زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

خواندنی های پزشكی

محلول دكستروز، تهوع و استفراغ پس از عمل را كم می‌‌كند

نتایج یك مطالعه كه در نشست انجمن متخصصان بیهوشی امریكا اعلام شد، نشان می‌دهد محلول دكستروز، در فرو نشاندن ترس بزرگ بیماران، زمانی‌که می‌خواهند وارد اتاق عمل شوند كه همانا تهوع و استفراغ پس از عمل است، كمك می‌كند. البته قبلا نیز نشان داده شده بود كه تجویز كربوهیدرات خوراكی و مایعات وریدی قبل از جراحی، در كاهش این علایم که به دنبال جراحی رخ می‌دهد، مفید هستند.تهوع و استفراغ پس از جراحی (PONV) یكی از علل اصلی كاهش رضایت بیماران از جراحی است. همراه با این ناراحتی، عوارض جانبی PONV می‌تواند گسترده شده و شامل آسپیراسیون، باز شدن سوچور زخم‌ها، ماندن طولانی مدت در بیمارستان و تاخیر در بازگشت بیمار به فعالیت طبیعی و روزمره خود است، بنابراین نتایج این كارآزمایی بالینی دو سوكور نشان می‌دهد تجویز محلول دكستروز (دكستروز 5 درصد در محلول رینگر لاكتات)، به طور معنی‌داری علایم PONV را 30 دقیقه پس از ورود بیمار به واحد مراقبت‌های پس از عمل كم می‌كند. هم‌چنین باعث می‌شود زودتر از این واحد مرخص شود. از سویی نیاز به داروهای ضد تهوع و استفراغ را نیز كاهش می‌دهد. بنابراین باید این روش آسان و كم‌خطر در بخش‌های جراحی به عنوان یك درمان مؤثر و كارآمد، شناخته شده و مورد استفاده قرار گیرد.

مراقب مرگ ناگهانی قلبی باشید

اخیرا شواهد متقاعد كننده‌ای به دست آمده كه آنتی سایكوتیك‌های تیپكال و نسل دوم، خطر مرگ ناگهانی قلبی را بالا می‌برند، بنابراین پایش آزادانه‌تر ECG برای بررسی فاصله QT در بیماران مذکور كه تحت درمان قرار دارند، لازم است. اگر فاصله QT طولانی باشد، باید دوز دارو كم شده یا به كلی عوض شود، اما اگر درمان به همان ترتیب گذشته ادامه پیدا كند، در واقع بیمار در معرض خطر مرگ ناگهانی قلبی قرار می‌گیرد و در نهایت نمی‌توان گفت آیا مربوط به داروهای آنتی‌سایكوتیك بوده یا عوامل خطر دیگر، مانند دیابت. به طور كلی با  QTبیشتر از 500 میلی‌ثانیه، پرچم قرمز اخطار بالا برده می‌شود که نشانه لزوم تغییر درمان است. البته QT كمتر از 500 میلی‌ثانیه هم هم‌چنان یك خطر محسوب می‌شود؛ به طوری كه در یك مطالعه، تنها اختلاف میان QT دو گروه كه مرگ ناگهانی قلبی داشتند و نداشتند، 8 میلی‌ثانیه بود. بنابراین روشن است كه چرا 60 تا 70 میلی‌ثانیه بالاتر از حد پایه فاصله QT در بیماری كه داروهای آنتی‌سایكوتیك می‌گیرد، جای نگرانی دارد. این بالاتر رفتن، دلایل مختلفی دارد، از اسهال گرفته تا یكی از داروهای دیگری كه غیر از آنتی‌سایكوتیك‌ها می‌توانند QT را طولانی كنند. در هر صورت بهتر است قبل از شروع درمان، یك ECG پایه گرفته و چندین هفته پس از شروع درمان نیز ECG دیگری به منظور پایش گرفته شود. هم‌چنینی باید در هر شرایطی كه بیمار را در معرض خطر بیشتر قرار می‌دهد، مانند اسهال یا شروع یك دیورتیك هم ECG دیگری گرفت. از سویی، بیماری كه تحت درمان با آنتی‌سایكوتیك‌ها قرار دارد و علایم آریتمی مانند سرگیجه یا سنكوپ پیدا می‌كند، باید تحت ECG قرار گیرد. به یاد داشته باشیم كه مشكل QT در اكثر موارد قابل پیشگیری است و تلاش‌ها باید در جهت كاهش آن انجام شود.

دارویی دیگر برای كارسینومای سلول كلیوی پیشرفته

اداره نظارت بر غذا و داروی امریكا در 16 اكتبر 2009 اعلام كرد داروی جدید شركت معتبر داروسازی GSK را با نام تجاری Votrient و نام ژنریك Pazopanib برای درمان كارسینومای سلول كلیوی پیشرفته مورد تأیید خود قرار داده است. Votrient كه مهاركننده آنژیوژنزیس است، یك بار در روز و به صورت خوراكی مصرف می‌شود. در مطالعات بالینی انجام شده، این دارو میزان بقای بیماران را به طور معنی‌داری بهبود می‌بخشد. عوارض جانبی مرتبط با آن كه طی كارآزمایی‌ها دیده شده، عبارتند از اسهال، پرفشاری خون، تغییرات رنگ مو، تهوع، كاهش اشتها، استفراغ، خستگی، ضعف، درد شكم و سردرد. Votrient می‌تواند باعث سمیت كبدی كشنده و شدیدی شود، بنابراین باید تست‌های عملكرد كبدی قبل و حین درمان، به طور مرتب پایش شوند. احتیاطاتی كه در این زمینه لازم است انجام شود، توجه به طولانی شدن QT مرتبط با Votrient، حوادث خونریزی دهنده، حوادث ترومبوتیك شریانی، سوراخ شدن دستگاه گوارش و فیستول، پرفشاری خون، کندی ترمیم زخم، هیپرتیروییدی، پروتیینوری و احتیاط در بارداری هستند.

درمانی برای عوارض سرطان

اداره نظارت بر غذا و داروی امریكا اعلام كرد داروی «الیتك» (Elitek) با نام ژنریك «راسبوریكیس» (Rasburicase) برای استفاده در مدیریت و درمان اولیه سطوح اسید اوریك پلاسما در بیماران مبتلا به لوكمی، لنفوم و بدخیمی‌های تومور توپر كه تحت شیمیدرمانی قرار دارند که نتیجه آن، سندرم لیز شدن تومور (TLS) است و به دنبال آن، افزایش سطوح اسید اوریك پلاسما رخ می‌دهد، مورد تایید این اداره قرار دارد. «الیتك» یك آنزیم اورات اكسیداز نوتركیب است كه تنها برای یك دوره درمانی اندیكاسیون دارد. مطالعات انجام گرفته نشان داده‌اند «الیتك» نسبت به درمان‌های استاندارد كنونی (آلوپورینول خوراكی) در بزرگسالان مبتلا به سرطان‌های هماتولوژیك كه در معرض خطر TLS قرار دارند، به طور معنی‌داری سطوح اسیداوریك پلاسما را كم می‌كنند. شایع‌ترین عوارض جانبی این دارو عبارتند از سپسیس, هیپوفسفاتمی، اضطراب، درد شكم، هیپربیلی‌روبینمی و افزایش سطح آلانین آمینوترانسفراز. دوز روزانه «الیتك» برای تجویز، 20/0 میلی‌گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن است كه به صورت وریدی تزریق شده و طول دوره درمان نیز تا 5 روز تعیین شده است.

آیا برنامه‌های غربالگری ماموگرافی مفیدند؟

پزشكان متعددی كه از بعضی كشورهای اسكاندیناوی برای پذیرش جهانی غربالگری ماموگرافی برای سرطان پستان فعالیت می‌كنند، اخیرا در مقاله‌ای اعلام كرده‌اند كه در مورد مزایای غربالگری با ماموگرافی غلو شده است. البته این موضوع، پیامی نیست كه در اغلب كنفرانس‌های سرطان پستان شنیده می‌شود و نشانی از مجادله هم در آن دیده نمی‌شود. وقتی دكتر Zahl این مطالعه را در سمپوزیومی معرفی كرد، مدعی بود اكثر یافته‌هایی كه در غربالگری با ماموگرافی دیده می‌شوند، بیش از حد واقعی هستند و در واقع ضایعات Over diagnosed شده‌‌اند كه اگر هم تشخیص داده نشوند، خود به خود پسرفت می‌كنند.

این گروه تحقیقاتی، مقایسه مطالعه كوهورتی را در 4 كشور كه بیماران قبل و بعد از قبول برنامه‌های ماموگرافی غربالگری از نظر سن تطبیق داده شده بودند، منتشر كردند.

آنها گزارش کردند خطر نسبی تشخیص سرطان پستان مهاجم در زنانی كه هر 2 سال تا 6 سال غربالگری شده‌اند، در مقایسه با بروز آن در زنانی كه تنها یك ماموگرافی در انتهای هر 6 سال انجام داده‌اند، 27 درصد بیشتر است. از آنجا كه بروز تجمعی در گروه شاهد همیشه كمتر از گروه غربالگری بوده، به نظر می‌رسد تا 75 درصد ضایعات اضافی كه با تكرار غربالگری‌ها تشخیص داده می‌شوند، تا 6 سال آینده باقی نمی‌‌مانند. بنابراین تشخیص بیش از حد تومورهای غیر پیشرونده در برنامه‌های غربالگری رخ می‌دهند و البته بعضی تخمین‌های معتبر، تقریبا میزان آن را 3 تا 6 درصد برآورد می‌كنند، نه 50 درصد.

هورمون درمانی و خطر سرطان پستان

تركیب درست استروژن و یك «تعدیل كننده انتخابی گیرنده استروژن» (SERM) كه اثرات استروژن را بافت پستان بلوكه می‌كند، می‌توانند علایم منوپوز را برطرف نمایند و خطر سرطان پستان را نیز مرتفع سازند. در حال حاضر، زنانی كه منوپوز شده‌اند و علایم آن را بروز می‌دهند ولی هیستركتومی نشده‌اند، با تركیب استروژن و پروژستین درمان می‌شوند. البته این درمان عوارض جانبی دارد، مانند افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان كه به وسیله پروژستین ایجاد می‌شود. دانشمندان دانشگاه ییل آمریكا، برای پیدا كردن یك راه حل بهتر برای تجویز هورمون‌درمانی, بدون داشتن خطر سرطان پستان، در تحقیقات آزمایشگاهی متوجه شدند تحریك سلول‌ها با استروژن، ماركرهای رشد سلولی را افزایش می‌دهد، در حالی‌كه این ماركر با افزودن یك SERM، كاهش می‌یابد، یعنی SERM رشد سلولی را بلوك می‌كند. پژوهشگران می‌گویند سلول‌های پستان و رحم با تركیب استروژن به اضافه SERM تحریك نمی‌شوند، بنابراین زنان مبتلا به منوپوز می‌توانند با این روش درمانی، از مزایای استروژن بهره‌مند شوند، بدون اینكه در معرض خطر سرطان پستان قرار گیرند. پروژستین، یك شمشیر دو لبه است كه خطر سرطان پستان را بالا می‌برد، اما اگر استروژن بدون آن تجویز شود، فرد در معرض خطر سرطان رحم قرار می‌گیرد، بنابراین به نظر می‌‌رسد عوامل SERM، جایگزین خوبی برای پروژستین باشند.

آیا بیوپسی دئودنوم لازم است؟

هر چند بیوپسی دئودنوم، استاندارد طلایی تشخیص بیماری سلیاك است، اما و اگرهای فراوانی دارد و در كودكان نیز برای انجام آن نیاز به روش‌های تهاجمی می‌باشد. بنابراین در سال‌های اخیر، سعی شده نقش برجسته‌تری به تشخیص درست این بیماری براساس تست‌های سرولوژی به تنهایی داده شود و حتی در مطالعات كوهورت، به ارزش تشخیصی سطوح بالای آنتی‌بادی‌های tTG اشاره شده است. بر همین اساس، بعضی پزشكان برای بیمارانی كه سطوح بالای این آنتی‌بادی را دارند، رژیم بدون گلوتن را شروع می‌كنند، بدون آنكه بیوپسی دئودنوم بگیرند، اما این موضوع هم‌چنان مورد بحث است. اخیراً پژوهشگران در یك كارآزمایی دریافتند بزرگسالان نتایج هیستوپاتولوژی خفیف‌تر و تیترهای آنتی‌بادی tTG پایین‌تری نسبت به كودكان دارند. هم‌چنین پس از بررسی ارتباط آنتی‌بادی tTG با رتبه مارش (Marsh) در بیوپسی دئودنوم، مشخص شد كه تنها این آنتی‌بادی، پیشگویی ‌كننده مستقل برای ضایعات مارش 3 هستند، اما علایم بالینی و سن، چنین نقشی ندارند. اگر عدد مرزی 30 را برای آنتی‌بادی tTG در نظر بگیریم، تا 95 درصد كودكان و 53 درصد بزرگسالان را می‌توان بدون نیاز به بیوپسی، تشخیص درست سلیاك گذاشت. علی‌رغم رژیم بدون گلوتن و كاهش سطح tTG آنتی‌بادی، 25 درصد بزرگسالان در طول سال دوم پس از تشخیص، هم‌چنان آتروفی ویلوس خواهند داشت. بنابراین پژوهشگران پیشنهاد می‌كنند به علت ارزش اخباری بالاتر آنتی‌بادی tTGبرای آتروفی موكوزال، شاید همیشه بیوپسی دئودنوم لازم نباشد. ممکن است در كودكان، تشخیص بیماری سلیاک تنها با بررسی علایم و سرولوژی امكان‌پذیر باشد. از این رو، از انجام روش‌های تهاجمی پرهیز شده و رژیم فاقد گلوتن نیز سریع‌تر آغاز خواهد شد، اما در بزرگسالان، تظاهرات و پایش بیماری سلیاک متفاوت است، بنابراین ارایه تایید هیستولوژی در همه موارد برای تشخیص این بیماری در بزرگسالان لازم است.

ارجحیت سی‌تی‌اسكن در آنفلوانزای خوكی

«در بیماران پرخطر، اسكن‌ها بهتر می‌توانند عوارض جدی را كشف كنند.» این خبری است كه به تازگی انتشار یافته است. تحقیق جدید پیشنهاد می‌كند كه برای تشخیص شدت بیماری در بیماران مبتلا به آنفلوانزای خوكی، سی‌تی‌اسكن‌ها از عكس‌های رادیوگرافی استاندارد بهتر عمل می‌كنند. البته بیمارانی كه در سی‌تی‌اسكن یافته‌های غیرطبیعی داشته‌اند، در عكس قفسه‌سینه هم مواردی داشته‌اند، اما گسترش درگیری، پراكنده‌تر بوده و توزیع بیماری در سی‌تی اسکن بهتر مشخص شده بود. قدرت این مطالعه در این است كه همه سی‌تی‌اسكن‌های انجام شده، توزیع مشابهی را در یافته‌های غیرطبیعی نشان می‌دادند كه ممكن است به پزشكان در تشخیص عفونت H1N1 به صورت آینده‌نگر كمك كنند. بنابراین سی‌تی‌اسكن نسبت به عكس‌های ساده ارجح هستند و باید روش تشخیص انتخابی در بیماران پرخطر باشد.

راهی برای رسیدن به کنترل بهتر بیماران دیابتی

برپایه گزارشی كه در نشریه پزشكی New England Journal of Medicine به چاپ رسیده، بیمارانی كه مبتلا به دیابت تیپ دو هستند و علاوه بر درمان خوراكی به انسولین نیز نیاز دارند، رژیم انسولین بازال, نسبت به انسولین پرندیال یا دوفازی به كنترل بهتر دیابت با عوارض جانبی کمتر كمك می‌كند. در كارآزمایی‌ بالینی كه در همین رابطه انجام شده، پس از 3 سال پیگیری مشخص شد در بیمارانی كه انسولین بازال دریافت كرده بودند، سطوح هموگلوبین A1C بهتر و سریع‌تر به 5/6 درصد و كمتر می‌رسید. از سویی، این بیماران كمترین میزان هیپوگلیسمی را نیز داشتند (7/1 درصد). وقتی داروهای ضد دیابتیك خوراكی، كنترل مناسبی از قند ایجاد نكنند، بیماران مبتلا به دیابت تیپ دو روی انسولین‌درمانی قرار می‌گیرند، اما اطلاعات اندكی از اثرات رژیم‌های انسولینی اختصاصی در این شرایط وجود دارد.

این كارآزمایی 3 ساله پیشنهاد می‌كند كنترل دیابت بیمارانی که با داروهای خوراكی چندان مطلوب نیست، رژیم‌‌های انسولینی بازال یا پراندیال، كنترل بهتری از انسولینی دوفازی ایجاد می‌كنند. علاوه بر این، انسولین بازال نیز مزایایی دیگری هم دارد و باعث اپیزودهای هیپوگلیسمی و افزایش وزن كمتری خواهد شد. بنابراین نتایج این مطالعه از انسولین بازالی كه از همان ابتلا به درمان خوراكی افزوده شود، حمایت می‌كند.