زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر محمود ملك‌آبادی فوق تخصص گوارش

سیروز كبدی یكی از بیماری‌های نسبتا شایعی است كه آمریكا از هر یك هزار نفر، 316 نفر به آن مبتلا می‌شوند و یكی از عوارض اصلی سیروز، خونریزی گوارشی فوقانی می‌باشد. مورتالیتی و موربیدیتی آن نیز بسیار بالا می‌باشد. به طوری كه هر اپی‌زود خونریزی 30 درصد مورتالیتی به همراه دارد. به علاوه شانس خونریزی مجدد در طی سال اول 70 درصد می‌باشد. خونریزی از واریس در 40 درصد از بیماران سیروز دیده می‌شود.
پیشرفت و بزرگ شدن واریس چگونه است؟
براساس مطالعات مختلفی كه تاكنون انجام شده است. در یكی از مطالعات كه بر روی 206 بیمار مبتلا به سیروز انجام گرفت، 113 نفر بدون واریس و 93 نفر مبتلا به واریس‌های كوچك بودند، و در طول مدت 37 سال كه بیماران تحت نظر و تحت اندوسكوپی سالیانه قرار گرفتند نتایج زیر به دست آمد:
1- واریس‌های جدید، 5 درصد در سال و 28 درصد در سه سال اتفاق می‌افتد.
2- واریس‌های كوچك، 12 درصد در سال اول و 31 درصد در سال دوم تبدیل به واریس‌های بزرگ شدند.
3- فاكتورهای قابل پیش‌بینی براساس Child Pugh-Score و وجود نقاط اریتم روی واریس در نخستین آندوسكوپی علت و بروز ناشی از الكل بوده است.
4- خونریزی به شكل Significant در گروه با واریس‌های كوچك بیشتر بود.
هایپرتانسیون پورتال و خونریزی گوارشی
خونریزی از واریس‌ها و آنسفالوپاتی كبدی و آسیت، سه عارضه اصلی سیروز كبدی می‌باشد. البته این عوارض نتیجه پورتال هیپرتنش ناشی از سیروز كبدی می‌باشد در پورتال هایپرتنشن افزایش 6 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در فشار سیستولی بروز می‌كند. پورتو سیستمیك كولترال به دنبال این پورتال هایپرتنشن تشكیل می‌گردد كه باعث كاهش پورتال هایپرتنشن می‌گردد كه كولترال در gastro Esophagal junction و دیگر نقاط تشكیل می‌شود. این كولترال‌ها اجازه می‌دهد كه آمونیاك كه می‌بایست در كبد تخمیر شود، بدون تخمیر شدن وارد جریان خون سیستمیك شده و عوارض مغزی از جمله آنسفالوپاتی را باعث شود. عمدتا پورتال هایپرتنشن با رتانسیون كلیوی سدیم و آب همراه است كه باعث ایجاد آسیت خواهد شد. یكی از عوارض عمده پورتال هایپرتنشن و تشكیل عروق كولترال، واریس‌های مری می‌باشد.
تشخیص واریس‌های مری
همه بیمارانی كه با تشخیص سیروز كبدی بستری شده‌اند می‌بایست تحت اندوسكوپی فوقانی دستگاه گوارش قرار ‌گیرند. در صورتی كه در اندوسكوپی این بیماران واریس مشاهده نشد، اقدام بعدی چه می‌باشد؟ این بیماران هر 3-2 سال یك بار می‌بایست با اندوسكوپی فوقانی بررسی شوند. 
در صورت مشاهده واریس، اقدام بعدی كدام است؟
اگر واریس كوچك دیده شد، می‌بایست هر 2-1 سال اندوسكوپی تكرار شود. در تشخیص و غربالگری بیماران، اقدام دیگری ضرورت دارد؟ خیر، برای تشخیص از روش‌های دیگری همچون CTScan و MRI نیز می‌توان استفاده كرد. اما در استفاده از اندوسكوپی به تشخیص قطعی‌تری می‌رسیم. فاكتورهای پیش‌بینی كننده خونریزی در واریس شامل موارد زیر می‌باشد.

1- Location of Varicos
2- اندازه واریس
3- شرایط كلینیكی و بالینی بیمار
4- فشار واریس
واریس‌ها در كدام قسمت از دستگاه گوارش به وجود می‌آیند؟
شایع‌ترین محل برای ایجاد واریس، قسمت دیستال ازوفاگوس معده و ركتوم می‌باشد. هرچند از لحاظ تئوری، در هر قسمت از دستگاه گوارش امكان تشكیل واریس وجود دارد. واریس‌ها در قسمت میانی مری عمیق‌تر از ساب موكوزال می‌باشد، ولی با بزرگ شدن و پیشرفت، واریس سطحی‌تر می‌گردد، خصوصا در ناحیه دیستال مری، واریس‌ها سطحی‌تر است. بنابراین در قسمت دیستال مری، واریس‌ها از بافت‌های حمایتی كمتری برخوردار است و احتمال خونریزی در واریس این قسمت‌‌ها بیشتر است. همچنین در واریس‌هایی كه در فوندوس معده تشكیل می‌شوند، احتمال خونریزی بیشتر است.
تقسیم‌بندی واریس
واریس براساس محل قرارگیری به دو گروه تقسیم می‌شوند:
1- واریس‌هایی كه از مری شروع شده و Lesser and graster Curves معده ختم می‌شوند كه به نام gastro esophageal varices (GOV) خوانده می‌شود.
(GOV) در دو گروه I و II طبقه‌بندی می‌شوند.
2- نوع دیگر واریس‌های معده، فقط در معده هستند و تحت عنوان (Isolated gastric varices) كه در فوندوس هستند شناخته می‌شوند.
اندازه واریس
آیا بین اندازه واریس و شانس خونریزی از واریس رابطه‌ای وجود دارد؟
براساس قانون لاپلاس هر چقدر اندازه واریس بزرگتر باشد، شانس خونریزی از آن بیشتر خواهد بود.
اندازه واریس به صورت زیر طبقه‌بندی می‌شوند.
F1- واریس‌های كوچك كه در مری قرار می‌گیرد.
F2- واریسی كه حالت tortuous داشته و كمتر از یك سوم لومن مری را گرفته باشد.
F3- واریس‌های بزرگتر كه Coil-shape باشد و بیش از یك سوم مری را درگیر گرفته باشد.
شكل واریس
در شدت خونریزی از واریس موثر است.
1- در صورتی كه به شكل red sign باشد، شانس خونریزی از آن بیشتر است.
2- Cherry red spot
3- Hemato cystic
4- (Blood blisters)
اشكال كلینیكی
درجه اختلال عملكرد كبدی ریسك فاكتور مهم در خونریزی از واریس می‌باشد. Child Score یك اندكس مناسب بر عملكرد كبدی می‌باشد در Scoreهای بالا شانس خونریزی بیشتر می‌شود. تاریخچه‌ای از خونریزی از واریس، احتمال خونریزی را بیشتر می‌كند.