زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر افسانه تهرانیان؛ متخصص زنان و زایمان

سرطان دهانه رحم، دومین سرطان شایع زنان و علت یك دهم از تمامی مرگ و میرهای ناشی از سرطان است. سرطان دهانه رحم 7 درصد از تمام بدخیمی‌های زنان را در كشورهای پیشرفته تشكیل می‌دهد؛ در حالی كه این رقم در كشورهای در حال توسعه به 24 درصد می‌رسد.

این تفاوت فاحش به علت تفاوت در غربالگری و درمان ضایعات قبل از بدخیمی در این كشورهاست. میزان مرگ و میر ناشی از این سرطان از دهه 1950 به طور چشمگیری (تا بیش از 70 درصد) كاهش یافت و این كاهش به طور عمده به علت استفاده صحیح از تست پاپ اسمیر بوده است.

در دسترس بودن آناتومیك دهانه رحم برای معاینه مستقیم و مرحله طولانی‌مدت پره كلینیكال آن، موجب درمان موفق و محافظه‌كارانه ضایعات قبل از بدخیمی در بیش از 95 درصد موارد می‌شود. تست پاپ اسمیر یك وسیله غربالگری موثر و اولین تست غربالگری است كه به طور گسترده در سراسر جهان استفاده می‌شود.

سه روش شایع غربالگری سرطان دهانه رحم عبارتند از: 1- تست پاپ اسمیر سنتی 2- تست سیتولوژی Liquid-based  3- تست HPV DNA

تست پاپ اسمیر به روش سنتی

در این روش نمونه سلولی با اسپا چولا براش تهیه و بر روی سطح لام گسترده و ثابت می‌شود. مطالعات نشان داده است كه در این روش بیش از نیمی از سلول‌ها دور ریخته می‌شوند و تحت بررسی میكروسكپی قرار نمی‌گیرند. برای حفظ جزییات مرفولوژیك باید نمونه را فورا ثابت كرد.

اسمیر نباید به وسیله خون، سلول‌های التهابی و یا خشكشدن در هوا كه بررسی میكروسكوپی سلول‌ها را محدود می‌كند، مخدوش گردد. این روش یك تست آزمایشگاهی و سابژكتیو است. لام ممكن است حاوی بیش از ده هزار سلول باشد، كه فقط تعداد كمی از آنها غیرطبیعی باشند.

Liquid-based cytology

 در این روش به جای گسترش سلول‌های دهانه رحم بر روی لام، وسیله نمونه‌گیری را در محلول ثابت و محافظت‌كننده غوطه‌ور می‌كنیم؛ به طوری كه سوسپانسیونی از سلول‌ها به دست آید. این روش چندین مزیت نسبت به روش پاپ اسمیر سنتی دارد؛ به عنوان مثال در این روش تعداد سلول‌های بیشتری مورد بررسی قرار می‌گیرد، موادی مثل خون و موكوس خارج می‌گردند و لام‌های تمیز، یكدست و یك‌لایه تهیه می‌شود.

این روش در آمریكا و برخی كشورهای دیگر جایگزین روش پاپ سنتی شده است. اگرچه چندین مطالعه نشان داده كه این روش حساسیت بیشتری نسبت به روش پاپ اسمیر سنتی دارد، ولی مطالعات اخیر نتوانسته است نشان دهد كه روش مزبور میزان بیشتری از ضایعات اینترااپی تلیال را با درجه بالا (HGSIL)  كشف كند و یا نسبت لام‌های unsatisfactory را كاهش می‌دهد. یك مزیت دیگر این روش آن است كه می‌توان از بقیه محلول برای انجام تست HPV-DNA استفاده كرد، كه به آن reflex HPV testing گفته می‌شود.

HPV-DNA Test

این روش براساس كشف ویروس پاپیلومای انسانی در نمونه‌های دهانه رحم است تا تاثیر غربالگری افزایش یابد و حساسیت آن به حداكثر برسد. از آنجا كه شیوع HPV با سن مرتبط است، سن نقش مهمی در تعیین جمعیت هدف برای این غربالگری دارد. بنابراین، این تست روش مناسبی برای غربالگری زنان جوان كه عفونت HPV در بین آنها شایع است، نمی‌باشد. همچنانكه شیوع عفونت با افزایش سن كاهش می‌یابد، حساسیت تست نیز بالا می‌رود.

بنابراین ارزش پیشگویی مثبت (positive predictive value) آن با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد. از طرفی، صحت آزمایش سیتولوژی با افزایش سن به علت مهاجرت محل اتصال اسكوامو-كالمنار (SCJ)  به داخل كانال سرویكس، كاهش می‌یابد و نمونه‌گیری مشكل می‌شود؛ لذا این روش در زنان جوان زیر سی‌سال غیر موثر و در زنان مسن به علت اینكه می‌تواند فواصل بین غربالگری را افزایش دهد، مقرون به صرفه می‌باشد. طبق توصیه كالج آمریكایی زنان و مامایی (ACOG):

1- غربالگری سیتولوژیك دهانه رحم باید از سن 18 سالگی یا در عرض سه سال پس از شروع فعالیت جنسی شروع شود؛ به طوری كه به بعد از 21 سالگی موكول نگردد. در صورت استفاده از تست پاپ هر سال و استفاده از LBC هر دو سال یكبار تكرار شود.

2- در زنان بالای سی سال، در صورتی كه سه تست پاپ اسمیر متوالی نرمال داشته باشند، می‌توان فواصل غربالگری را به 2-3 سال یكبار و یا در صورتی كه تست پاپ اسمیر همراهبا تست HPV-DNA هر دو منفی باشند؛ به سه سال یكبار افزایش داد.

3- زنانی كه در ریسك بالا هستند باید سالیانه غربالگری شوند (اولین مقاربت در سن پایین، شركای متعدد جنسی، سیگار، عفونت HPV، عفونت HIV و كسانی كه كورتیكوستروئید مصرف می‌كنند).

4- افرادی كه به علت بیماری خوش خیم رحمی هیستركتومی شده‌اند؛ دیگر نیازی به انجام این تست ندارند؛ مگر اینكه علت جراحی آنها سرطان دهانه رحم بوده باشد كه در این صورت غربالگری باید ادامه یابد.

5- در صورتی كه علت هیستركتومی CIN باشد، اگر در عرض ده سال گذشته هیچ تست غیرطبیعی نداشته باشند، غربالگری تا سه تست متوالی منفی ادامه می‌یابد.

6- در زنانی كه به سن 70 سالگی رسیده‌اند، در صورتی كه سه تست متوالی منفی داشته و در طی 10 سال گذشته تست غیرطبیعی و مثبتی نداشته باشند، می‌توان غربالگری را متوقف كرد.

پیشگیری و تشخیص زودرس سرطان آندومتر و تخمدان

در هر دو مورد تشخیص زودرس بیماری موجب درمان بهتر و موثرتر می‌شود. بیش از 70 درصد زنانی كه سرطان آندومتر دارند در زمان تشخیص در مرحله I می‌باشند؛ زیرا این بیماری یك علامت زودرس دارد و آن خونریزی نامنظم رحمی است؛ ولی در مورد سرطان تخمدان برعكس است و فقط 25 درصد زنان مبتلا به آندر زمان تشخیص در مرحله یك می‌باشند.

استراتژی‌های پیشگیری و تشخیص زودرس این سرطان‌ها در افرادی كه در ریسك متوسط هستند با افرادی كه در ریسك بالا قرار دارند، متفاوت است. با این حال، قرص‌های جلوگیری از بارداری كه به عنوان عامل پیشگیری‌كننده شیمیایی عمل می‌كنند، به هر دو گروه توصیه می‌گردد.

سرطان اندومتر

این بیماری شایع‌ترین سرطان دستگاه ژنیتال است و احتمال اینك یك زن در جمعیت عمومی، در طول زندگی‌اش به آن مبتلا شود 3 درصد می‌باشد. در حال حاضر به تمام زنانی كه دچار خونریزی نامنظم واژینال یا خونریزی بعد از یائسگی می‌شوند، بیوپسی آندومتر توصیه می‌گردد.

این روش كه با استفاده از پایپل و به صورت سرپایی انجام می‌شود، حساسیتی معادل D&C دارد. در صورتی كه انجام بیوپسی آندومتر عملی نبوده و یا میزان بافت به دست‌آمده از آن كافی نباشد، D&C توصیه می‌گردد.

پیشگیری در زنانی كه در ریسك متوسط هستند

دو روش برای این زنان وجود دارد: 1- قرص‌های جلوگیری از بارداری كه خطر سرطان آندومتر را 50 درصد كاهش می‌دهد 2- حفظ وزن طبیعی بدن؛ زیرا چاقی خطر سرطان آندومتر را ده برابر افزایش می‌دهد.

پیشگیری در زنانی با سندرم Lynch

سندرم لینچ كه نام دیگر آن Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer می‌باشد، یك سندرم اتوزومال غالب است كه زنان مبتلا به آن در افزایش خطر ابتلا به سرطان‌های اندومتر، كولون و تخمدان هستند. احتمال ابتلا به سرطان اندومتر و كولون هر یك 40-60 درصد و تخمدان 10-12 درصد است. مواردی كه افراد یك فامیل ممكن است به وسله این سندرم تحت تاثیر قرار گیرند، عبارتند از:

1- افراد متعدد از یك فامیل با سرطان كولون یا اندومتر

2- وجود فردی در فامیل كه بیش از یك سرطان از این سندرم را داشته باشد.

3- وجود فردی در فامیل با سرطانی از این سندرم قبل از پنجاه سالگی.

ژن‌های مسؤول این سندرم MLH1، MSH2 و MSH6 می‌باشد. هر زن یا مردی كه حامل موتاسیون در یكی از این ژن‌ها باشد، نیاز به كولونوسكپی سالیانه دارد و زنان حامل آن از سن 25-35 سالگی باید سالیانه سونوگرافی ترانس واژینال و بیوپسی اندومتر شوند.

به زنان جوانی كه در سنین تولید مثل هستند، قرص‌های پیشگیری از بارداری و در صورت تكمیل خانواده به آنان هیستركتومی توتال همراه با سالپنگواووفركتومی دوطرفه پیشنهاد می‌گردد. همچنین به زنانی كه به علت سرطان كولون تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، در صورت عدم تمایل به بچه‌دار شدن هیستركتومی ابدومینال و سالپنگواووفركتومی دوطرفه توصیه می‌شود.

پیشگیری در زنانی كه تاموكسیفن مصرف می‌كنند

این زنان در افزایش خطر ابتلا به سرطان اندومتر هستند. مطالعات نشان می‌دهند كه تاموكسیفن به طور قابل ملاحظه‌ای ریسك عود سرطان پستان را در زنانی كه سابقه این بیماری را دارند، كاهش می‌دهد. با اینكه فوائد تاموكسیفن در كاهش خطر سرطان پستان ثابت شده است، این زنان باید در مورد افزایش احتمال خطر سرطان اندومتر تحت مشاوره قرار گیرند.

تاموكسیفن اثر ضداستروژن بر روی پستان و اثر پرواستروژنیك بر روی رحم دارد و بدین ترتیب خطر ابتلا به سرطان رحم را دو تا سه برابر افزایش می‌دهد. بهتر است به خانم‌هایی كه تاموكسیفن می‌گیرند، علائم زودرس سرطان اندومتر، یعنی خونریزی بعد از یائسگی و هرگونه خونریزی نامنظم رحمی آموزش داده و به آنان گوشزد شود كه در صورت بروز این علائم باید فورا تحت بیوپسی آندومتر قرار گیرند. از طرفی تاموكسیفن باعث افزایش ضخامت اندومتر به علت تشكیل سیست و ادم زیرمخاطی می‌گردد.

البته این حالت ارتباطی با سرطان اندومتر ندارد و سونوگرافی روتین برای خانم‌هایی كه تاموكسیفن می‌‌گیرند ولی علامتی ندارند، توصیه نمی‌شود.

سرطان تخمدان

احتمال اینكه یك زن در طول زندگی به سرطان تخمدان مبتلا شود 5/1-1 درصد است. میزان بالای مرگ و میر ناشی از این سرطان به این علت است كه 70 درصد زنان مبتلا به این بیماری در زمان تشخیص در مرحله سه و چهار بیماری می‌باشند كه شانس درمان آن كمتر از 20 درصد است. این در حالی است كه بیش از 90 درصد بیمارانی كه در مرحله یك تشخیص داده می‌شوند قابل درمان هستند.

غربالگری در زنانی كه در ریسك متوسط هستند

در حال حاضر روش غربالگری مناسبی كه بتواند میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری را كاهش دهد، وجود ندارد. اخیرا بر این نكته تاكید می‌شود كه علائم مربوط به سرطان تخمدان به خانم‌ها آموزش داده شود، كه شامل: نفخ شكم، افزایش دور شكم و كمر، تغییر در اجابت مزاج و ادرار و دردهای شكمی و لگنی می‌باشد.

مطالعات اخیر نشان داده است كه شدت و شیوع این علائم در زنان مبتلا به سرطان تخمدان بیشتر از جمعیت عمومی است.

پیشگیری در زنان با سندرم ارثی سرطان تخمدان و پستان

احتمال اینكه زنان مبتلا به این سندرم در طول زندگی خود به سرطان تخمدان مبتلا شوند 15-45 درصد می‌باشد. مطالعات زیادی در گذشته بر روی غربالگری و پیشگیری از سرطان تخمدان در این افراد پرخطر 25 متمركز شده است. در دو مطالعه نشان داده شده كه سالپنگواووفركتومی دوطرفه به میزان قابل توجهی از خطر سرطان تخمدان در این افراد می‌كاهد.

زنانی از این گروه كه دیگر بچه نمی‌خواهند، بهتر است سالپنگواووفركتومی دوطرفه انجام دهند. در این عمل باید هر دو تخمدان و هر دو لوله فالوپ به طور كامل خارج شوند. بهتر است جستجوی لگن و شكم نیز انجام گردد. تصمیم در مورد خارج كردن رحم كنتراورسی است.

باید حتما از پاتولوژیست درخواست شود كه نمونه‌های تخمدان و لوله را از نظر وجود سرطان مخفی بازخوانی كند. در مورد زنانی كه هنوز بچه می‌خواهند، هر شش ماه یك بار سونوگرافی واژینال و اندازه‌گیری CA125 توصیه می‌شود.