Urosepsis درطب اطفال
یوروسپسیس یك پاسخ التهابی سیستمیك به دنبال عفونت اولیه در سیستم ادراری است. حدود 30-20 درصد سپتی‌سمی‌های بیمارستانی منشاء دستگاه ادراری – تناسلی دارد و در حدود نیمی از آنها عفونت و انسداد دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی با علل مادرزادی و یا اكتسابی با هم وجود دارد. نیمی از موارد ممكن است به علت مداخلات اورولوژیك ایجاد شود. بیماران با انسداد ساختمانی یا فونكسیونل در سیستم ادراری مثل سنگ مثانه نروژنیك آسیب به طناب نخاعی دریچه خلفی مجرای ادراری (PUV) جسم خارجی در سیستم ادراری در خطر بیشتر یوروسپسیس هستند. یوروسپسیس می‌تواند باعث سپتی‌سمی شدید و یا شوك سپتیك شود كه جهت درمان و مانیتورینگ نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است.
عفونت ادراری سومین علت شایع عفونت‌های بیمارستانی بعد از عفونت اولیه خون و عفونت ریه در بخش مراقبت‌های ویژه می‌باشد و 13 درصد كل عفونت‌های بیمارستانی را تشكیل می‌دهد. شایع‌ترین مسیر عفونت ادراری به صورت بالا رونده است ولی به صورت هماتوژن به دنبال یك عفونت منتشر یا عفونت بیمارستانی در شیرخواران و كودكان با نقص سیستم ایمنی دیده می‌شود.
سه مكانیسم كه سیستم ادراری ممكن است عفونی شود شامل موارد زیر است:
1- ورود باكتری‌های ناحیه پرینه به صورت بالا رونده
2- باكتریمی بیمارستانی از طریق ابزارهای درمانی
3- درگیری سیستم ادراری به عنوان قسمتی از عفونت منتشر
شایع‌ترین مكانیسم درگیری سیستم ادراری به صورت بالا رونده است. یك سوم كودكان با پیلونفریت باكتریمی دارند كه می‌تواند باعث یوروسپسیس شود. بیمارانی كه پیوند كلیه شده‌اند به دنبال عفونت ادراری به علت سوند فولی استنت و مهار سیستم ایمنی به خصوص كمی بعد از پیوند ممكن است دچار یوروسپسیس شوند. عفونت قارچی سیستم ادراری در كودكان سالم نادر است ولی مصرف طولانی مدت آنتی‌بیوتیك استفاده از سوند فولی تغذیه از راه وریدی و مهار سیستم ایمنی فاكتورهای خطر برای عفونت قارچی سیستم ادراری است.
پاتوژنز یوروسپسیس:
سیستم ادراری یك فضای منحصر به فرد است با فضای استریل و پوشش غیرقابل نفوذ. از طرفی ادرار غنی از مواد غذایی برای رشد میكروب است. كلونیزاسیون باكتری از طریق فیمبریا یا اتصالات غیرفیمبریائی باعث آسیب مخاط و تحریك پاسخ التهابی زیان‌آور و تولید مقادیر زیادی سیتوكین می‌شود. باكتری‌های گرم منفی ارگانیسم غالب در یوروسپسیس است. 80 درصد عفونت ادراری نوزادان و شیرخواران را ای كولی E.coli تشكیل می‌دهد. عفونت ادراری با میكروارگانیسم غیرشایع مثل پسودوموناس آسینتوباكترآنتروكوك استافیلوكوك و استرپتوكوك گروه B خطر یوروسپسیس مقاومت چند دارویی و مرگ و میر را افزایش می‌دهد.
بررسی بیماران یا یوروسپسیس
در هر بیمار با علائم التهابی سیستمیك یا اختلال در عملكرد ارگان شك به سپسیس لازم است. شرح حال معاینه فیزیكی و بررسی آزمایشگاهی كمك‌كننده هستند. علائم اصلی سپسیس به صورت تب (38>) یا افت درجه حرارت (36<) افزایش تعداد ضربان قلب افزایش تعداد تنفس افت فشارخون و كاهش حجم ادرار می‌باشد. با پیشرفت بیماری اندام‌ها سرد رنگ پریده و سیانوتیك می‌شوند. بررسی آزمایشگاهی شامل كشت و كامل ادرار كشت خون كشت سایر مایعات بدن در صورت لزوم CBC گاز خون شریانی رادیوگرافی از قفسه سینه الكترولیت‌ها لاكتات سرم و تست‌های كبدی است. در شروع شوك سپتیك لكوپنی ممكن است دیده شود ولی 4-1 ساعت بعد از شروع بیماری افزایش قابل توجه در تعداد گلبول‌های سفید خون با اكثریت PMN مشاهده می‌شود. تعداد پلاكت‌ها ممكن است كاهش پیدا كند و سطح ترانس آمینازها كلسی تونین و CRP افزایش می‌یابد. در بیماران با یوروسپسیس سونوگرافی از كلیه‌ها بهتر است به صورت اورژانسی انجام شود چون ممكن است انسدادی در مسیر ادراری باشد. در این صورت بیماران پاسخ خوبی به درمان‌های نگهدارنده و آنتی‌بیوتیك نمی‌دهند و نیاز به درناژ ادراری از طریق سوند فولی یا نفروستومی است. همچنین توصیه می‌شود در زمان بستری بعد از منفی شدن كشت ادرار، VCUG انجام شود.
درمان یوروسپسیس
فرم‌های شدید یوروسپسیس نیاز به اقدامات احیا در شش ساعت اول بروز علائم دارد. گرفتن رگ، تجویز مناسب مایعات و در صورت مختل بودن پرفیوژن بافتی علیرغم مایع درمانی استفاده از وازوپرسورها مثل دوپامین توصیه می‌شود. علاوه بر درمان‌های نگهدارنده حذف كانون عفونی و درمان مناسب آنتی‌بیوتیك به صورت تجربی لازم است. آنتی‌بیوتیك‌‌هایی كه بیشتر در یوروسپسیس استفاده می‌شود شامل: آمپی سیلین، سفتریاكسون، جنتامایسین، سفی‌پیم، سفازولین و سفوتاكسیم می‌باشد. درمان آنتی‌بیوتیك براساس جواب كشت خون و ادرار و مایع نخاع و حساسیت آنتی‌بیوتیكی و پاسخ درمانی تعدیل می‌شود. بیمارانی كه بعد از 48-24 ساعت از شروع آنتی‌بیوتیك بهبودی پیدا نكرده‌اند مطرح‌كننده مصرف قبلی آنتی‌بیوتیك یا پاتوژن‌های احتمالی دیگری كه مقاوم به این آنتی‌بیوتیك‌ها هستند می‌باشد. آمپی سیلین و جنتامایسین دو داروی خوب برای نوزادان شیرخواران و بچه‌های با یوروسپسیس است ولی از آنجا كه بیش از 50 ارگانیسم ای كولی مقاوم به آمپی سیلین هستند بسیاری از متخصصین سفالوسپهای وسیع‌الطیف را توصیه می‌كنند. اگر انسدادی در مسیر ادراری هست از طریق نفروستومی یا استنت حالب باید برطرف شود. خارج كردن سنگ در بیماران با عفونت ادراری بعد از درمان آنتی‌بیوتیك مناسب كاهش بار میكروبی و تثبیت شدن شرایط عمومی بیمار توصیه می‌شود. نفروستومی به حفظ عملكرد كلیه بهبود درد درناژ اورژانس پیونفروز یا پیوكالیس و مواردی كه گذاشتن استنت حالب امكان‌پذیر نیست كمك می‌كند.
نتیجه
تشخیص و درمان یوروسپسیس در شیرخواران و كودكان حیاتی است. یوروسپسیس به علت عفونت ادراری یك وضعیت بحرانی است و معمولا به علت باكتری‌های گرم منفی است. یوروسپسیس وضعیت همودینامیك طبیعی بیمار را مختل می‌كند و اثرات بدی روی كلیه قلب تنفس و كبد می‌گذارد. این بیماران بهتر است در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شوند و مایعات مناسب به صورت وریدی و آنتی‌بیوتیك وسیع‌الطیف دریافت كنند. موارد شدید و مخاطره‌آمیز حیات نیاز به همكاری متخصصین مختلف است زیرا كه این بیماران ممكن است در چند ساعت اول بعد از بستری فوت كنند.
