دكتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
نكته مهم در درمان بیماران، این است كه پزشك باید آگاه باشد كه درمان هر بیمار با بیمار دیگر متفاوت است، در واقع هر فرد برای خودش، انسانی جدید و دارای دنیایی جدید است، و هیچگاه علایم بیماری دو فرد مشابه نیست؛ بنابراین طبق یك اصل كلی در پزشكی رعایت دو مسأله همواره ضروری به نظر می‌رسد؛ یكی اینكه علم پزشكی را دنیایی می‌خوانیم ولی منطقه‌ای عمل می‌كنیم، نكته دوم اینكه ما بیمار و بیماری داریم، بیماری همان است كه در كتاب‌ها نوشته است ولی درمان بیماری در هر بیمار نیازمند درمانی خاص خودش است. بدین معنا كه هیچگاه پروتكل درمانی خاصی برای یك بیمار تعریف نمی‌كنیم، بلكه هر بیماری را براساس شرایط خاص بیمار درمان می‌كنیم، ممكن است بیمار در سنین مختلف باشد، همزمان با ناراحتی قلبی به بیماری دیابت، افزایش فشارخون یا نقرس نیز مبتلا شده باشد.
پس همانگونه كه هر بیماری تظاهرات بیماری را به صورت علائمی خاص بروز می‌دهد، این وظیفه به عهده پزشك است كه نشانه‌ها و تظاهرات بیماری را در نظر داشته باشد.
طبیعتا اگر تنگی عروق كرونر، قبل از بروز سكته قلبی با روش‌هایی كه ذكر شد تشخیص داده شود، اگر در بررسی‌های آنژیوگرافی یا تست ورزش فقط یك رگ تنگ وجود داشت، استفاده از روش‌های تهاجمی مانند آنژیوپلاستی، عمل جراحی بای‌پس به صلاح بیمار نمی‌باشد.
در صورتی كه فقط یكی از رگ‌های كرونر تنگ باشد چه اقدامی باید انجام داد؟
مرحله اول درمان در این موارد به حداقل رساندن ریسك فاكتورها است كه اقدامات شامل: كنترل قند در بیمار مبتلا به دیابت، كاهش وزن در بیماران چاق، قطع مصرف سیگار در افراد سیگاری و... می‌باشد.
در افراد سیگاری چه باید كرد؟
معمولا پس از قطع مصرف سیگار بیمار به دلیل بالا رفتن اشتها، حتما دچار افزایش وزن می‌شود، در مقابل پزشك باید توجه داشته باشد كه بیمار در این شرایط از رژیم غذایی مناسب پیروی كند. در این رژیم باید محدودیت مصرف مواد چربی و افزایش مصرف پروتئین‌ها رعایت شود نكته مهم دیگر در بیماران سیگاری؛ تجویز آرام بخش است تا بیمار بتواند ترك ناگهانی سیگار را تحمل كند.
پس از اینكه ریسك فاكتورها را به حد قابل قبول رساندیم، باید از داروهای بازكننده عروق مانند: نیتروگلیسیرین و یا نیتروكانتین استفاده كنیم.
نكته دیگری در این مورد حتما باید توجه شود: باید برای بیمارانی كه مصرف سیگار را قطع كرده‌اند، حتما «استاتین‌ها» تجویز شود.
داروهایی مانند: لواستاتین، سیمواستاتین، آتورواستاتین و... مزیت استفاده از این داروها در افراد سیگاری به اثبات رسیده است، حتی در مواردی كه چربی خون در حد طبیعی باشد، استفاده از «استاتین‌ها» باعث كاهش چربی شود كه سبب ایجاد پلاك و آرترواسكلروزیس می‌شود این امر مانع از ایجاد شكنندگی و پارگی عروق می‌شود، زیرا معمولا عامل سكته قلبی، پلاك‌هایی هستند كه به تازگی تشكیل شده‌اند، در پلاك‌های قدیمی به دلیل وجود كلسیم، و سفت و محكم شدن عروق، امكان شكنندگی وجود ندارد. ولی در عروقی كه پلاك‌های جدیدی ظرف مدت كمی در اثر مصرف چربی زیاد ایجاد شده است، هر لحظه خطر پارگی ناگهانی رگ، خونریزی و بسته شدن رگ و متعاقب آن سكته قلبی وجود دارد.
پس با توجه به مواردی كه ذكر شد، لزوم تجویز استاتین‌ها بهتر توجیه می‌شود.
مورد دیگری كه باید در این خصوص توجه داشت، تجویز آرام‌بخش است، زیرا هنگامی كه بیمار از تنگی عروق قلبی خود مطلع شود، شدیدا دچار افسردگی و یأس و ناامیدی می‌شود. در این موارد پزشك باید خانواده بیمار را آگاه سازد كه این حالت، كاملا طبیعی است و بهتر است برای بیمار توضیح داده شود كه تمامی افراد دنیا نیز زمانی دچار تنگی رگ می‌شوند، ولی خوشبختانه در صورت تشخیص به موقع، امكان درمان تنگی رگ وجود دارد. این موارد در حالت Stable Angina است، یعنی مرحله‌ای كه بیمار بتواند در منزل باشد.
اقدامات لازم در unstable Angina
در این موارد، بیمار دچار دردهای پشت سر، بیش از بیست دقیقه، همراه با تهوع و استفراغ و عرق سرد می‌شود، در این حالت بیمار باید هر چه زودتر بستری شود، زیرا بیشترین احتمال خطر سكته 30-5 دقیقه اول شروع علائم است. در صورتی كه به موقع بیمار به سی‌سی‌یو منتقل نشود، بیمار دچار ونتریكولار فیبریلاسیون یا ونتریكولار تاكی‌كاردی شود و با شوك دچار بهبودی نشد، با وجودی كه تمامی ارگان‌های بدن وی سالم، ممكن است به علت یك دیس ریتمی ساده كه به راحتی توسط دستگاه شوك قابل درمان است، فوت شود.
عمدتا علت مرگ و میر بالا در سكته‌های قلبی این است كه بیماران یا دیر به پزشك مراجعه می‌كنند و یا مشكل را جدی نمی‌گیرند. پس بیماری كه هنگام مراجعه به پزشك از درد مداوم و بی نخوابی و ناراحتی‌های شب قبل شكایت می‌كند، باید فورا در سی‌سی‌یو بستری شود. در صورت ایجاد (ونتریكولار فیبریلاسیون) و نرسیدن خون به مغز و حركت كرمی شكل رگ‌ها. اشكال در نوار قلبی، با استفاده از دستگاه شوك می‌توان نوار قلبی را به حالت سینوسی برگرداند و بیمار مانند افراد عادی قادر به ادامه حیات خواهد بود. هر بیماری كه دچار سكته قلبی شود پس از بهبودی و خروج از سی‌سی‌یو، باید حتما آنژیو شود و تست ورزش برای وی انجام گیرد، حتی در صورت خوب بودن نتیجه تست ورزش باید آنژیوگرافی برای وی انجام شود تا پزشك از سلامت عروق دیگر قلب اطمینان حاصل كند.
در صورتی كه رگ‌ها دچار مشكل بود، اگر یك یا دو رگ در قسمت پروكسیمال، دچار تنگی شده باشد، بهترین درمان، استفاده از آنژیو پلاستی است، كه در این حالت رگی كه دچار تنگی شده، با بالون باز می‌شود و سپس استنت كار گذاشته می‌شود، در این حالت استفاده از استنت دارویی بر استنت فلزی ارجحیت دارد، زیرا باعث ترشح آنتی كوآگولان شده و مانع از ایجاد لخته می‌شود ولی در مواردی كه استنت‌های فلزی (كه متاسفانه در حال حاضر نیز به علت گران بودن استنت‌های دارویی مورد استفاده قرار می‌گیرند) كار گذاشته شود، بیمار باید حتما داروی پلاویكس مصرف كند.
در این موارد معمولا گفته می‌شود كه بیمار 2 ماه پلاویكس «اسویكس» مصرف كند، ولی من معتقدم كه مصرف پلاویكس به مدت 6 ماه ضرورت دارد تا از بروز لخته مجدد ممانعت شود.
در صورتی كه تنگی در 3-2 رگ وجود داشته باشد یا یك رگ در چند نقطه دچار تنگی شده باشد، یا در مواردی كه در محل انشعاب رگ تنگی وجود دارد، كه در این حالت امكان كار گذاشتن استنت وجود ندارد و به ناچار باید با استفاده از CABG (كرونری آرتری بای‌پس گرافت)، از پای بیمار رگ برداشته و یك سر رگ را به آئورت و سر دیگر را به قسمت پشت تنگی پیوند می‌كنیم با انجام این عمل كه بای‌پس نامیده می‌شود، خون محل تنگی را دور می‌زند و به پشت محل تنگی خون رسیده و از رگ برمی‌گردد، در این حالت سال‌های سال رگ‌ها باز می‌مانند البته در صورتی كه بیمار سیگار نكشد، چربی مصرف نكند، و دچار افزایش وزن نشود كه متأسفانه اكثر بیماران این موارد را رعایت نمی‌كنند و عادات قبلی از سر می‌گیرند، و پس از عمل بای‌پس كه با چه زحمت و هزینه بالا انجام شده، به ناچار مجبور به انجام عمل دومی به نام «بای‌پس بسته» می‌شوند كه در این حالت عمل مجدد به علت وجود چسبندگی‌های ناحیه مذكور بسیار مشكل خواهد بود. در شماره بعدی درخصوص نارسایی قلبی صحبت خواهد شد.
