زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

به قلم : دکتر منصوره منصوری - متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری

 تحریریه زندگی آنلاین : مثانه عصبی (نوروژنیک) بیماری است که در آن عمل ذخیره ، تخلیه و کنترل ادرار توسط مثانه به علت بیماری در مراکز عصبی (مغز، نخاع و اعصاب محیطی ) دچار اختلال شده است . مثانه ، مجرای ادراری و اسفنکتر خارجی مجرا که عملکرد هماهنگ آن‌ها باعث ذخیره سازی ادرار، کنترل ادرار، دفع ادرار و قطع ارادی جریان ادرار می‌گردد، توسط مجموعه‌ای از ارتباطات عصبی، عصب رسانی و کنترل می‌شود. مراکز اصلی که فرایند ادرار کردن را کنترل می‌کنند شامل مرکز کنترل انقباضات مثانه در قشر مغز، قسمت‌هایی در مغز میانی و مراکزی در نخاع کمری و خاجی و اعصابی که بین سیستم ادراری تحتانی و این مراکز پیام‌های عصبی را منتقل می‌کنند ، هستند. در واقع هماهنگی بین این مراکز باعث حفظ عملکرد ذخیره و تخلیه و کنترل ادرار توسط مثانه می‌شود. در نتیجه تمام بیماری‌هایی که باعث آسیب به مراکز عصبی فوق شوند (مانند پارکینسون ،ام اس ، تومور مغزی ، آسیب نخاعی،.) منجر به مثانه عصبی (نوروژنیک) می‌شوند. تشخیص مثانه نوروژنیک زمانی قطعی می‌شود که وجود یک بیماری در سیستم عصبی ثابت شده باشد و در صورت عدم تائید بیماری در سیستم عصبی نباید از لغت مثانه نوروژنیک استفاده شود و در آن صورت فقط می‌توان گفت مثانه دچار اختلال عملکردی شده است .

 بیشتربخوانید:

همه چیز پیرامون سونوگرافی مقعدی

انواع اختلالات مثانه در مثانه عصبی (نوروژنیک )

کنترل ادرار از راه اشتراک عمل و عمل متقابل بین مکانیسم‌های عصبی ، عضلانی ، سلولی و بافت همبندی و هورمونی که سیستم ادراری تحتانی را در برمی‌گیرند، به دست می‌آید.

عملکرد دستگاه ادراری تحتانی ( مثانه و مجرای ادرار) را می‌توان به دو مرحله مجزا تقسیم کرد :

• مرحله ذخیره سازی ادرار ( پر شدن مثانه) در واقع 99% اوقات ، دستگاه ادراری تحتانی در فاز ذخیره است.
• مرحله تخلیه (ادرار کردن)کمتر از 1% در فاز تخلیه صرف می‌شود.
• مثانه عصبی (نوروژنیک)

با توجه به کنترل قشر مغز و نخاع روی عضله مثانه، در شرایط طبیعی پر شدن تدریجی مثانه با ادرار، بدون بروز هرگونه انقباض نابجا در مثانه پیش می‌رود تا زمانی که مثانه به حداکثر گنجایش خود نزدیک شود. در این زمان انقباض عضله مثانه شروع شده و هم‌زمان اسفنکتر خارجی شل می‌شود تا ادرار خارج شود.

حال اگر در اثر بیماری‌های سیستم عصبی کنترل مغز و نخاع به خوبی انجام نگیرد ، انقباضات نابجا در عضله مثانه در حجم‌های پایین رخ داده و منجر به افزایش فشار داخل مثانه می‌شود و علائم تکرر ادرار احساس فوریت ادرار و بی‌اختیاری ادراری فوریتی رخ می‌دهد که نشانگر مثانه اسپاستیک (spastic bladder ) است.

بیماری‌هایی که منجر به آسیب در قسمت‌هایی از نخاع شوند که کنترل دفع ادرار را به عهده دارند، منجر به عدم بروز انقباض کافی و به موقع در عضله مثانه و اختلال در تخلیه مثانه (مثانه شل) می‌شود.در نتیجه این بیماری‌ها  تخلیه ادرار به خوبی انجام نشده و ادرار در مثانه باقی می‌ماند.

در این شرایط علائم به صورت عدم توانایی در تخلیه ادرار ، تخلیه ادرار با زور شکمی ، تخلیه با حجم‌های کم و منقطع ، افزایش باقیمانده ادرار و بی‌اختیاری ادراری سرریز ( overflow incontinence) رخ می‌دهد که نشان‌دهنده مثانه شل است ( flaccid bladder ) .

در نوع دیگری از اختلالات سیستم عصبی ، به علت آسیب عصب رسانی به اسفنکتر ادراری ، کنترل اسفنکتری و یا هماهنگی آن با مثانه دچار اختلال می‌شود ، در نتیجه علائمی به‌صورت بی‌اختیاری ادرار هنگام سرفه و عطسه و همچنین  هنگام افزایش فشار شکمی( stress incontinence  ) رخ می‌دهد .گاهی در موارد اختلال اسفنکتری تخلیه ادرار به‌صورت ناخودآگاه ( unaware incontinence  ) رخ می‌دهد.

در بیماری‌های که اعصاب محیطی حسی و یا حرکتی مثانه را دچار آسیب می‌کنند مانند دیابت یا اعمال جراحی وسیع لگنی ، حس پرشدگی مثانه دچار اختلال شده و فواصل ادرار کردن تدریجی طولانی می‌شود تا اینکه نهایتاً منجر به رتانسیون ادرار می‌شود . گاهی اوقات در بیماری‌های سیستم عصبی ممکن است اختلالات مثانه به‌صورت ترکیبی از موارد فوق وجود داشته باشد.

بیشتربخوانید:

برای رفع عفونت مثانه چی بخورم؟

علل مثانه عصبی (نوروژنی)

علل مادرزادی:

اسپینابیفیدا (میلومننگوسل): در این بیماری که به علت اختلال در تکامل ستون مهره‌ها در دوران جنینی رخ می‌دهد ، نوزاد با ضایعه نخاعی متولد می‌شود. این کودکان با علائم فلج اندام‌ها و نقص عملکرد مثانه و روده متولد می‌شوند.

اسپینا بیفیدا

فلج مغزی (cerebral palsy)) :این بیماری معمولاً به علت آسیب‌دیدگی مغزی در دوران جنینی یا حین زمان زایمان است که منجر به طیف وسیعی از علائم حرکتی و ذهنی در فرد بیمار شده و علاوه بر این اختلال عملکرد مثانه نیز وجود دارد.

بیماری‌های سیستم عصبی:

بیماری‌های دیگری که منجر به مثانه عصبی (نوروژنیک ) می‌شوند شامل : سکته مغزی ، پارکینسون، ام اس، آسیب به نخاع (سقوط از ارتفاع ،تصادف، ضربه)، تومور مغزی ،ضربه مغزی ،مسمومیت با فلزات سنگین ، بیماری دیسک ستون مهره‌ها ، دیابت، فلج اطفال ، زونا ، جراحی‌های وسیع شکمی و لگنی که منجر به آسیب‌دیدگی اعصاب لگنی می‌شوند.

 بیشتربخوانید:

التهاب مثانه در زنان

علائم مثانه عصبی :

مهم‌ترین علائم به‌صورت اختلال در کنترل ادرار است . تکرر ادرار،احساس فوریت ادرار، بی‌اختیاری فوریتی ادرار، بی‌اختیاری استرسی ادرار، بی‌اختیاری لبریزی ادرار، اختلال در حس ادرار، عدم توانایی در دفع ادرار، ادرار با حجم کم و با استفاده از زور شکمی و دفع ادراری ناخودآگاه. همچنین علائم ناشی از عوارض مثانه عصبی ، به‌صورت عفونت ادراری مکرر، سنگ مثانه، سنگ کلیه و نارسایی کلیه‌ها در مراحل پیشرفته بیماری رخ می‌دهد. مثانه نوروزنیک معمولاً همراه با یبوست و مشکلات جنسی می‌باشند زیرا اختلالات عصبی به‌طور هم‌زمان باعث می‌شوند عضلات کف لگن و روده و عملکرد جنسی نیز دچار اختلال شوند.

روش‌های تشخیصی مثانه عصبی ( نوروژنیک)

  پس از گرفتن یک شرح حال دقیق توسط پزشک از بیمار و مشخص شدن اختلال در کنترل و دفع ادرار توسط بیمار و شک پزشک به مثانه عصبی (نوروژنیک)، معمولاً یک معاینه کامل از نظر بررسی حس ناحیه پرینه و مقعد ، نشیمن‌گاه و قدرت اسفنکتری مقعد انجام می‌شود.

بررسی‌های تکمیلی با آزمایش خون و ادرار جهت بررسی عفونت ادراری و احتمال خون در ادرار ، همچنین بررسی عملکرد کلیوی با اندازه‌گیری اوره و کراتینین خون و قند خون و الکترولیت‌ها انجام می‌شود.

عکس کلیه‌ها و مثانه جهت رد بیماری‌های دیگر شامل سنگ کلیه ، سنگ مثانه ، تنگی مجرای ادرار، پرولاپس ارگان‌های لگنی که ایجاد انسداد می‌کنند و می‌توانند علائم تکرر و فوریت ادرار و حتی بی‌اختیاری فوریتی و یا اختلال تخلیه ادرار ایجاد کنند ، باید انجام شود.

سیستوسکپی در صورتی که شک به ضایعه مخاطی ، تنگی مجرا، بزرگی پروستات در آقایان و تومور مثانه وجود داشته باشد ، انجام می‌گیرد زیرا موارد فوق نیز می‌توانند فوریت ادرار و اختلال در دفع ادرار ایجاد کنند که باید از مثانه نوروژنیک افتراق داده شوند.

نهایتاً ارزیابی یورودینامیک به بررسی دقیق عملکرد مثانه و اسفنکتر ادراری می‌پردازد. در ارزیابی یورودینامیک با اندازه‌گیری ظرفیت مثانه ، فشار مثانه ، انقباضات نابجای مثانه، ریزش ادرار در حین افزایش فشار شکمی یا همراه با انقباضات نابجای مثانه ،فشار جریان ادرار، بررسی هماهنگی اسفنکتری و قدرت انقباضی عضله مثانه در حین ادرار کردن تمام اطلاعات لازم در مورد اختلالات عملکرد مثانه و اسفنکنر به دست می‌آید.

در صورتی که با توجه به بررسی‌های فوق، تشخیص اختلالات عملکردی مثانه و اسفنکتر ادرار داده شد و هم‌زمان وجود یک ضایعه سیستم عصبی مانند پارکینسون، ام اس ،تومور مغز یا نخاع ، سکته مغزی و غیره تائید برسد ، در آن صورت تشخیص مثانه نوروژنیک داده می‌شود. در صورتی که فقط علائم اختلال عملکرد مثانه وجود دارد ولی هیچ‌گونه ضایعه‌ای در سیستم عصبی (مغز، نخاع، اعصاب محیطی) به تائید نرسیده در آن صورت از اصطلاح مثانه نوروژنیک استفاده نمی‌شود.

بیشتربخوانید:

سرطان پروستات از اولین نشانه تا آخرین درمان

درمان

تغییر شیوه زندگی : شامل کاهش مصرف مایعات محرک مانند چای و قهوه و الکل و کاهش وزن و مصرف سبزی‌ها فراوان و مواد ملین جهت رفع یبوست.

درمان دارویی : مهم‌ترین داروهایی که در مثانه اسپاستیک استفاده می‌شوند داروهای آنتی کولینرژیک هستند که انقباضات نابجای مثانه را سرکوب کرده و ظرفیت مثانه را بهبود می‌بخشند مانند تولترودین ،اکسی بوتینین ، سولیفناسین .

در موارد مثانه شل ( flaccid) داروهایی که قدرت انقباضی مثانه را تقویت می‌کنند مانند بتانکول مفید هستند.

استفاده از سوند جهت تخلیه مثانه:  معمولاً در افرادی که اختلال در تخلیه مثانه دارند باید با سوند یک‌بار مصرف هر 4 تا 6 ساعت یک‌بار مثانه تخلیه شود.

سوند نلاتون برای تخلیه مثانه در مواردی که به علت پیری یا ناتوانی جسمی فرد بیمار نمی‌تواند ازسوند یک‌بار مصرف استفاده کند ، سوند دائم در مثانه گذاشته و از سوراخی که به‌وسیله جراحی مثانه را به سطح پوست شکمی در زیر ناف وصل می‌کند خارج می‌شود. این سوندها را می‌توان هر 3 ماه یک‌بار تعویض کرد.

تزریق بوتاکس به داخل عضله مثانه : این شیوه در بیمارانی که دچار مثانه اسپاستیک هستند با تزریق به داخل عضله مثانه یا تزریق به داخل اسفنکتر ادراری در مواردی که اسفنکتر دچار اسپاسم است مؤثر هست. سم بوتولینیوم با فلج حرکتی موقت در عضله مثانه باعث کاهش فشار مثانه و رفع علائم بی‌اختیاری ادراری می‌گردد . این تزریق به‌وسیله سوزن مخصوص و با سیستوسکپی انجام می‌شود و هر شش ماه تا یک سال نیاز به تزریق مجدد وجود دارد.

ساکرال نورومدولیشن( sacral neuromodulation ):  در این شیوه با تحریک سگمان نخاعی S3 با استفاده از یک لید مخصوص ( شبیه یک سیم است ) که جراح آن را وارد این سگمان نخاعی می‌کند، به عصب S3 تحریک الکتریکی وارد می‌شود.این لید به یک ژنراتور وصل می‌شود که با باتری کار می‌کند ، ژنراتور و باتری در قسمتی از باسن بیمار زیرپوست گذاشته می‌شود. در واقع با این شیوه با وارد کردن تحریکات الکتریکی به عصب S3  عملکرد انقباضی مثانه مجدداً تنظیم می‌شود.

تحریک عصب تیبیا(  percutaneous tibial nerve stimulation) :  مبنای این کار بر اساس طب سوزنی چینی بوده است که دیده شده با تحریک عصب تیبیا انقباضات عضلات کف لگن و مثانه کاهش می‌یابند . این شیوه در کاهش دردهای لگنی و همچنین مثانه نوروژنیک مؤثر بوده است. این عصب که دارای شاخه‌های حسی و حرکتی است با سگمانهای نخاعی ساکرال در ارتباط است . در این روش عصب تیبیا با یک سوزن مخصوص که با جراحی در زیرپوست در حدود 5 سانتی‌متر بالاتر از قوزک داخلی پا کار گذاشته می‌شود تحریک می‌شود . این سوزن به یک ژنراتور در سطح پوست در ارتباط است و تحریکات الکتریکی را از آن دریافت می‌دارد.

افزایش حجم مثانه با قسمتی از روده agumentation cystoplasty)  در مواردی که فشار مثانه بسیار بالا بوده ( مثانه اسپاستیک) و کلیه‌ها در معرض نارسایی قرار گرفته‌اند و به درمان‌های فوق نیز پاسخگو نبوده است ، با عمل اگمنتاسیون سیستوپلاستی با اضافه کردن قسمتی از روده به مثانه ، در واقع حجم مثانه افزایش می‌یابد و ظرفیت پذیری آن بیشتر می‌شود. در برخی از این شیوه‌های جراحی می‌توان با ایجاد یک مسیر از مثانه به سطح پوست شرایطی را برای تخلیه مکرر مثانه با سوند نلاتون ایجاد کرد.