زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر پريچهر پورانصاری؛فلوشيپ پريناتولوژی

هرچندبیماری‌های كبدی صفراوی طی بارداری ناشایع هستند ولی نادر نیستند.

به عنوان مثال تست‌های عملكرد كبدی غیرطبیعی در حدود 3 درصد زنان باردار دیده می‌شود و حدود 500/1 زنان باردار ممكن است طی بارداری دچار بیماری‌های كبدی تهدید كننده حیات شود كه حتی می‌تواند حیات جنین را نیز به خطر بیندازد.

تشخیص افتراقی‌های بیماری‌های كبدی طی بارداری وسیع هستند كه شامل اختلالات وابسته به بارداری و اختلالات غیر وابسته به بارداری می‌شوند.

ازطرف دیگرتصویر بالینی و تاریخچه طبیعی این اختلالات ممكن است طی بارداری تغییر كنند، بعنوان مثال  بعضی از اختلالات مثل كلستاز داخل كبدی منحصر به بارداری می‌‌باشد.

نكته ویژه اینكه ارزیابی‌های تشخیص طی بارداری گاهی محدودیت دارد و تغییر می‌‌كند و بعضی از روش‌ها طی بارداری كمتر كاربرد دارد.

به همین دلیل یك متخصص زنان و زایمان، هماتولوژیست، و حتی جراح باید با اختلالات كبدی صفراوی كه ممكن است طی بارداری بروز كند آشنا باشند و از اینكه این بیماری‌ها چگونه ممكن است از بارداری تأثیر بگیرند یا بارداری را تحت تأثیر قرار بدهند اطلاع داشته باشند. 

اثرات بارداری روی سیستم كبدی و احشاء شكمی:

طی بارداری ارزیابی شكمی تغییر می‌كند. رحم بزرگ شده طی بارداری می‌تواند باعث جابه‌جایی احشاء شكم شود و در نتیجه باعث پنهان ماندن یك توده شكمی در معاینه فیزیكی شود.

طی بارداری فشار خون به طور طبیعی در حد متوسط افت می‌كند، افزایش فشار خون طی بارداری ممكنن است پیش درآمد پراكلامپسی یا اكلامپسی باشد. تغییرات فیزیولوژیك آزمایشگاهی طی بارداری شامل لوكوسیتوز خفیف، آنمی فیزیولوژیك ناشی از بارداری- تغییرات الكترولیتی مخصوصاً هیپوناترمی خفیف می‌باشند.

طی بارداری خطر ترومبو آمبولیك به طور متوسط افزایش می‌یابد كه ثانویه به افزایش خفیف انعقاد پذیری ناشی از بارداری است كه خود ثانوی به هیپراستروژنمی و استاز عروقی ناشی از فشردگی عروق توسط رحم حامله بزرگ شده می‌‌باشد.

تغییرات سطح گلوكز سرم طی بارداری پیچیده می‌باشد. كنترل دقیق سطح گلوكز سرم در بیماران دیابتیك برای رشد مناسب جنین مهم است.

بارداری اندازه كبد را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. كبد ممكن است توسط رحم باردار به سمت بالا جابجا شود اما اندازه كبد بیشتر از cm 12 به عنوان اندیكاتور قوی هپاتومگالی در نظر گرفته می‌شود. 

آنژیوم عنكبوتی و اریتم كف دست و ضایعات جلدی كه همراه بیماری‌های مزمن كبدی دیده می‌شود ممكن است طی بارداری طبیعی بدون بیماری كبدی زمینه‌ای به طور موقت ایجاد شود.

طی بارداری سطح آلكالن فسفاتاز سرم به طور طبیعی مختصری افزایش می‌یابد كه ناشی از تولید جفتیی آن می‌باشد. سطح آلبومین سرم طی بارداری به علت ترقیق خون و ثانوی به كاهش سنتز كبدی كاهش می‌یابد.

سطوح بیلی‌روبین سرم تمایل به تغییرات اندكی طی بارداری دارد كه خود به اثرات اختلال تشرح كبدی ناشی از اثرات ضد و نقیض رقیق شدن خون و هیپوآلبومینمی می‌باشد. اسیدهای صفراوی سرم طی بارداری به طور پیش‌رونده افزایش می‌یابد كه ناشی از اختلال انتقال كبدی و ترشح صفراوی می‌باشد.

سطوح سرمی كلسترول، TG، فسفولیپیدها طی بارداری به طور متوسط افزایش می‌یابد كه ناشی از افزایش سنتز كبدی می‌‌باشد.

سطوح آمینوترانسفرازهای سرمی طی بارداری تغییر چندانی نمی‌كند. سمپتوم‌های بیماری‌های كبدی صفراوی طی بارداری و تشخیص افتراقی‌های مهم آنها 

زردی: 

هپاتیت ویروسی حاد شایع‌ترین علت زردی طی بارداری است. تشخیص افتراقی زردی طی 3 ماهه اول و دوم شامل مسمومیت كبدی ناشی از داروها، بیماری سنگ كیسه صفرا كه خود شامل كله سیستیت، سنگ كلدوك، كلانژیت صعودی و پانكراتیك صفراوی می‌باشد.

علاوه بر این‌‌ها زردی طیی 3 ماهه سوم یكسری تشخیص افتراقی دارد كه مختص بارداری بوده مثل كلستاز داخل كبدی بارداری، كبد چرب حاد بارداری (A.F.L P)، سندرم HELLP همولیز افزایش آنزیم‌های كبدی، ترومبوسیتوپنی) می‌باشد. هیپربیلی روبینمی كنژوگه بدون زردی طی سه ماهه سوم ممكن است هم‌چنین ناشی از پراكلامپسی و سندرم بودكیاری باشد. به طور غالب هیپربیلی روبینمی غیر كنژوگه طی بارداری معمولا ناشی از همولیز (سندرم HELLP) یا سندرم ژیلبرت است. 

درد قسمت فوقانی راست شكم:

تشخیص افتراقی‌های این علامت طی بارداری بسیار گسترده است. از جمله هپاتیت، كولیك صفراوی، كلانژیت، كله سیستیت پره اكلامپسی، اكلامپسی، پیلونفریت، سنگ كلیه، اولسرپپتیك، شكستگی دنده و زونا و درد ارجاعی ناشی از آمبولی ریه، پنومونی، پلورال افیوژن، رادیكولوپاتی،انفاركتوس سطح تحتانی میوكارد، كانسر كولون می‌باشد.

در شرح حال بالینی شدت درد، ماهیت آن، الگوی درد (گذرا یا مداوم بودن)، نحوه انتشار، فاكتورهای تشدید كننده یا تسكین دهنده در كمك به تشخیص مهم می‌باشد. كولیك‌های صفراوی معمولا ایجاد یك درد با شدت و ضعف پیاپی می‌كند. كله سیستیت حاد همراه با درد RUQ همراه با انتشار به شانه راست می‌باشد.

درد ناشی از پانكراتیت حاد ماهیت سوزشی دارد و اغلب در قسمت میانی شكم احساس می‌شود كه به پشت انتشار دارد.

معاینه فیزیكی دقیق شكم شامل نگاه، لمس و سمع می‌تواند در تشخیص دقیق‌تر كمك كننده باشد.

ارزیابی آزمایشگاهی درد شكمی به طور روتین شامل هموگرام، الكترولیت‌های سرم، تست‌های عملكرد كبدی، پروفایل نعقادی، آنالیز لوكوستی و اندازه‌گیری آمیلازسرم می‌باشد.

در ارزیابی نتایج آزمایشگاه تغییرات بارداری در ارزیابی تست‌ها باید در نظر گرفته شود. مطالعات رادیولوژیك ممكن است به طور وسیعی مفید واقع شود اما استفاده از آنها طی بارداری محدود می‌شود در یك خانم در سنین باروری با درد شكمی مخصوصا در صورت داشتن Missed period انجام تست بارداری باید یك جنبه ارزیابی باشد. 

تهوع و استفراغ:

این علامت طی بارداری به كرات دیده می‌شود كه شایع‌ترین علت آن بارداری می‌باشد كه معمولا علت ایجاد آن تغییرات فیزیولوژیك در دوران بارداری می‌باشد.

هیپرامزیس گراویدارم یك فرم جدی و تهدید كننده حیات از تهوع و استفراغ بارداری است همراه با از دست دادن بیش از 50 درصد از وزنن قبل از بارداری است.

تشخیص افتراقی‌های تهوع و استفراغ بارداری شامل بیماری كبدی و پانكراتیت و صفراوی مثل پانكراتیت، هپاتیت ویرال، كله لیتازیس، ریفلاكس گاستروازوفاژیال، بیماری اولسرپپتیك، گاستروانتریت ویرال، آپاندیسیت، گاستروپارزی دیابتی و انسداد معدی روده‌ای می‌باشد.

سایر علل شامل تورشن آدنكس‌ها، پیلونفریت، سنگ ادراری، بیماری آدیسون و كمبود گلو كوكورتیكوئیدها می‌باشد. 

خارش طی بارداری نسبتاً شایع است و تشخیص افتراقی‌های آن شامل كلستاز داخل كبدی بارداری، هپاتیت ویروسی كلستاتیك، كلانژیت اسكروزان اولیه، سروز صفراوی اولیه، انسداد مكانیكی كلدوك ناشی از تنگی‌های خوش خیم یا بدخیم می‌باشد.

توده‌‌های كبدی: 

توده‌های كبدی معمولا در طی مطالعات تصویربرداری شكمی به طور اتفاقی كشف می‌شود كه به دو دسته توپر و كیستیك تقسیم‌بندی می‌شود.

تشخیص افتراقی‌ ضایعات كبدی كیستیك شامل كیست كبدی ساده، كیست‌های كبدی همراه با كلیه پلی‌كیستیك، بیماری Canoli-UU-'-UU-'ss (دیلاتاسیون مادرزادی مجاری صفراوی داخل كبدی) آبسه‌های باكتریال، آبسه‌های آمیبی، خونریزی‌های داخل پارانشیم، همانژیوم، كیست‌های اكینوكوكوس و ندرتاً بدخیمی‌های كبدی می‌باشد. در تشخیص افتراقی توده‌های توپر می‌توان آدنوم كبدی، هیپرپلازی ندولر فوكال، كارسینوم هپاتوسلولر و متاستاز هپاتیك را در نظر داشت.

آسیت: 

علل كبدی آسیت طی بارداری شامل سیروز، كبد چرب بارداری، سندرم بودكیاری، ترومبوز ورید پریت فیبروز كبدی و كارسینوم هپاتوسلولر می‌باشد.

سایر علل آسیت طی بارداری شامل كانسر تخمدان، توبركولوز شكمی، نارسایی قلبی، نفروپاتی از دست دهنده پروتئین، سوء تغذیه شدیدد پروتئین می‌باشد. كلستاز نوزادی كه به وسیله هیپربیلیروبینمی كونژوگه، مدفوع سفید، ادرار تیره مشخص می‌شود. تشخیص افتراقی شامل نارسی، آنومالی‌های آناتومیك مثل آترزی صفراوی، عفونت‌هایی مثل CMV یا توكسوپلاسموز نقایص متابولیك مثل فیبروز كیستیك، كمبود آلفا آنتی تریسپین، نقایص سنتز اسید صفراوی می‌باشد.