بدنم خشك است و این خشكی ناحیه كمر، گاهی به مدت چند ساعت پس از برخاستن بستر به طول می‌انجامد، بیمار توسط پزشكان متعدد دیده شده و انواع و اقسام مسكن‌ها را در طی 2 سال گذشته مصرف كرده، نام تعدادی از مسكن‌ها را كه به یاد دارد شامل: بروفن، ناپروكسن، سلكوكسیب و نووافن بوده و هیچ یك از این مسكن‌ها تاثیر چندانی روی علائم درد كمر نداشته و رضایت بیمار را فراهم نیاورده است.
با توجه به اینكه اطلاع پزشك از برداشت بیمار نسبت به شدت دردش در تشخیص و تجویز پزشك بسیار كمك‌كننده خواهد بود، از بیمار می‌خواهیم كه به دردش نمره بدهد و مهم‌تر از آن این است كه پاسخ بیمار به درد و سیر طبیعی بیماری را از نظر علائم و تظاهرات درد پیگیری كنیم. به بیمار می‌گوییم اگر عدم وجود درد را نمره صفر و به بیشترین درد ممكنه را كه تجربه كرده‌ای نمره ده بدهیم، شما بین صفر تا ده، چه نمره‌ای را برای دردتان قایل هستید، معمولا نمره درد بالای 3 از نظر بیمار، آزاردهنده است و درد هفت، درد غیرقابل تحمل برای بیماران است.
در معاینه فیزیكی بیمار مذكور، همه موارد طبیعی است، تنها نكته‌ای كه وجود دارد، وقتی از بیمار می‌خواهیم كه از ناحیه كمر خم و راست شود، دارای محدودیتی است كه ظاهرا ناشی از درد است، بیمار هنگام خم شدن از ناحیه هیپ خم می‌شود و كمر را صاف نگه می‌دارد.
بررسی پاراكلینیك
در بررسی آزمایشگاهی، متوجه مختصری آنمی ESR:65 و CRP:2+ می‌شویم. در آزمایشات قبلی نیز، بیمار به درجاتی دچار این مشكلات بوده است.
كدام یك از این اقدامات بیشترین ارزش تشخیصی را برای بیمار دارد؟
comb & wright test
Pelvic X.Ray
Lumbar X-ray
HLA – B27
باید توجه داشت كه HLA-B27 تست روتین برای تشخیص اسپوندیلیت آنكیلوزان نیست.وجود تظاهرات تخریب مفاصل ساكروایلیاك به صورت دوطرفه در بیماری كه درد، التهابی كمر مراجعه كرده، تقریبا همیشه برای تشخیص اسپوندیلیت آنكیلوزان قطعیت دارد. پس اختصاصی‌ترین روش ارزیابی معمولی برای تشخیص این بیماری Pelvic X-Ray است.
با توجه به اینكه دردهای بیمار مورد مذكور، با دردهای معمولی مكانیكی متفاوت است، یعنی خشكی صبحگاهی بیمار چند ساعت طول می‌كشد و گاه شب‌ها از شدت درد از خواب بیدار می‌شود، این علائم ویژگی دردهای التهابی است. وجود علائم پاراكلینیكی سدیمانتاسیون بالا و CRP مثبت نشان دهنده این است كه بیمار یك درد غیرمعمول التهابی دارد كه ممكن است به علت عواملی نظیر: عوامل عفونی، بدخیمی یا روماتیسمی باشد.
در عكس رادیولوژی كه از بیمار درخواست شده كنار مفاصل ساكروایلیاك، دچار اسكلروز شده شده و در تصویر رادیولوژی به صورت نامنظم و محو مشاهده می‌شود كه این علامت نشان‌دهنده اروژن و تخریب در ناحیه زیر غضروف ساكروایلیاك به صورت دوطرفه است كه این علائم تشخیصی بیماری اسپوندیلیت آنكیلوزان را قطعی می‌كند.
درمان
درمان این بیماری، عمدتا درمان علامتی است و تاكنون ثابت نشده است كه درمان خاصی بتواند مانع از پیشرفت این بیماری شود.
عمدتا هدف از درمان فارماكولوژیك در این بیماران، كاهش درد و كاهش علائم بیماری است.به طور كلی داروهای گروه «NSAIDS» برای این گروه بیماران استفاده می‌شود كه تاثیر خود را از طریق اثرات ضدالتهابی و غیراستروئیدی اعمال می‌كنند.
همانطوری كه می‌دانیم مكانیسم اصلی، NSAIDS از طریق مهار پروستاگلاندین‌ها است كه از طریق مهار سایكلواكسیژناز است. حال بسته به اینكه داروهای مسكن كدام یك از دو نوع سایكلواكسیژناز نوع یك یا دو را مهار كند، تاثیر بخش و عوارض متفاوتی خواهد داشت.
اثرات NSAIDS
داروهای NSAIDS، می‌توانند مانع از چسبندگی پلاكت‌ها به جدار عروق شوند.باعث مهار واكنشی كه سبب تشدید التهاب می‌شود به طور مستقیم اثرات ضد درد دارند.
