زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

IV access در كودكان و نوزادان

در اطفال و نوزادان به دلیل کوچک بودن اندازه وریدهای محیطی، رگ گیری و نگهداری از آن در این گروه سنی احتیاج به تبحر خاصی دارد. پانکچرهای متعدد جهت پیدا کردن رگ،نیز با درد فراوان همراه می‌باشد، که می‌توان جهت تسکین از پمادهای بی حس کننده‌های موضعی مثل EMLA استفاده نمود. در بیماران بد حال و با بستری طولانی مدت که نیازمند ورید محیطی می‌باشند، گاهی به دلیل محدودیت رگ‌ها و ترومبوز وریدهای سطحی لازم است از روش‌های دیگر مثل کات دان ورید، گذاشتن پرکوتانئوس یا به روش باز کاتتر در وریدهای مرکزی، استفاده از سیستم پورت کاشته شده در زیر پوست(Subcutaneous implantation of port system) و یا از راه داخل استخوانی (Intraosseous)استفاده شود.

کات دان ورید محیطی

معمولا از اندام تحتانی در بالا و قدام قوزک داخلی با بی‌حسی موضعی و با شکاف کوچکی به عرض 1-5/0 سانتی‌متر ورید صافن بزرگ به راحتی مشخص می‌شود و کاتتر متناسب در داخل رگ فیکس می‌گردد. محل‌های دیگر، استفاده از سفالیک و بازیلیک در اندام فوقانی، ورید فاشیال و ورید صافن بزرگ در محل اتصال به ورید فمورال است.

عوارض کات دان

عوارض کات دان محیطی شامل خونریزی، عفونت زخم، آسیب به شریان مجاور، آرتریت سپتیک، ادم اندام تحتانی به دلیل ترومبوز ورید فمورال، ترومبوز ورید کلیوی، آمبولی کاتتر، عدم کارکرد کاتتر به دلیل استفاده نامناسب، اسکار نامناسب و آسیب به اعصاب مجاور است. کات دان ورید صافن بزرگ در نزدیک محل اتصال به ورید فمورال در کشاله ران به دلیل عوارض قابل توجه و نزدیکی به ناحیه ژنیتال حتی المقدور نباید استفاده شود.

دسترسی داخل استخوانی

 در بیمار دچار تروما و شوک هموراژیک که امکان رگ گیری محیطی وجود ندارد، می‌توان در اطفال کمتر از 6 سال از راه داخل استخوانی استفاده كرد. روش داخل استخوانی، روشی ساده، قابل اعتماد و مطمئنی برای تجویز مایعات، فرآورده‌های خونی و داروها است. این مسیر در اطفال کمتر از 6 سال به دلیل پرفوزیون خوب مغز استخوان قابل استفاده است. محل ترجیحی ورود به داخل استخوان، سطح صاف قدامی‌میانی در 2 تا 3 سانتی‌متری زیر پلاتو تیبیا می‌باشد. سوزن با زاویه 60 درجه از سطح افق به سمت کف پا وارد شده، پس از عبور از کورتکس وارد مغز استخوان شده که با آسپیراسیون خون و مواد مغز استخوان مشخص و آماده تزریق می‌شود. محل‌های بعدی ورود به داخل استخوان، سطح میانی دیستال فمور در 3 سانتی متری از کندیل داخلی، همچنین بالای قوزک داخلی استخوان تیبیا و پروگزیمال استخوان هومروس می‌باشد كه از سوزن شماره 16-14 gauge استفاده می‌گردد. عوارض این روش کم اما بسیار مهم بوده مثل اوستئومیلیت (1000/1)، سلولیت، شکستگی، صدمه به صفحه رشد، آمبولی چربی و سندرم کمپارتمان که از دیگر عوارض این روش شمرده می‌شوند.

کاتتر ورید مرکزی

کاتتر ورید مرکزی در بسیاری از بیماران بدحال لازم است تا اطلاعات مهمی ‌در رابطه با فشار ورید مرکزی داده، و اجازه انفوزیون مطمئن محلول‌های هیپرتونیک و وازواکتیو را می‌دهد که در صورت نشت این محلول‌ها از رگ‌های محیطی باعث آسیب به نسوج اطراف می‌شوند. همچنین می‌توان حجم‌های بالای مایعات و محصولات خونی را تزریق کرد. این کاتتر از محل‌های مختلف تعبیه می‌شود و سر کاتتر در وناکاو فوقانی یا تحتانی قرار می‌گیرد. این محل‌ها عبارتند از ورید ساب کلاوین، ژوگولار داخلی، ژوگولار خارجی، آنته کوبیتال، فمورال و ندرتا وریدهای صافن می‌باشند. کاتتر از راه پرکوتانئوس یا با کت دان و ایجاد تونل زیر پوستی تعبیه می‌شود تا خطر عفونت کم شود و اندازه كانتر بسته به سن و اندازه بیمار، فرق می‌کند و بهتر است از کاتتر چند لومنی استفاده شودکه امکان چند تزریق را برای بیمار فراهم می‌کند. بهتر است قبل از شروع کار بیمار به مونیتورینگ قلبی وصل شود تا هرگونه دیس ریتمی‌قلبی ثبت گردد. برای کاستن از خطر پرفوراسیون قلبی و تامپوناد، استفاده از X-Ray توصیه می‌شود. عوارض تعبیه کاتتر به 2 گروه تقسیم می‌شوند: زودرس و تاخیری.

عوارض زودرس

در بیش از 5% مواردکاتتر خوب جای نگرفته و موجب پارگی ورید مرکزی، ترومبوز وریدی یا عدم کارکرد کاتتر می‌شود که شایعترین اشکال در تعبیه کاتتر ساب کلاوین ورود به ژوگولار داخلی همان طرف است. آمبولی گاید وایر عارضه دیگری است که با مراقبت از گاید وایر حین تعبیه، می‌توان جلو آنرا گرفت و در صورت آمبولی گاید وایر یا قسمتی از کاتتر با تکنیک‌های مداخله‌ای

 رادیولوژی خارج می‌شود. در صورت آمبولی هوا که حین کار با سوزن و در زمان ورود کاتتر اتفاق می‌افتد که می‌توان با قرار دادن انگشت به روی hub سوزن و قرار گرفتن بیمار در وضعیت ترندلنبرگ از آن پیشگیری کرد، بیمار در وضعیت لترال دکوبیتوس چپ و پاهای بالا آورده قرار می‌گیرد تا هوا در بطن راست گیرد و ضمن شروع کمک تهویه ای با سرنگ هواخارج می‌شود. خطرناک ترین عارضه، تامپوناد و پریکاردیت است که به علت پارگی جدار ورید یا قلب روی می‌دهد که ضمن دقت در تعبیه کاتتر باید از محل صحیح سر کاتتر مطمئن شد. درمان با پریکاردیوسنتز یاایجاد window یا استرنوتومی‌میانی است. حین تعبیه کاتتر در 41% موارد آریتمی‌دهلیزی و در 11% موازد آریتمی‌بطنی روی می‌دهد که کمتر از 1% به کاردیوورژن می‌انجامد. در 4-1%موارد تعبیه پرکوتانئوس، پنوموتوراکس روی می‌دهد که به محل تعبیه و مهارت فرد بستگی دارد. در صورتی که پنوموتوراکس بدون علامت بوده و یا کمتر از 25% کلاپس ریوی داشته باشیم، نیازی به مداخله نیست، در غیر این صورت بهتر است لوله سینه‌ای

گذاشته شود. در بیمارانی که دچار هیپرتانسیون کبدی پورت یا انسداد وناکاو فوقانی هستند، کاتتریزاسیون ساب کلاوین چپ یا ژوگولار داخلی چپ باعث سوراخ شدن مجرای لنفاوی می‌شود که تشخیص آن با دیدن مایع شیری یا کدر از کانولاسیون وریدی است که در این حال باید بلافاصله کار را قطع کرده و روی محل فشار بیاوریم تا محل لنفوراژی بسته شود و اگر بعدا بر اساس خروج خودبه‌خودی لنف از کاتتر تشخیص داده شود باید کاتتر را خارج کرده و اطراف آنرا سوچور purse نموده و منتظر سیر بیمار باشیم.

عوارض دیررس

به نظر می‌رسد 35-13% موارد تعبیه کاتتر به ترومبوز وریدی می‌انجامد که به علت وجود کلترال‌های فراوان وریدی معمولا ماسکه می‌شود. از این تعداد 10% خطر آمبولی ریه و 19% خطر سندرم post phlebitis دارد.

عوامل موثر بر ترومبوز ناشی از تعبیه کاتتر ورید مرکزی:

محل تعبیه که 38% ورید ساب کلاوین و 10% ورید ژوگولار داخلی است.خود محل ورید که در کات دان کمتر از پرکوتانئوس است.اندازه کاتتر، هرچه بزرگ ترباشد احتمال آسیب به اندوتلیوم و تنگی بعدی بیشتر است.نوع کاتتر در سیلیکون ترومبوز کمتر ایجاد می‌شود.جایگیری سرکاتتر، هرچه به ورید براکیوسفالیک نزدیک تر باشد ترومبوز بیشتر است.هر چه زمان باقی ماندن کاتتر طولانی باشد، خطر ترومبوز بیشتر است.وجود بیماری زمینه‌ای هیپرکوآگولیتی.

عفونت همزمان کاتتر

تشخیص با سونوگرافی داپلر است و درمان خارج کردن کاتتر و شروع درمان آنتی کوآگولانت است.

 اختلال عملکرد کاتتر:

به صورت عدم امکان کشیدن مایع علی رغم تزریق از محل کاتتر است. در مراحل اولیه عموما به خاطر جایگزینی نادرست سر کاتتر است که با x-ray مشخص می‌شود. برای جلوگیری از جایگزینی غیر صحیح می‌توان از گاید داخل کاتتر استفاده کرد و در مراحل تاخیری به خاطر ترومبوز داخل وریدی است که با ترومبولیتیک تراپی به ویژه اوروکیناز درمان می‌شود. استفاده از سیستم کاتتر‌های پورت که در زیر پوست یا زیر فاشیای عضلات در داخل وریدهای مرکزی گذاشته می‌شود که دارای عوارض مخصوص خود بوده از روش‌های دیگر دسترسی به رگ می‌باشد. بدیهی است این روش بیشتر در بیماران سرطانی و بیمارانی که قادر به تغذیه خوراکی نیستند استفاده می‌شود.