زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

به قلم : سعید قنادی محمدی ، کارشناس ارشد تغذیه

saeedghannadi@yahoo.com

تحریریه زندگی آنلاین : تاثیر داروها بر سطح الکترولیت‌ها

در قسمت پیشین در رابطه با اثرات داروها بر سطح اشتها و وزن بیماران صحبت کردم. برخی از داروها می‌توانند اشتها را زیاد کنند و برخی دیگر نیز سبب سرکوب آن و کاهش وزن شوند. به طور مثال مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین مثل دولوکستین و ونلافاکسین می‌توانند سبب افزایش اشتها شوند. کورتیکواستروئیدها در کنار عوارض و اثرات نامطلوب فراوان، سبب افزایش اشتها و وزن می‌شوند؛ داروهایی مثل کورتیزون، پردنیزون، اُگزاندرولون. قرار بر این شد در این قسمت در مورد نقش داروها در بروز کمبود برخی از الکترولیت‌ها چندخطی بنویسم.

در این مقاله به پرسش‌های زیر پاسخ خواهیم داد:

1. گرسنگی و سوء‌تغذیه سلولی چیست؟
2. سوء‌تغذیه سلولی چه تاثیری بر سلامت بیمار مبتلا به نارسایی کلیه مزمن (CKD) می‌گذارد؟
3. کدام داروها باعث کاهش پتاسیم سرمی می‌شوند؟
4. کدام داروها می‌توانند منجر به افزایش سطح پتاسیم سرمی به خصوص در CKD شوند؟
5. نقش و اهمیت منیزیم در بیماران مبتلا به CKD چیست؟
6. کدام عوامل می‌توانند سبب کاهش منیزیم سرمی شوند؟
7. کدام داروها سبب کاهش منیزیم سرمی می‌شوند؟

بیشتربخوانید:

این غذاها را همراه دارو نخورید

سوء‌تغذیه سلولی، تیشه‌ای بر ریشه سلامتی

سوء‌تغذیه فقط مفهوم لاغری مفرط را نمی‌دهد. حتی ممکن است فردی چاق باشد، اما دچار سوء‌تغذیه نیز باشد. زمانی که سلول‌ها گرسنه و از مواد مغذی خالی باشند، گرسنگی سلولی یا سوء‌تغذیه پنهان مطرح می‌شود، یعنی فرد شاید کالری مازاد نیز دریافت می‌کند، اما این کالری فاقد مواد مغذی کافی است و نمی‌تواند نیازهای فرد را تامین کند. از طرف دیگر ممکن است مصرف مداوم و طولانی‌مدت برخی از داروها نیز سبب بروز گرسنگی و سوء‌تغذیه سلولی شود. داروها می‌توانند از چند طریق باعث سوء‌تغذیه شوند؛ جذب را کاهش دهند یا دفع مواد مغذی را بیشتر کنند. پتاسیم، سدیم، منیزیم، آهن، کلسیم، روی و مس از جمله مواد مغذی می‌باشند که می‌توانند تحت تاثیر داروها قرار بگیرند. به طور مثال کورتیکواستروئیدها می‌توانند سبب افزایش دفع پتاسیم شده و از طرف دیگر باعث نگهداری سدیم در بدن گردند. سوء‌تغذیه می‌تواند سبب اختلال در عملکرد ارگان‌های مختلف بدن شود. کم‌خونی، کم‌کاری تیروئید و ضعف عملکرد در سیستم ایمنی از مثال‌های قابل‌توجه عوارض سوء‌تغذیه به حساب می‌آیند (نشریه Journal de pediatria. سال 2023 و نشریه Proceedings of the Nutrition Society. سال 2021). تامین مقادیر کافی ریزمغذی‌ها مانند ویتامین‌ها و مواد معدنی برای عملکرد مطلوب سیستم ایمنی اکتسابی و ذاتی حیاتی است. کمبود ویتامین A و ماده معدنی روی از مهم‌ترین کمبودها در بستر سوء‌تغذیه می‌باشد که به گزارش سازمان جهانی بهداشت حدود 250 میلیون کودک ساکن در کشورهای در حال توسعه از کمبود ویتامین A رنج می‌برند.

دریافت مقادیر کافی پروتئین نیز نقش مبنایی و اساسی را در عملکرد سیستم ایمنی ایفا می‌کند، زیرا در تولید آنتی‌بادی و لنفوسیت‌های B و T و همچنین ساخت سایتوکین‌ها موثر است (نشریه Nutrients. سال 2024) .

علاوه بر این مطالعه‌ای مروری به بررسی ارتباط میان سوء‌تغذیه و کاهش فعالیت فیزیکی پرداخته و با بررسی شواهد موجود چنین نتیجه‌گیری کرده است که سوء‌تغذیه و کاهش فعالیت فیزیکی در دو سوی چرخه معیوب قرار گرفته‌اند و در صورت عدم مدیریت و کنترل حداقل یکی از آن‌ها، چرخه معیوب تا ناتوانی کامل فرد ادامه خواهد داشت (نشریه Nutrition Reviews. سال 2022).

همودیالیز، فرایندی درمانی - حفظ‌کننده سلامت فرد مبتلا به مراحل پیشرفته و انتهایی نارسایی کلیه است. همودیالیز می‌تواند سبب افزایش دفع برخی از ویتامین‌ها شود و فرد را در معرض سوء‌تغذیه سلولی از نظر برخی از مواد مغذی مهم قرار بدهد. همچنین دریافت مقادیر کافی برخی از مواد مغذی به کاهش سرعت پیشرفت بیماری نارسایی کلیه کمک می‌کند. به طور مثال دریافت مقادیر کافی اسیدفولیک و ویتامین B12 در بیماران CKD (نارسایی مزمن کلیه) که قدرت و سطح فیلتراسیون گلومرولی آن‌ها در محدوده 89-60 می‌باشد، می‌تواند از سرعت پیشرفت بیماری بکاهد (مطالعه مروری منتشر شده در نشریه Nutrients. سال 2023). از طرف دیگر کمبودهای مواد مغذی و اعمال محدودیت در دریافت برخی از مواد غذایی موثر در ارتقای سلامتی جامعه در بیماران CKD، می‌تواند با افزایش خطر بروز بیماری‌های قلبی - عروقی نیز همراه باشد. بررسی‌ها نشان داده‌اند مصرف غلات سبوس‌دار، رژیم غذایی پر‌پروتئین، دریافت مقادیر کافی اسیدهای چرب امگا3 و ویتامین D می‌تواند با کاهش خطر نارسایی قلبی در ارتباط باشد. واضح است که در بیماران CKD به علت لزوم محدودیت در دریافت فسفر، نمی‌توان از غلات سبوس‌دار استفاده کرد و یا اگر بیمار CKD هنوز در مرحله پیش‌دیالیز باشد، مقدار دریافت پروتئین باید محدود شود.

 کاهش مصرف سبزیجات و میوه‌ها نیز می‌تواند سبب افت ظرفیت آنتی‌اکسیدانی در CKD شده و همین موضوع قادر به افزایش خطر بروز بیماری‌های مزمن چون بیماری‌های قلبی - عروقی است (نشریه Frontiers in Immunology. سال 2024).

بیشتربخوانید:

تداخل برخی داروها با داروهای گیاهی و نکات مهم مربوط به آنها

کدام داروها باعث کمبود پتاسیم می‌شوند؟

سردسته داروهایی که می‌توانند فرد را دچار کمبود پتاسیم کنند، داروهای مدر (دیوریتیک) از دسته لوپ و تیازیدی می‌باشند. معروف‌ترین داروها از خانواده داروهای ادرارآور لوپ، فوروزماید و از خانواده تیازیدی، هیدروکلروتیازید است. فوروزماید مانع بازجذب آب و سدیم در لوله هنله و افزایش تشکیل ادرار می‌شود.

همزمان با کاهش حجم پلاسما، تولید هورمون آلدوسترون نیز افزایش می‌یابد که به نوبه خود می‌تواند دفع پتاسیم را افزایش دهد. علاه بر پتاسیم، دفع کلسیم، منیزیم و بی‌کربنات نیز توسط فوروزماید زیاد می‌شود. محرک‌های بتا - آدرنرژیک و داروهای مسهل نیز می‌توانند منجر به کمبود پتاسیم شوند. محرک‌های بتا - آدرنرژیک به دو دسته تقسیم می‌شوند. آگونیست بتا -1  و بتا - 2 (منظور از آگونیست یعنی موافق). آگونیست بتا - 1 به گیرنده‌هایی در عضله قلبی متصل شده و سبب تسریع در ضربان قلب می‌شود و قلب را وا می‌دارد با قدرت بیشتری خون را پمپ کند. دوبوتامین، نوراپی‌نفرین و دوپامین متعلق به این دسته دارویی است، اما گروه دارویی بتا - 2 آگونیست بر عضلات تنفسی تاثیر می‌گذارد و سبب آرام‌سازی و ریلکس شدن این عضلات شده و تنفس را تسهیل می‌کند و از بروز انسدادهای اسپاسمی در مسیر تنفسی جلوگیری به عمل می‌آورد؛ داروهایی چون آلبوتِرول، لِوال بوتِرول، فورموتِرول. گروه دارویی آنتی‌بادی مونوکلونال (MAB) که در درمان سرطان کاربرد دارد نیز در دسته داروهایی قرار می‌گیرد که سبب کمبود پتاسیم می‌شود. trastuzumab rituximab و adalimumab، مثال‌هایی پرکاربرد از این داروها می‌باشند.

داروهای متعلق به خانواده بتا - بلاکرها (مسدودکننده گیرنده‌های بتا) نیز در کنترل فشار خون و ضربان قلب کاربرد دارند. این گروه دارویی به دو دسته انتخابی (مهارکننده گیرنده بتا - 1) و غیرانتخابی (مهارکننده کلیه گیرنده‌های بتا) تقسیم می‌شوند.

 دسته اول شامل داروهایی چون آتِنولول، بیزوپرولول، مِتوپرولول و نِبی وُلول و دسته دوم شامل داروهای کاروِدیلول، لابِتولول، پروپرانولول و تیمولول می‌شود (نشریه nutrients. سال 2022).

کدام داروها باعث افزایش سطح پتاسیم در بدن می‌شوند؟

گروه دارویی مطرح و معروفی که برای کنترل فشار خون از آن استفاده می‌شود، مهارکننده‌های سیستم رنین – آنژیوتانسین - آلدوسترون می‌باشند. این گروه دارویی می‌تواند در بیماران مبتلا به درجاتی از نارسایی کلیه سبب افزایش پتاسیم سرمی شده و تهدید کننده حیات باشد. ACEI (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) و ARB (مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین 2) متعلق به این خانواده دارویی است. نمونه‌های دارویی ACEI شامل انالاپریل و کاپتوپریل می‌شود و داروهایی از خانواده ARB عبارتند از لوزارتان و والزارتان. داروهای خانواده aldosterone receptor antagonists نیز سبب مهار سیستم آلدوسترون شده و می‌توانند سبب افزایش دفع سدیم و آب و حفظ پتاسیم در بدن شوند. داروهایی مثل Eplerenone و Spironolactone  داروهای nonsteroidal anti-inflammatory agents (ضدالتهابی‌های غیراستروئیدی) مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، سِلِکوکسیب و مفنامیک اسید، از دیگر داروهایی هستند که می‌توانند سبب افزایش سطح پتاسیم شوند. هپارین، سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی (مثل تاگرولیموس و سیکلوسپورین) و داروی دیگوکسین نیز قادر به افزایش سطح پتاسیم می‌باشند (نشریه nutrients. سال 2022).

بیشتربخوانید:

گریپ فروت و تداخلات دارویی

داروهایی که باعث کاهش سدیم سرم می‌شوند

برخی از داروها می‌توانند سبب افزایش نگهداری آب در عروق خونی شوند. در چنین شرایطی سطح سدیم کاهش می‌یابد. به زبان ساده‌تر و در قالب مثالی قابل فهم، اگر نخودهای آش را سدیم در نظر بگیریم، با اضافه کردن آب به آش، با اینکه تعداد نخودها کاهش نمی‌یابد، اما از غلظت آن کاسته می‌شود. کاهش غلظت سدیم سرم هم به دنبال افزایش آب درون عروقی رخ می‌دهد که آن را ‌هایپوناترمی می‌گوییم. برخی داروها نیز دفع ادراری سدیم را افزایش می‌دهند که اگر دفع سدیم بیش‌تر از دفع آب باشد، باز هم شاهد بروز‌ هایپوناترمی یا افت سدیم سرمی خواهیم بود. داروهای ادرار‌آور تیازیدی از این دست می‌باشند. افزایش ترشح هورمونی به نام «هورمون ضد ادراری» (ADH) می‌تواند بازجذب آب از طریق لوله‌های جمع‌کننده کلیوی را افزایش داده و دفع ادراری را کاهش دهد. هر دارویی که سبب افزایش ترشح ADH گردد، می‌تواند باعث بروز‌ هایپوناترمی گردد. مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضدروان‌پریشی مثل فنوتیازین و‌ هالوپریدول، داروهای ضدصرع (مانند کاربامازپین و والپروئیک اسید)، NSAID‌ها، مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) مثل امپرازول و داروهای کاربردی در درمان سرطان مثل vincristine و cyclophosphamide و داروهای کاهنده قند خون chlorpropamide و tolbutamide می‌توانند در بروز ‌هایپوناترمی نقش داشته باشند (نشریه nutrients. سال 2022).

اهمیت منیزیم در نارسایی مزمن کلیه

بعد از سدیم، پتاسیم و کلسیم، منیزیم به عنوان چهارمین کاتیون فراوان بدن شناخته می‌شود. کاهش منیزیم را نباید دست کم گرفت. به خصوص اینکه کاهش منیزیم سرمی در CKD می‌تواند با پیشرفت و تسریع نارسایی کلیه در ارتباط باشد، زیرا کمبود منیزیم می‌تواند التهاب و مرگ سلولی ناشی از اضافه بار فسفات در سلول‌های توبولی کلیه را تشدید کند. شیوع افت منیزیم در بیماران مبتلا به CKD حدود 15 درصد تخمین زده شده است، ولی برخی از داروها می‌توانند خطر کاهش منیزیم سرمی را افزایش دهند.‌ هایپومنیزیمی به افت منیزیم سرم به زیر 8/1 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر اشاره دارد. 3 مکانیسم احتمالی برای بروز ‌هایپومنیزیمی در بیماران CKD مطرح شده است (نشریه clinical and Experimental Nephrology. سال 2022):

اول) محدودیت در دریافت مواد غذایی غنی از پتاسیم، سبب کاهش دریافت منیزیم نیز می‌شود، زیرا غذاهای غنی از پتاسیم، معمولا حاوی منیزیم بالایی هم هستند.

دوم) دفع کلیوی منیزیم تحت تاثیر دیابت، پروتئینوری و مصرف داروهای مدر لوپ و تیازیدی افزایش می‌یابد.

سوم) اختلال عملکرد توبولی و فیبروز بینابینی می‌تواند به افزایش دفع ادراری منیزیم منجر شود، زیرا باعث اختلال در بازجذب منیزیم در توبول‌های کلیوی می‌گردد.

انتشار یافته‌های یک مطالعه هم‌گروهی صورت گرفته بر روی3866 بیمار مبتلا به CKD نیز نشان داد سطح بالاتر منیزیم سرمی با فشار خون کمتر سیستولیک و دیاستولیک این بیماران در ارتباط است و می‌تواند به کاهش پیشرفت CKD کمک کند (نشریه Hypertension. سال 2021).

نتایج یک مطالعه مروری در سال 2023 نیز به بررسی تاثیرات مثبت و گاها منفی منیزیم بر وضعیت سلامتی و استخوانی بیماران CKD پرداخته است. مصرف مکمل منیزیم در بیماران CKD می‌تواند به طور قابل‌توجهی سرعت پیشرفت بیماری‌های عروقی را کند نموده و از نشست کلسیم بر جدار عروق جلوگیری کند. منیزیم می‌تواند به تنظیم بهتر سطح کلسیم و هورمون PTH سرمی کمک کرده و از محتوای معدنی اسکلتی حمایت کند و خطر اختلالات استخوانی را در این بیماران کاهش دهد. با اینکه بررسی‌ها نشان‌دهنده بی‌خطر بودن مداخله مکمل‌یاری با منیزیم در CKD هستند، اما هنوز انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتری برای تایید اثربخشی مطلق و بی‌عارضه بودن این مداخله ضرورت دارد (نشریه Nutrients. سال 2023). مطالعه مروری دیگری نیز بهترین سطح منیزیم سرمی در بیماران مبتلا به CKD را 9/1 تا 1/2 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر تعریف کرده و چنین بیان نموده که حفظ منیزیم سرم در این محدوده با حداقل خطر مرگ و میر در ارتباط است (نشریه diagnostic. سال 2022). مصرف بالای برخی از مواد غذایی نیز با افزایش خطر نشست کلسیم در عروق همراه است، مثل غذاهای فوق‌فرآوری شده و پروتئین‌های حیوانی؛ اما منیزیم می‌تواند به کاهش ضخامت intima–media شریان کاروتید در بیماران مبتلا به دیابت که در حال درمان با دیالیز هستند کمک کرده و به نوعی یک نقش پیشگیری‌کننده در برابر بیماری‌های قلبی - عروقی ایفا کند (نشریه Nutrients. سال 2024).

چه عواملی منجر به کاهش منیزیم سرمی می‌شوند؟

1- اختلالات متابولیک مثل دیابت

2- سوء‌تغذیه

3- اختلال در عملکرد دستگاه گوارش مثل سوء‌جذب یا افزایش دفع (به طور مثال در اسهال‌های شدید و سیروز)

4- اختلال در عملکرد کلیه‌ها مثل نفروپاتی‌های

(tubulointerstitial (TIN

5- اختلالات ژنتیکی (به طور مثال‌هایپومنیزیمی خانوادگی مرتبط با جهش در ژن CLDN16)

6- اختلالات غدد درون‌ریز: آلدوسترون بالا، سندرم ترشح نابه‌جای هورمون ضد ادراری، کاهش ترشح PTH، بیماری گرسنگی استخوان (که پس از برداشتن غدد پاراتیروئید توسط جراحی رخ می‌دهد.)

7- سوختگی شدید، نوشیدن مداوم الکل، استرس، جراحی‌های بای‌پس قلبی - ریوی

8- داروها

این موارد، مهم‌ترین و شایع‌ترین علل بروز افت منیزیم می‌باشند (نشریه diagnostic. سال 2022).

داروهایی که می‌توانند سبب کاهش منیزیم سرمی شوند

برخی از داروها می‌توانند سبب هایپومنیزیمی شوند. آنتی‌بیوتیک‌هایی مثل تتراسایکلین و آمینوگلیکوزیدها (مثل آمیکایسین، جنتامایسین و توبِرمایسین) قادر هستند به کاتیون‌هایی مانند منیزیم متصل شده و جذب آن‌ها را کاهش دهند. داروهای مهارکننده پمپ پروتون معده (proton pump inhibitors) مثل پنتوپرازول و اُمپرازول و گروه دارویی

histamine H2-receptor antagonists که در کاهش ترشح اسید معده کاربرد دارند (مانند فاموتیدین و سایمتیدین) می‌توانند منجر به کاهش جذب منیزیم شوند. داروهای ادرارآور تیازیدی و لوپ نیز سبب افزایش دفع ادراری منیزیم می‌شوند. داروی سیس پلاتین و cetuximab و 5-fluorouracil  (کاربرد در درمان سرطان) و ضد بارداری خوراکی نیز همانند داروهای ادرارآور، دفع ادراری منیزیم را افزایش می‌دهند. داروی مهار‌کننده کلسی‌نورین که در سرکوب سیستم ایمنی نقش دارد، دیگر گروه دارویی است که می‌تواند سبب کاهش جذب منیزیم از دستگاه گوارش گردد. داروهای ضد ویروس مثل foscarnet و داروهای ضدقارچ مانند آمفوتریسین - بی می‌توانند خطر کمبود منیزیم را افزایش دهند (نشریه‌های diagnostic و nutrients. سال 2022).

در این قسمت از مقاله به تاثیر داروها بر سطح الکترولیت‌های سرمی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه پرداختم، اما داروها می‌توانند بر سطح مواد مغذی مثل ویتامین‌ها و مواد معدنی نیز تاثیر بگذارند. در حد توان، به این موضوع نیز خواهم پرداخت. سلامت باشید.