دكتر هوشنگ شفيعی فوق تخصص گوارش و كبد
رد كردن بيمای‌های عضوی دستگاه گوارش
سومين اصل در تشخيص بيمای‌های مزمن گوارشی ين است كه قبل از تشخيص بيمای Functional بايد احتمال ببیماری عضوی دستگاه گوارش را رد كرد. گاهی بيمارانی كه نخستين بار در ميانسالی يا بالاتر از آن دچار ناراحتی اپي‌گاستر می گردند همانند افرادی كه سوءهاضمه عملكردی دارند، درمان مي‌شوند و پس از چند ماه درمی يابند كه شكايت بيمار، ناشی از زخم يا سرطان معده يا سرطان پانكراس يا ضايعات عضوی ديگر بدن بوده است.
قبل از اقدام به درمان‌هاي تسكيني (Palliative)، براي ناراحتي اپي‌گاستر بايد مطالعات راديوگرافيك، آناليز معده و گاهي آندوسكوپي انجام داد. نشانه‌هاي مشكلات كولوني كوتاه‌مدت ولي پيش‌رونده مستلزم معاينه فوی ركتوم، ركتوسيگموئيدوسكوپي و تنقيه بایم براي رد كردن احتمال سرطان روده بزرگ است. همچنين كولونوسكوپي ممكن است حتي در غياب نكات مثبت در تنقيه با كنتراست بایم، ضايعات كولونی را آشكار سازد.
كم‌خوني بدون علامت كه مشخصه كم‌خوني ماكروسيتيك اوليه يا كم‌خونی ميكروسيتر كه علت آن روشن نباشد، نه تنها مستلزم مطالعه دقيق هماتولوژيك، بلكه مستلزم تجزيه مدفوع جهت پي بردن به خونیزي مخفي و بررسي دستگاه گوارش جهت رد كردن ضايعات بدخيم دستگاه گوارش (به‌خصوص معده و كولون) و ساير ضايعات گوارشي كه قادر به خونیزی هستند، مي‌باشد. در اين صورت انجام آندوسكوپي قسمت فوقاني دستگاه گوارش و كولونوسكوپي ضروی است.
در اين موارد حتي اگر همه كمك‌های تشخيصي منفی بوده باشد، جهت رد كردن احتمال بيمای‌های مزمن گوارشي نبايد از تكرار آزمايش‌هاي اساسي خوددای نمود.
يك تشخيص مشكل در بيمای كه اخيرا دچار افسردگي شده همراه با كاهش وزن و ناراحتي مبهم اپي‌گاستیك پس از صرف غذا داشته، كارسينوم پانكراس است؛ آزمايش‌هايي مثل:
1- آزمايش تحمل گلوكز
2- انحراف قوس دوازده در راديوگرافي دوازدهه
3- آزمايش‌های سيتولوژيك مثبت در تست سكرتين
4- بزرگي يا وجود توده در پانكراس كه با سونوگرافي يا سيتي‌اسكن مشخص شود.
5- آنژيوگرافي عروق سلياك
6- يافته غيرطبيعي در ERCP يا آندوسونوگرافي ممكن است بر تشخيص كارسينوماي پانكراس دلالت نمايد.
اگر هيچ يك از يافته‌های غيرطبيعي و اقدامات فوق كمك‌كننده نباشد و به كارسينومای پانكراس مشكوك باشيم، شايد برای رسيدن به تشخيص لاپاراتومي كاوشگرانه لازم باشد.
رد كردن بيمای‌هاي عضوي ساير ارگان‌ها
چهارمين اصل، رد كردن بيمای‌های عضوی ساير دستگاه‌هاي بدن است كه از طیق مكانيسم مكانيكی – شيميایی يا هورمونی بتواند اثرات زيانبای بر مجرای گوارشی اعمال كند و بنابراين مسوول شكايات شكمي يا گوارشي خواهند بود. در اين راستا بيمای‌های سيستم قلبي – عروقی، تنفسی، تناسلی، ادرای، خونساز و لنفاتيك به ترتيب اهميت قرار دارند. به اين دليل الكتروكارديوگرافي، راديوگرافي قفسه صدی و شكم، مطالعات اوروگرافيك مانند تست‌های فونكسيون كليه، تعيين الكتروليت‌ها و مطالعات مشابهي كه معطوف به ديگر سيستم‌ها هستند، غالبا ضروی خواهند بود و همچنين معاينه مفاصل و سيستم اسكلتي لازم است.
در بسيای مواقع احتمال آلرژی را بايد مد نظر داشت. بيمای كه ائوزينوفيلي و نشانه‌های گوارشي دارد، نياز به بررسي براي رد كردن احتمالي آلرژی و عفونت انگلي دارد، زيرا غالبا نشانه‌هاي گوارشي به طور شايع همراه با اختلالات اندوكیني ديده شده است. در بسيای از موارد آزمايش‌هايي براي ارزيابي اندوكینوپاتي لازم خواهد بود. تست‌هاي تيروئيد، تعيين سطح كلسترول و تی‌گليسيید خون، غلظت كلسيم، فسفر خون، تست تحمل گلوكز و ساير آزمايش‌ها جهت مطالعه غدد درون‌یز.
ارزيابي انتقادي اطلاعات تشخيصی
پس از اينكه تحقيق تشخيصي كامل شد، اهميت اطلاعات گردآوی شده با ارزيابي انتقادي آن تعيين مي‌گردد. اطلاعات درباره يك بيمار بايد از نظر قابليت اطمينان Reliability و اعتبار Validity سنجيده شود. اطلاعاتي كه از مشاهدات بيمار، پزشك و كاركنان آزمايشگاه مشتق گرديده‌اند، از نظر قابليت اطمينان خواهند بود. اطلاعاتي كه از شرح حال به دست آمده بايد برحسب ارزيابي پزشك از هوش بيمار، توانايي بيمار در ابراز خود و حافظه و قابليت بيمار سنجيده شوند.
اهميت يافته‌هاي فيزيكي به اعتماد پزشك به مشاهدات خود بستگي دارد. آندوسكوپيست بايد يافته‌هاي خويش را توصيف كرده و فقط به تفسير تشخيصي خود اكتفا نكند؛ حتي هنگامي كه تغييرات حدفاصل بين حالت طبيعي و غيرطبيعي ديده مي‌شوند شايد اهميت آن درك نشود. در ارزيابي اطلاعات آزمايشگاهي هم نگران قابليت اطمينان و هم قابليت اعتبار هستيم.
ممكن است آزمايشگاه يك روز خاص سطح آمينوترانسفرهاي سرم يا آلكالن فسفاتاز را مكررا بالاتر از حد طبيعي گزارش نمايد، ولي اين نتايج به علت گرماي محيطي كه آزمايش در آنجا انجام گرفته نادرست باشد. اگر همان نمونه‌ها در آزمايشگاهي كه حرارت آن كنترل مي‌شود مورد آزمايش قرار گيرد، شايد نتايج درست‌تر و احتمالا نتايج طبيعي به دست آيند.
بايد از اشتباهات سيستماتيك در آزمايشگاه كه نشاي از زوال دقت و صحت هستند، به وسيله روش‌های كنترل جلوگيی نمود؛ اما پزشك بايد هميشه از احتمال اشتباهات اتفاقي در اطلاعات آزمايشگاهي كه ناشي از اشتباهات دفتی در رونوشت‌بردای از نتايج، عيوب كامپيوتی، محاسبات غلط، مخلوط شدن نمونه‌ها در آزمايشگاه با آزمايش نمونه از بيمار ديگی هستند، آگاه باشد. همكای نزديكي بين پزشك و كاركنان آزمايشگاه كمك زيادي به ارزيابي كيفيت اطلاعات آزمايشگاهي خواهد كرد.
زمانیکه پزشك مي‌كوشد همه اجزاي بيمار را در كنار هم قرار دهد، يك بار ديگر اعتبار اطلاعاتي كه از شرح حال، معاينه فيزيكي، تست‌هاي آزمايشگاهي، راديوگرافي، اندوسكوپي يا ديگر مطالعات تشخيصي به دست آمده‌اند با هم و با تابلو باليني مرتبط مي‌گردند.
اين ارتباط اطلاعات، معيای از درستي آنها فراهم مي‌آورد؛ سپس پزشك اطلاعات بي‌اهميت و نامربوط و غلط را كنار مي‌گذارد اما قبل از كنار گذاشتن اطلاعات بايد مدرك قابل قبولي در مورد اشتباه بودن آنها موجود باشد. به هنگام تلفيق اطلاعات متناقض، پزشك بايد مراقب باشد از شرح كوچكي كه شايد بر وجود يك بيمای غيرمنتظره دلالت نمايد، چشم‌پوشي نكند.
تركيب و تلفيق
با تلفيق همه اطلاعات مهم و مربوط به هم در يك فرضيه مستحكم، تشخيص به عمل مي‌آيد اگرچه پزشك اطلاعات مربوط به شرح حال، معاينه فيزيكي، مشاهدات راديولوژيست و اندوسكوپيست و نتايج آزمايشگاهي را مرتبط مي‌سازد و پزشك مقولات تشخيصي را در قالب اطلاعات كلينيكي مي‌گنجاند.هر پزشكي كه به درمان بيمای‌هاي دستگاه گوارش مي‌پردازد بايد حداقل اطلاعي از تشخيص‌هاي راديولوژيك بيمای‌هاي مجراي گوارشي داشته باشد و بتواند همانند يك راديولوژيست فيلم‌هاي دستگاه گوارش را تفسير كند و همچنين بايستي در زمينه سونوگرافي، سنتيوگرافي راديونوكلئيد، CTscan، سيتولوژي و بيوپسي كبد و روده كوچك اطلاعاتي داشته باشد.
غالبا مي‌توان با دو اصل عام روند تشخيصي را تسیع نمود. اول انشعاب همه شكايات بيمار به يك بيمای به جاي آنكه اختلالات گوناگون را به چندين بيمای گوناگون توامان نسبت دهيم. دوم با توجه به اينكه بيمای‌هاي شايع زياد ديده مي‌شود، ولي تشخيص با اين فلسفه شايد به عدم تشخيص بيمای‌های ناشايعی كه به صورت گمراه‌كننده تظاهرات بيمای‌های شايع را دارد، منجر گردد. جديدتین نمونه كامپيوتر برای تشخيص در طب داخلي به نظر مي‌رسد از طیق:
1- يادآوی تشخيص‌هايي كه بايد با داشتن مجموعه مشخصي از علائم و نشانه‌ها در نظر داشت.
2- توضيح رابطه تشخيصي علائم و نشانه
3- پيشنهاد اطلاعات اضافي كه ممكن است ارزش تشخيصي داشته باشد.
نشان داده شده است كه كامپيوترها در زمينه‌هاي مشخصي مثلا تشخيص دردهاي شكمي مفيد هستند، اما كاربرد كامپيوتر به دليل فقدان قضاوت كلينيكي كه بخشي از آن از عقل سليمي كه از درك و تجربه روزمره پزشك سرچشمه مي‌گيرد، محدود است. وقتي پزشك با موقعيتي كه بيمار دارد آشنا شد، شايد تشخيص آسان باشد، به شرطي كه اطلاعات معتبر كافي فراهم باشند.
شايد هم با در نظر گرفتن همه جوانب قضيه به علت اطلاعات ناكافي و ناكامل نتيجه قطعي حاصل مي‌گردد و لازم است دوباره در مورد برخي نكات از بيمار سوالاتي به عمل آيد و در تحقيقات آزمايشگاهي – راديولوژيكي و حتي معاينه فيزيكي به منظور يافته‌هاي مهم قبلی تكرار شود يا در مواردی تست‌هاي آزمايشگاهي و مطالعات راديوگرافيك اضافي و آندوسكوپي يا ديگر روش‌هاي اختصاصي تشخيصي ضرورت پيدا كند. در مواردی كه با دلايل منطقي احتمال بيمای عضوی رد شود، تشخيص بيمای عملكردی به عمل خواهد آمد و بسيار پيش مي‌آيد كه تركيبي از چند بيمای عضوی يك مشكل باشد.
خلاصه تشخيصی
در تهيه خلاصه تشخيصي برای هر بيمار می‌توان يك يا چند تشخيص عمده را علت شكايات اصلی فرض نمود. ديگر حالات يا اختلالات جزئی به صورت تشخيص‌های جانبی ثبت مي‌گردند كه معمولا چنين خلاصه تشخيصی در بيمای كه شكايت گوارشي دارد، به مدت 30-45 دقيقه وقت مي‌برد.
تا زمانی كه پزشك خود را راضی نكرده باشد كه تشخيص‌ها (تشیحي، فيزيولوژيك، عملكردی) در محلي مناسب بر روی ورقه خالصه تشخيصي همراه با درمان‌هايی كه به كار گرفته خواهند شد ثبت گرديده، وظيفه وی پايان نيافته است و به اين ترتيب زماني كه بيمار برای پيگيی بازمي‌گردد، پزشك در يك آن تشخيص كامل و رئوس برنامه درماني را از نظر خواهد گذراند. به گفته دكتر Bockus پزشكي كه از موهبت ذهن كنجكاو، عشق به تحقيق در مورد مسائل و خصيصه كمال برخوردار نيست، بهتر است رشته‌ای غير از طب داخلي را دنبال كند.
