زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

به قلم : دکتر پیمان صالحی ؛  بورد تخصصی جراحی کلیه و مجاری ادراری ؛ ناباروری مردان و اختلالات جنسی

تحریریه زندگی آنلاین : تنگی مجرای ادرار یکی از بیماری‌های کلیه و مجاری ادرار است؛ این بیماری ممکن است افراد را با هر سن و جنسیتی درگیر کند و مشکلات فراوانی برایشان ایجاد نماید. یکی از شکایت رایج افراد مبتلابه تنگی مجرای ادرار، تخلیه قطره‌قطره‌ی یا عدم تخلیه ادرار است. در مواردی هم آقایانی که با تنگی مجرای ادرار مواجه هستند، به علت عدم تخلیه مایع منی ممکن است با شکایت ناباروری به پزشک مراجعه کنند.در ادامه این بحث، به بررسی تنگی مجرای ادرار و روش‌های درمانی آن خواهیم پرداخت.

 یکی از شایع‌ترین علل تنگی مجرای ادرار آسیب به مجرا حین سوند زدن توسط افراد غیر مجرب هست. سونداژ باید توسط فرد متبحر انجام شود. اگر سوند رد نشد باید مسیر توسط متخصص ارولوژی آندوسکوپی و علت آن مشخص گردد.

 بیشتربخوانید:

راهکارهای طلایی در پیشگیری از سرطان‌های مجاری ادراری و تناسلی

درمان تنگی مجرای ادرار

کار اصلی مجرای ادرار در مردان وزنان هدایت ادرار به خارج از بدن است. ضمن اینکه در مردان، نقش مهمی در انزال ایفا می‌کند. هنگامی‌که زخم ناشی از تورم، آسیب یا عفونت و ... مجرای ادرار را مسدود کند یا جریان ادرار را در آن کاهش دهد، فرد به‌اصطلاح دچار تنگی مجرای ادرار می‌شود و ممکن است با عوارض بی‌شماری روبرو شود. روش‌های درمانی متعددی برای مبتلایان به این عارضه وجود دارد که در ادامه به آن‌ها خواهیم پرداخت. برای درمان تنگی مجرای ادرار از دو روش زیر استفاده می‌شود:

روش‌های آندوسکوپی

روش‌های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی

که در ادامه به شرح مفصل این دو روش خواهیم پرداخت.

روش‌های آندوسکوپی

1- اتساع (دیلاتاسیون) مجرای ادرار: اگرچه اتساع برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است ولی در بسیاری از موارد، درمان مناسبی نیست. در تنگی‌هایی که به اتساع مکرر (بیش از 2 بار در سال) نیاز دارند، بهتر است از روش‌های درمانی دیگری استفاده شود. عارضه دیلاتاسیون مجرا، خونریزی و عفونت است. بیمارانی که در معرض این عوارض هستند نیز بهتر است به روش دیگری درمان شوند.

برای انجام دیلاتاسیون بهتر است در اولین بار اورتروگرافی رتروگرید یا سیستوسکوپی انجام شود و مناسب بودن این روش درمانی برای بیمار موردبررسی قرار گیرد. دیلاتاسیون توسط سوندهای فلزی یا فیلی فورم فالور، به‌تدریج و بدون اعمال فشار انجام می‌شود. سوندهای فلزی با قطر کم به خاطر نوک‌تیز بودن آن‌ها، برای دیلاتاسیون بسیار خطرناک بوده و به‌راحتی مجرا را پاره می‌کند. لذا بهتر است برای دیلاتاسیون تا حد ممکن، از سوندهای با قطر بیشتر استفاده شود. درصورتی‌که تنگی شدید باشد و سوندهای نازک‌تر لازم باشد استفاده از فیلی فورم فالور بهتر از دیلاتاتورهای فلزیز است. در مواردی که مجرا به‌طور کامل مسدود باشد، امکان دیلاتاسیون وجود ندارد و اغلب نیاز به جراحی باز یا یورتروپلاستی است.

پس از دیلاتاسیون، بیمار پیگیری می‌شود. روش درمانی بعدی، تا حد زیادی به روند بیماری وابسته است. درصورتی‌که تنگی مجرای ادرار در فاصله زمانی کوتاه عود کند، معمولاً درمان‌های غیر از دیلاتاسیون مانند یورتروتومی داخلی یا جراحی مناسب است.

 بیشتربخوانید:

2- اورتروتومی داخلی: انجام اورتروتومی، بریدن و پاره کردن حلقه تنگی است به این امید که در محل شکاف، اپی تلیوم رشد کند و مانع اتصال مجدد و تشکیل حلقه تنگی شود. اورتروتومی تحت بی‌حسی از کمر و یا بیهوشی عمومی انجام می‌شود هرچند که با بی‌حسی موضعی هم در موارد زیادی قابل انجام است. قبل از شروع کار آنتی‌بیوتیک تزریقی به‌عنوان پروفیل اکسی شروع و پس‌ازآن تا زمان خروج سوند فولی ادامه می‌یابد. در صورت تنگی شدید به شکلی که مجرا بسیار باریک باشد، باید قبل از شروع به بریدن تنگی، گایدوایر داخل مجرا گذاشته شود و بعدازآن اقدام به اورتروتومی انجام می‌شود. باید از بریدن بسیار عمیق پرهیز کرد این کار باعث انحراف آلت و گسترش فیبروز می‌شود. گذاشتن سوند فولی و مدت‌زمان آن وابسته به‌شدت و نوع تنگی است. تنگی سطحی مخاطی نیازی به سوند فولی ندارد ولی تنگی‌های شدید با اسکار سفت از 7 روز تا 3 هفته نیاز به سونداژ دارد.

روش‌های مختلفی برای جلوگیری از عود و افزایش موفقیت اورتروتومی وجود دارد مثل تزریق آستروئید داخل ضایعه و یا سونداژ متناوب که سونداژ متناوب نتیجه بهتری داشته است. اگر تنگی عود کند انجام دوباره اورتروتومی و دیلاتاسیون دارای ارزش محدود هست یک روش منطقی برای درمان به این صورت است که تنگی‌ها برای اولین باریکی از دو روش اورتروتومی یا دیلاتاسیون درمان شوند و در صورت عود زودرس بهتر است در مرحله بعدی از یورتروپلاستی استفاده شود.

3- استنت‌های مجرا: گذاشتن استنت دائم داخل مجرا برای درمان تنگی نیز یکی از روش‌های رایج است. استنت‌های دائمی از جنس استیل یا تیتانیوم با استفاده از سیستوسکوپی پس‌ازآن جام دیلاتاسیون یا اورتروتومی داخلی، در مجرای بول بار گذاشته می‌شود. انجام این عمل به شکل سرپایی بوده و پس‌ازآن بیمار مرخص می‌شود. مشکلات استفاده از استنت شامل عود مجدد تنگی داخل استنت است که نیازمند گذاشتن مجدد استنت هست. عود تنگی می‌تواند دیستال و یا پروگزیمال به تنگی باشد و در 30% موارد رخ می‌دهد. احتمال عود تنگی در موارد تنگی‌های ثانویه به شکستگی لگن و سابقه قبلی یورتروپلاستی بیشتر است. جابه‌جایی استنت به‌طرف پروگزیمال و یا دیستال از عوارض این روش است که عمدتاً در اوایل و قبل از اپی تلیالیزه شدن استنت رخ می‌دهد.

درمان استاندارد تنگی مجرای ادرار که به روش‌های اورتروتومی و دیلاتاسیون جواب نمی‌دهد یورتروپلاستی است. استنت در افراد جوان، در بیماران با فیبروز زیاد و در مجرای آلتی توصیه نمی‌شود.

در مواردی که با روش‌های آندوسکوپی نتوان تنگی را درمان کرد از روش جراحی باز استفاده می‌شود. روش‌های جراحی باز بسیار متنوع و متفاوت هستند و انتخاب یکی از آن‌ها وابسته به نوع تنگی، طول، تعداد و علت تنگی است.

مجرای ادراری

مجرای ادرار لوله‌ای است که ادرار را از مثانه به بیرون از بدن هدایت می‌کند. معمولاً مجرای ادرار به‌اندازه است که جریان ادرار به‌راحتی از آن عبور کند ولی گاهی مجرای ادرار باریک می‌شود و این شرایط، بر جریان ادرار تأثیرگذار است و آن را محدود می‌کند. این عارضه بانام تنگی مجرای ادرار شناخته می‌شود. معمولاً تنگی مجرای ادرار بیشتر در مردان دیده می‌شود.

علائم تنگی مجرای ادرار

درد هنگام ادرار کردن و قطره‌قطره بودن ادرار

تکرر ادرار و احساس نیاز فوری به ادرار کردن

عفونت مجاری ادرار

کاهش جریان ادرار

تخلیه ناکامل مثانه

دوشاخه شدن ادرار

سوزش ادرار

علت تنگی مجرای ادرار

صدماتی که منجر به شکستگی لگن می‌شود، یکی از دلایل مهم ایجاد تنگی مجرا است.

اگر ختنه کردن به‌درستی انجام نگیرد نیز می‌تواند موجب تنگی مجرای ادرار شود.

در مواردی هم ممکن است کودک از بدو تولد با تنگی مجرای ادرار متولد شود.

گاهی هم تنگی مجرای ادرار از عوارض جراحی‌های انجام‌شده قبلی، بخصوص پروستات است که درصدی از آن با رعایت ظرافت عمل قابل‌پیشگیری خواهد بود و در مواردی هم غیرقابل‌اجتناب می‌باشد.

بیماری‌های مقاربتی مانند کلامیدیا نیز می‌توانند منجر به تنگی مجرای ادرار شوند. سوزاک یکی دیگر از بیماری‌های منتقله از طریق تماس جنسی است که از فرد آلوده به پارنتر جنسی او انتقال پیدا می‌کند و در صورت عدم درمان به‌موقع و مناسب، می‌تواند با درصد بالایی تنگی مجرا ایجاد کند.

یکی از شایع‌ترین علل تنگی مجرای ادرار آسیب به مجرا حین سوند زدن توسط افراد غیر مجرب هست. سونداژ باید توسط فرد متبحر انجام شود. اگر سوند رد نشد باید مسیر توسط متخصص ارولوژی آندوسکوپی و علت آن مشخص گردد. اعمال فشار در این کار موجب تنگی مجرا و آسیب‌دیدگی خواهد شد.

روش‌های آناستوموتیک  و عمل جراحی جایگزینی

اصول جراحی باز بر این مبنی است که بیماران قبل از عمل باید ادرار استریل داشته باشند و در مواردی که سوند متمکن سوپراپوبیک وجود دارد باید تعویض شده و آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف شروع شود. مدت‌زمان حفظ سوند مجرا وابسته به‌شدت تنگی و نوع آن بوده و باید قبل از خروج سوند اورتروگرافی از دور کاتتر مجرا انجام و عدم وجود خروج ادرار اثبات شود. تعبیه سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) به خاطر سهولت در خارج کردن سوند مجرا بدون نگرانی توصیه می‌شود. پیگیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید و یا سیستویورتروسکوپی در ماه 6 و 12 پس از عمل انجام می‌گیرد. برای یورتروپلاستی‌های جایگزینی، پیگیری طولانی‌تری لازم است.

1- تنگی مناتوس: تنگی نوک مجرا (مه آ) نسبتاً نادر بوده ولی می‌تواند تمام گروه‌های سنی مردان را مبتلا کند. این نوع تنگی مجرای ادراری، در اطفال به دنبال ختنه رخ‌داده و اغلب به‌راحتی با دیلاتاسیون یا مه آ آتوتومی بهبود می‌یابد. در مردان نابالغ تنگی نوک مجرا (مه آ) ممکن است به دنبال دست‌کاری‌های آندوسکوپی مانند جراحی پروستات رخ دهد. این تنگی‌ها هم اغلب به دیلاتاسیون‌های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و خوب می‌شوند. این عمل به شکل دومرحله‌ای انجام می‌شود به این صورت که در مرحله اول بخش تنگ مجرا خارج‌شده و به‌جای آن مخاط بوکال گذاشته می‌شود؛ سپس 3 الی 12 ماه بعد، مجرا توبولاریزه شده و حشفه آلت گلانز بر روی آن ترمیم می‌گردد. تنگی‌های نوک مجرا که ثانویه به LS نیستند را می‌توان با بافت‌های جایگزین از مخاط دهان ترمیم کرد (لیکن اسکلروز).

بیشتربخوانید:

دفع سنگ کلیه با نوشیدنی های خانگی

2- تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز): دلایل تنگی مجرای آلتی شامل LS، ضربه، سونداژ تروماتیزه، عفونت و التهاب است. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتاً راحت است ولی اغلب کارساز نبوده و مؤثر نیست. با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا، انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان‌پذیر نبوده و به خاطر کوتاه شدن مجرا، شاید بهترین و تنها روش‌ترمیم، روش یورتروپلاستی جایگزینی باشد. برای بازسازی مجرا از گرافت‌ها یا فلاپ‌های موضعی استفاده می‌شود. پس‌ازآنجام بازسازی مجرا، سوند تعبیه می‌شود و 14 روز پس از عمل، از دور آن اورتروگرافی انجام می‌گردد. پانسمان در مجرا باید در حد نگه‌دارنده بوده و فشار زیاد نداشته باشد.

3- تنگی مجرای بول بار: تنگی این بخش مجرا در پی التهاب، عفونت و یا ترومای زینی به مجرا ایجاد می‌شود. تنگی‌هایی که به دلیل عفونت ایجاد می‌گردند، اغلب طولانی و متعدد بوده و تنگی‌های مربوط به تروما اغلب کوتاه و منفرد هستند. دلیل ایجاد تنگی در نحوه درمان و برخورد با تنگی مؤثر است. نوع درمان تنگی‌های مجرای بول بار به میزان زیادی وابسته به طول، تعداد و میزان اسپونژیوفیبروز است. برای تنگی‌های کوتاه 1 الی 2 سانتی‌متری از روش آناستوموز و برداشتن بخش تنگ مجرا استفاده می‌شود. اگر تنگی کوتاه باشد بخش تنگ خارج‌شده و پس از اسپاچوله کردن، دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می‌شود. سوند مجرا برای 2 یا 3 هفته برای بیمار گذاشته می‌شود. در مواردی که تنگی طولانی‌تر از 2 سانتی‌متر است باید از روش‌های جایگزینی مجرا استفاده شود. ترمیم مجرا به روش 2 مرحله‌ای امروزه کمتر انجام می‌شود و محدود به تنگی‌های بسیار طولانی یا پیچیده است که با ترمیم یک مرحله‌ای احتمالاً موفق نخواهند بود.

4- تنگی مجرای ادراری بانوان: به‌طورکلی این بیماری بسیار نادری است و شایع‌ترین علت آن ایاتروزنیک است و از علل دیگر آن نیز می‌توان به التهاب مجرا اشاره کرد. عمدتاً فیبروز اطراف مجرای ادراری عامل تنگی است. علائم بالینی این بیماری نیز تکرر و فوریت در ادرار کردن است؛ همچنین سوزش ادرار و تأخیر در شروع آن و جریان ضعیف و بی‌اختیاری و عفونت ادراری، هم از سایر علائم آن است. تشخیص این بیماری عمدتاً بر اساس علائم بالینی است و همچنین سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز کمک‌کننده است. درمان این بیماری در ابتدا با دیلاتاسیون مجرای ادراری شروع می‌شود و در صورت عدم پاسخ‌دهی، درمان‌های آندوسکوپیک نظیر اینترنال یورتروتومی انجام خواهد شد و درنهایت در صورت عود تنگی، جراحی ترمیمی باز با انواع گرافت‌ها و فلاپ‌های مختلف از مخاط واژن و بوکال انجام می‌شود؛ ضمن اینکه استفاده از مخاط واژینال متداول‌ترین روش است.