زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر علیرضا ناطقیان؛ دانشگاه علوم پزشكی ایران

مقدمه

میزان عود عفونت‌های ادراری در كودكان به 30 تا 40 درصد نیز می‌رسد. عفونت‌های ادراری راجعه با یا بدون ریفلاكس ادراری همراه، یكی از علل شایع استفاده از آنتی‌بیوتیك پیشگیری‌كننده در طب اطفال هستند و به منظور كاهش دفعات عود و صدمات دائمی كلیه استفاده می‌گردند.

از آنجایی كه ریفلاكس می‌تواند منجر به افزایش فشارخون و نارسایی مزمن كلیه به‌خصوص در حضور اختلال عملكرد مثانه، سنگ‌های كلیه یا انسدادهای ادراری گردد، بسیاری از پزشكان پیشگیری طولانی‌مدت را برای شیرخواران با عفونت‌های ادراری تب‌دار، كودكان تا 5 سال با ریفلاكس گرید یك تا 4، كودكان دچار اوروپاتی انسدادی و عفونت ادراری مانند مثانه نوروژنیك یا عودهای ادراری مكرر پیشنهاد می‌كنند.

با این وجود كارآزمایی‌های بالینی با كیفیت بالای تحقیقاتی در زمینه‌ی تاخیر چنین اقدامی بسیار محدود است.

در متاآنالیزی كه در سال 2000 در آمریكا انجام شد، اكثر مطالعات در این زمینه از نوع همگروهی یا گزارش موارد بوده است و در معدود مطالعات راندوم در این زمینه، كیفیت مطالعه در همگی نامطلوب گزارش شده است. برخی از این مطالعات در افراد سالم و برخی در افراد دچار مثانه نوروژنیك بوده كه میزان عفونت در گروه اول بین صفر تا 4 در ده سال عمر بیماران (حاصل جمع‌بندی مدت پیگیری در این گروه) و در گروه كنترل 4 تا 16 بوده است.

در بیماران دچار مثانه نوروژنیك این اعداد در گروه دریافت‌كننده پروفیلاكسی 9/2 تا 1/17 مورد عفونت در ده سال عمر (patient age) و در گروه كنترل 5/1 تا 33 بود. بنابراین مطالعه در این زمینه همچنان لازم است و تا حدودی همپوشانی در نتایج مشاهده می‌شود.

گرچه در مطالعه دكتر ویلیامز و همكاران در سال‌های بعدی تاثیر پروفیلاكسی نشان داده شد؛ اما در همان سال (2001) با جمع‌بندی گروه cochrane توصیه به مصرف پروفیلاكسی در كودكان دچار پیلونفریت و یا ریفلاكس باز هم زیر سوال رفت. علاوه بر این عوامل مختلفی از جمله خطر افزایش عفونت‌های ادراری مقاوم با ارگانیسم‌های مقاوم در همان بیمار و در سطح جامعه و مسائل اقتصادی نیز در سال‌های اخیر توجه به اقدامات غیردارویی مانند عصاره cranberry را افزایش داده است.

به هر حال با فرض اینكه این اقدام موثر باشد، در اینجا به مشكلات پیرامون انتخاب پروفیلاكسی پرداخته می‌شود:

الف) نوع آنتی‌بیوتیك: دارو باید 1- بر علیه اكثر پاتوژن‌های ادراری موثر باشد 2- عوارض جانبی ناچیزی داشته باشد 3- كمتر القای مقاومت كند 4- كمترین تغییر را به فلورای روده تحمیل نماید 5- ارزان باشد.

«كوتریموكسازول»، «نیتروفورانتویین» و سایر تركیبات «سولفا» در چند دهه گذشته بیشترین داروهای مصرفی در این زمینه بوده‌اند. استفاده از تركیبات با پوشش وسیع‌الطیف بیشتر خطر پیدایش عفونت‌های غیرمعمول یا مقاومت غیرمعمول را افزایش می‌دهد.

گرچه «آموكسی‌كلاو» و برخی «سفالوسپورین‌»های نسل اول و دوم ظاهرا با موفقیت استفاده شده‌اند، ولی مطالعه‌ی اخیر اینجانب و همكاران نشان داد كه در عفونت‌های ادراری break through در دریافت‌كنندگان «پروفیلاكسی سفیكسیم»، نیمی از موارد ارگانیسم‌های غیرمعمول همچون «سودومونا«» و «انتروباكتر» جدا شدند كه به میزان زیادی به انواع «سفالوسپورین»‌ها از جمله نسل سوم مقاوم بودند. در چنین شرایطی پوشش مقدماتی در بیمار بدحال باید این ارگانیسم‌ها را نیز پوشش دهد كه خطر افزایش سمیت دارویی را به دنبال دارد.

بنابراین پزشكان باید در مرحله اول سعی نمایند تا حد امكان كلیه فاكتورهای خطرساز برای عود را كاهش دهند و در انتخاب نوع آنتی‌بیوتیك نیز دقت نمایند.

ب) مدت درمان: این مساله نیز مورد بحث است، اكثر پزشكان دارو را تا زمانی كه خطر عود و پیدایش اسكار كلیوی كاهش یابد، ادامه می‌دهند. در پسران دچار ریفلاكس، خطر عود بعد از یك سالگی كاهش می‌یابد ولی در دختران گرچه احتمال ایجاد اسكارهای جدید بعد از 4 سالگی كمتر می‌شود اما تا زمانی كه ریفلاكس باقی باشد وجود دارد.

به هر حال برخی پزشكان زمان قطع پروفیلاكسی را برای موارد ریفلاكس تا زمانی كه ثابت شود اسكار جدیدی در اسكن DMSA دیده نمی‌شود یا ترجیحا بهبودی دیده شود و حداقل در دو اسكن DRNC به فاصله سه ماه ریفلاكس دیده نشود، ادامه می‌دهند. گرچه مدت در برخی مطالعات از 10 هفته تا یك سال كافی دانسته شده اما در برخی كتب مرجع مدت پروفیلاكسی به میزان ریفلاكس و اینكه دیگر تهدیدی برای عود به حساب نیاید، وابسته دانسته شده است.

ج) عوارض جانبی: استفاده از پروفیلاكسی عاملی برای تغییرات فلورای دهان و دستگاه تنفس، ادراری، تناسلی و روده‌ای می‌باشد و امكان جایگزین گرم منفی‌های مقاوم و قارچ‌ها وجود دارد.

در یك مطالعه گرچه در زمینه مصرف طولانی كوتریموكسازول فلور روده‌ای تحت تاثیر قرار گرفته بود اما در 70 درصد موارد، اكولای‌های جدا شده با سواب ركتال همچنان به این دارو حساس مانده بود. به هر حال احتمال عوارض آلرژیك پوستی با سولفونامیدها وجود دارد.

«نیتروفورانتویین» در بالغین به ندرت به خاطر خطر «فیبروزریوی» و «پلی نوروپاتی» استفاده می‌شود؛ اما این عوارض طبق بررسی FDA در كودكان نادر است و شایع‌ترین عوارض مربوط به عوارض گوارشی است.

در مقایسه این دو دارو در كودكی، عوارض منجر به قطع، در زیر دو سالگی با «نیتروفورانتویین» و پس از این سن با «كوتریموكسازول» بیشتر دیده می‌شود.

د) نیاز به تغییر دوره‌ای دارو: گرچه این موضوع نیز مورد بحث است اما جهت پیشگیری از كلونیزاسیون با جرم‌های مقاوم منطقی به نظر می‌رسد. به هر حال فعلا توصیه علمی در زمینه مدت مربوطه وجود ندارد.

نتیجه‌گیری

با وجود مصرف پروفیلاكسی برای جلوگیری از عود عفونت‌های ادراری برای چندین دهه، سوالات زیادی در مورد نحوه انتخاب، مدت مصرف و چگونگی تغییر دوره‌ای داروها وجود دارد. در سال‌های بعد، اقداماتی مانند واكسن‌ها یا دركان‌های بیولوژیك ممكن است این مشكلات را حل كند.

اما تا رسیدن به چنین شرایطی، منطقی این است كه تمام تلاش‌ها جهت حذف فاكتورهای خطرساز از جمله اقدامات آموزشی برای رعایت بهداشت و تخلیه كامل و به موقع ادرار یا در صورت لزوم اقدامات ترمیمی جراحی انجام شود تا بتوان از پروفیلاكسی دارویی كمتر استفاده كرد. بدیهی است انجام مطالعات چند مركزی در این زمینه نیز پاسخ به سوالات فراوان مطروحه را ممكن است به دنبال داشته باشد.