دكتر كاظم آملی متخصص بيماری های داخلی(ريه) عضو هيات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران
ساركوئیدوز یك بیماری سیستمیك است كه با ایجاد گرانولوم‌های بدون كازئوم به علت یا به عللی كه هنوز دقیقا شناخته نشده‌اند، مشخص می‌شود. به این جهت، برخلاف بیماری‌هایی كه منشاء آنها معلوم است، در تعریف آن با اشكال روبه‌رو می‌شویم. انجمن بیماری‌های ریه آمریكا همراه با انجمن بیماری‌های ریه اروپا و انجمن جهانی ساركوئیدوز تعریف توصیفی زیر را پیشنهاد كرده‌اند: «ساركوئیدوز یك اختلال مالتی سیستم به علت (یا علل) ناشناخته است.
معمولا جوانان یا بالغان میان سال را مبتلا می‌كند و غالبا با لنفادنوپاتی در ناف ریتین و انفیلتراسیون در ریه و ضایعات پوست و چشم تظاهر می‌كند. كبد، طحال، غدد لنفی، غدد بزاق، قلب، سیستم عصبی، عضلات، استخوان‌ها و سایر اعضاء نیز ممكن است مبتلا شوند. برای اثبات تشخیص ساركوئیدوز باید یافته‌های بالینی و رادیولوژیك باید با مدرك بافتی یعنی گرانولم‌های متشكل از سلول‌های اپی‌تلیوئید بدون كازئوم همراه باشند. گرانولوم‌هایی كه علتشان معلوم و یا در نتیجه واكنش‌های موضعی پیدا شده باشند، مردود به‌شمار می‌آیند.
یافته‌های ایمونولوژیك عبارتند از كاهش حساسیت پوستی تاخیری و افزایش واكنش ایمنی Th1 در مواضع این بیماری، كمپلكس‌های ایمنی در جریان خون و علایم افزایش فعالیت لنفوسیت‌های B نیز ممكن است یافت شوند. سیر و پیش‌آگهی این بیماری با چگونگی آغاز و وسعت آن مطابقت دارد. آغاز حاد با اریتماندوزوم یا لنفادنوپاتی ناف ریتین بدون علامت، حاكی از محدود شدن خود به خود آن است اما چنانچه آغاز آن نهفته باشد و به‌ویژه اگر چند عضو غیر از ریه مبتلا شوند به فیبروز ریه و فیبروز اعضا منجر خواهد شد. كورتیكو استروئیدها سمپتوم‌ها را تخفیف می‌دهند و از تشكیل گرانولم‌ها جلوگیری و میزان آنزیم آنژیوتانسین كانورتینگ را به حال طبیعی درمی‌آورند.»
اپیدمیولوژی
ساركوئیدوز منحصر به یك كشور و یك منطقه نیست و به نظر می‌رسد، در سرتاسر گیتی وجود داشته باشد. اپیدمیولوژی آن تا اندازه‌ای بستگی به میزان آگاهی پزشكان از این بیماری و بررسی‌های بالینی و فرابالینی كه در كشورهای مختلف صورت گرفته و می‌گیرد، دارد. از همه بیشتر و زودتر موارد آن از اروپای شمالی و ایالات متحده آمریكا و ژاپن و در پی آن از سایر كشورهای اروپایی و آمریكا و استرالیا و كشورهای جهان سوم معرفی شدند اما هنوز در بسیاری از اكناف جهان شیوع آن بررسی و گزارش نشده است. توزیع ساركوئیدوز هر چند جهان‌شمول است اما در همه جا یكسان نیست و وفور و انسید انس آن در كشورها و گروه‌های نژادی و تیره‌ها و مناطق جغرافیایی متفاوت است.
در ایالات متحده آمریكا سیاهان آمریكا و سپس هیسپانیك‌ها در مقایسه با سفیدان بیشتر مبتلا میشوند. چنانكه ابتلاء در سیاهان آمریكا 5/35 نفر از هر یكصد هزار نفر جمعیت كلی سفیدان( 9/10 نفر) گزارش شده است. در اروپا از همه زودتر مبتلایان به این بیماری را در ساكنین كشورهای اسكاندیناوی، ایرلند و انگلستان تشخیص دادند.
در سوئد وفور آن تا 64 نفر در هر یكصدهزار نفر جمعیت كلی دیده شده است. در كشورهای نیمه‌جنوبی و شرقی اروپا شیوع ساركوئیدوز نسبتا كمتر است. در ژاپن نیز بررسی‌های دقیق اطلاعات بسیاری به دست آمده است. در سایر كشورها باید بررسی‌های وسیع همراه با گزارش‌های دقیق‌تری صورت گیرد. شكل بالینی و فرابالینی و ابتلا بافت‌ها نیز در همه جا یكسان نیست. تفاوت‌های چشم‌گیری در فنوتیپ و سیر و پیش‌آگهی و پاسخ به درمان مشاهده می‌شود. در برخی مشاغل میزان ابتلاء بیشتر بوده است. در ایران ساركوئیدوز بیمای نادری است اما تحقیقات وسیعی انجام نگرفته است تا شیوع و انسیدانس آن معلوم شود.
اتیولوژی
با وجود مطالعات بسیار زیاد هنوز علت یا علل ایجادكننده ساركوئیدوز شناخته نشده است. نظر كلی بر این است كه یك یا چند عامل در یك زمینه ساختمانی بدن اثر می‌گذارد و یك واكنش بیش از حد، به‌وسیله لنفوسیت‌های Th1، ضایعات بافتی را ایجاد می‌كند. عوامل خارجی بسیاری مورد نظر قرار گرفته‌اند. بیش از همه عوامل عفونی بررسی شده‌اند (به‌خصوص مایكوباكتریوم‌ها).
به علت تشابه بافتی گرانولم‌های سلی باگرانولم‌های ساركوئیدوز، عامل بیماری سل همواره مظنون بوده است. در این زمینه بررسی‌های انجام‌شده فراوان‌اند. میچل و همكارانش یك ماده هوموژنیزه از غده لنفی بیمار مبتلا به ساركوئیدوز را در موش تزریق كردند. در تعدادی از این موش‌ها گرانولم‌ها فاقد كازئوم پیدا شد. سپس در بررسی دیگری ماده گرانولوماتو از موش‌های مبتلا شده را به موش‌های دیگری تزریق كردند (پس از آنكه فرآورده را از صافی عبور دادند كه فقط اجازه گذر ذرات دو میكرومتری را داده بود). در موش‌های تزریق‌شده گرانولم یافت شد. این امید ایجاد شد كه ماده قابل انتقال و مولد این بیماری پیدا شده است ولی تحقیقات دیگران این یافته را تایید نكرد.
در انسان بسیاری از تحقیقات با استفاده از تست كوایم انجام شده است. سیلتزباخ گزارش داد كه این تست در 84 درصد مبتلایان به ساركوئیدوز مثبت است. بعدا معلوم شد كه در تعداد كمی (حدود 2 درصد) از گروه شاهد و در بسیاری از بیماری‌های دیگر از جمله بیماری كرون و كولیت اولسروز و لنفادنوپاتی‌های غیراختصاصی و لنفوم‌ها و ائوزینوفیلیك گرانولوما و چند بیماری دیگر نیز مثبت بوده است.
برعكس در عده‌ای از مبتلایان به ساركوئیدوز نتیجه این تست منفی بوده است. میزان فعالیت ساركوئیدوز و میزان واكنش افراد به زمینه ژنتیك آنان مربوط است. آیا ماده‌ای كه در عصاره تست كوایم وجود دارد دراتیولوژی ساركوئیدوز موثر است؟ تحقیقات میچل نشان داد كه این ماده تا هفت سال ثابت می‌ماند ولی در اتوكلاو از بین می‌رود. این یافته حاكی است كه عامل كوایم منشاء سلولی دارد اما همچنان ناشناخته مانده و توانایی ایجاد بیماری را ندارد. منشاء دقیق آن معلوم نیست. آیا از باكتری‌ها یا از قارچ‌ها یا از ماده بی‌جان، ارگانیك یا معدنی است؟ بنابراین تست كوایم نتوانسته است ایتولوژی ساركوئیدوز را روشن كند.
سل و ساركوئیدوز
همراه بودن سل و ساركوئیدوز در برخی بیماران ممكن است ،دیده شود. هم سل در مبتلایان به ساركوئیدوز بروز می‌كند (چه آنان كه كرتیكوستروئید مصرف كرده باشند و چه آنان كه درمان نشده‌اند) و نیز ساركوئیدوز در مبتلایان به عفونت سلی رخ می‌دهد ولی این دو بیماری از یكدیگر جدا هستند و درمان هر كدام فقط بر همان بیماری اثر می‌گذارد.
در ضایعات ساركوئیدوز اسیدمیكولیك و اسید دی‌آمینوپی‌ملیك و مواد دیگری از ساختمان مایكوباكتریوم‌ها را یافته‌اند. یك شكل از مایكوباكتریوم‌ها به صورت L وجود دارد كه فاقد جدار سلولی است (L forms) و آن را در پوست و غدد لفنی مبتلایان به ساركوئیدوز پیدا كرده‌اند اما این یافته‌ها مخصوص ساركوئیدوز نیست و در سرطان‌ها نیز دیده شده‌اند. در سال 1996 آلمنوف و همكارانش در خون 19 نفر از 20 بیمار مبتلا به ساركوئیدوز فعال باكتریوم‌های فاقد جدار سلوی را پیدا كردند كه در هیچ‌كدام از 20 نفر شاهد وجود نداشت.
این یافته نیز در تحقیقات بعدی تایید نشد. از عوامل عفونی دیگر كه در ساركوئیدوز بررسی شده‌اند باكتری‌های پروپیونی هستند كه در طبقه‌بندی باكتری‌ها نزدیك به آكتینومیست‌ها محسوب و به صورت میله یا فیلامان‌های گرم مثبت شاخه‌دار دیده میشوند و گاهی در بافت‌های نرم ایجاد عفونت می‌كنند. در خون و مغز استخوان نیز بالقوه می‌توانند ایجاد بیماری كنند. در ژاپن انواع مختلف این گروه از جمله P.acnes و P.granulosum در مبتلایان به ساركوئیدوز بررسی شده‌اند. از 108 بیمار مبتلا به ساركوئیدوز در یك بررسی وسیع، DNA 106 بیمار مزبور را با روش PCR پیدا كردند ولی این یافته‌ها در ضایعات سلی و سیستمیك اسكلروزیس و IPF و نیز در پوست طبیعی دیده شده‌اند.
باكتری‌های بسیار دیگری نیز در ارتباط با ساركوئیدوز از جمله بورلیا بورگدرفری (عامل بیماری لایم) و كلامیدیاپنمونیه و نوكاردیا و ریكتزیا هلوتیكا و لپتوسپیرا بررسی شده‌اند. همچنین ویروس‌های متعددی از جمله ویروس هرپس 6 و 8، E(EB)(Epstein-Barr، ورترو ویروس‌ها، كوكساكی، وسیتومگالوویرس، HIV و ویروس‌های هپاتیت مظنون شده‌اند.
در مورد قارچ‌ها نیز هیستوپلاسما، اسپوروتریكس، كریپتوكوكوس، كوكسی دیواید و میست‌ها بررسی شده‌اند اما در هیچ مورد نتیجه قاطعی به دست نیامده است. به علاوه عفونت‌های قارچی محدودیت جغرافیایی دارند در حالی كه ساركوئیدوز عالم‌گیر است. ممكن است قارچ‌ها در تعامل ساركوئیدوز نقش داشته باشند.
