زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

آپنه نوزاد نارس

آپنه به معنی قطع جریان هوا (air flow) می‌باشد. در طی آپنه هم ممكن است فعالیت تنفسی و هم تبادل اكسیژن – دی اكسید كربن قطع شود.

انواع آپنه:

1- آپنه مركزی یا آپنه دیافراگماتیك: در این آپنه هم flow و هم فعالیت تنفسی قطع می‌شود این مورد 40 درصد از موارد آپنه در نوزادان نارس را تشكیل می‌دهد.

2- آپنه انسدادی: در این آپنه فقط air flow قطع شده ولی فعالیت تنفسی ادامه دارد و 10 درصد آپنه در نوزادان نارس را تشكیل می‌دهد.

3- آپنه مخلوط یا mixed: در این آپنه، آپنه انسدادی قبل یا بعد از آپنه مركزی ایجاد می‌شود و 50 درصد آپنه نارسی را تشكیل می‌دهد.

حملات آپنه اپیزودیك و تصادفی می‌باشد. بعد از 20 ثانیه از شروع آپنه، برادیكاردی و بعد از 45 ثانیه هیپوتونی ایجاد می‌شود و شیرخوار به محرك‌ها پاسخ نمی‌دهد. هرچند آپنه انسدادی طولانی‌تر از آپنه مركزی است. در هر بیمار تمایل به ایجاد یك نوع آپنه وجود دارد.

1) شیوع: حملات آپنه اغلب در نوزادان نارس دیده می‌شود.

به طوری كه تقریباً 25 درصد از نوزادان كمتر از 34 هفته و همه نوزادان كمتر از 28 هفته دچار آپنه می‌شوند.

2) شروع آپنه: عموماً در روز اول یا روز دوم بعد از تولد دیده می‌شود و احتمال بروز آن بعد از یك هفته ضعیف است. حملات آپنه تا سن حاملگی 37 اغلب از بین می‌رود. در نوزادان كمتر از 28 هفته ممكن است تا 42 هفته و گاهی طولانی‌تر ادامه یابد.

پاتوژنز:

علت آپنه پره ماچوریتی مشخص نیست اما نظریه‌‌های مختلفی مطرح می‌باشد شامل:

الف- نارس بودن مركز تنفس: در نوزادان نارس نورون‌ها به خوبی میلینزه نشده و تعداد دندریت‌ها و ارتباطات سیناپسی كم است، در نتیجه توانایی مركز تنفس در كنترل تنفس كم می‌شود.

ب- ترشح كاتكول آمین‌ها در نوزادان نارس كم است. بعضی محققین كمبود نورو ترانسمیترهای مغزی را در ایجاد آپنه مطرح كرده‌اند.

ج- رابطه آپنه با مراحل خوب: تنفس در نوزادان به شدت تحت تأثیر مراحل خواب می‌باشد. اغلب آپنه‌ها در طی خواب فعال یا خواب REM در نوزادان نارس اغلب است رویهمرفته نوزادان نارس 80 درصد طول روز در خواب هستند. (در مقایسه با بالغین 30 درصد)

در طی خواب فعال، فعالیت الكتروكمیكال مغز كم است و هم‌چنین حركات قفسه سینه پارادوكس است به این معنی كه قفسه سینه به سمت داخل رفته و شكم برآمده می‌شود. در حالی كه در خواب آرام حركات قفسه سینه و شكم هماهنگ است. این حركات پارادوكس باعث كاهش فعالیت عضلات بین دنده‌های می‌شود. در طی خواب فعال تون عضلات كم می‌شود و فعالیت عضلات ابداكتور راه‌ هوایی كم می‌شود و پاسخ مركز تنفس به تغییرات CO2 و O2 بیشتر سركوب است.

1- واكنش كمو رسپتوری: واكنش نوزادان ترم و بالغین در پاسخ به افزایش CO2 به صورت افزایش تهویه دقیقه‌ای است. نوزادان نارس به دلیل نارس بودن كمو رسپتورهای مركزی و محیطی در واكنش به افزایش CO2 دچار آپنه می‌شوند.

از طرفی نوزادان فول ترم و بالغین در واكنس به كاهش FIO2 دچار تاكی پنه می‌شوند اما در نوزادان نارس ابتدا تنفس تند می‌شود و در صورت ادامه هیپوكسی دچار آپنه می‌شوند. این پاسخ بی‌فازیك به هیپوكسی تا ماه دوم زندگی ادامه یافته و نقش مهمی در اتیولوژی آپنه دارد.

2- Pulmonary stretch receptor: این رسپتورها باعث تغییر تعداد تنفس در واكنش به تغییرات حجم ریه می‌شوند و در نتیجه باعث ثابت ماندن FRC می‌شوند. در طی اولین روزهای زندگی inflation ناگهانی ریه منجر به واكنش Head reflex و آپنه طولانی در نتیجه Hering- breuer inflation می‌شود و زمان بازدم طولانی و تعداد تنفس كم می‌شود (عملكرد مشابه CPAP). در پاسخ به كاهش حجم ریه (آتلكتازی) رفلكس Hering- Breuer deflation ایجاد در نتیجه تعداد تنفس زیاد و زمان بازدم كوتاه شده و FRC كافی ایجاد می‌شود.

3- Pulmonary irritant reflex: در نتیجه تحریك فارنكس خلفی (مثل ساكشن) تلاش تنفسی قوی ایجاد می‌شود اما در نوزادان كمتر از 35 هفته این رفلكس نارس است و به دنبال این تحریكات نوزاد دچار آپنه می‌شود (مثل آسپیراسیون)

4- عضلات تنفس: هماهنگی ضعیف بین عضلات تنفسی فوقانی و تحتانی تنفسی و قابلیت ارتجاعی زیاد قفسه سینه كه منجر به خستگی زیاد و كمبود سوبسترا می‌شود.

3) مانیتورینگ و ارزیابی آپنه:

- همه نوزادان كمتر از 35 هفته حداقل تا یك هفته بعد از تولد باید از نظر آپنه كنترل شوند.

- همه نوزادان با سابقه آپنه حداقل تا 35 هفتگی یا 5 الی 7 روز بعد از آخرین آپنه باید مانیتورینگ شوند

- بهترین نوع مانیتورینگ استفاده از پالس اكسی‌متری است.

- بعد از اولین آپنه نوزادان از نظر علل احتمالی آپنه باید بررسی شود. ارزیابی باید شامل گرفتن تاریخچه و معاینه فیزیكی، BG، CBC، BS، Ca و سطوح الكترولیت می‌باشد.

درمان آپنه:

1) درمان اختصاصی: اگر بیماری خاصی مشخص شد.

2) اكسیژن: ساچوریشن اكسیژن در حد 95 - 85 درصد حفظ شود.

3) از رفلكس‌هایی كه سبب آپنه می‌شود باید اجتناب كرد به عنوان مثال ساكشن باید با دقت انجام شود.

4) از پوزیشن فلكشن واكستنشن شدید گردن باید جلوگیری شود تا مانع آپنه انسدادی می‌شود.

5) تأمین انرژی كافی

6) تحریك پوستی: بیشتر آپنه‌ها به تحریك پوستی پاسخ می‌دهند چون برون ده مركز تنفسی وابسته به تحریك عمومی است.

7) درمان با متیل گزانتین‌‌ها: اثر این درمان ثابت شده است.

مكانیزم اثر متیل گزانتین‌ها شامل:

افزایش حساسیت به CO2، كاهش دپرشن مركز تنفس به دنبال هیپوكسی بابلوك كردن رسپتورها آدنوزین، افزایش فعالیت رسپتورهای محیطی، بهبود انقباضات دیافراگم می‌باشد. كافئین نسبت به تئوفیلین ارجح است چون تاكی كاردی و عدم تحمل تغذیه و نوسانات خونی كمتر و طول عمر طولانی‌تر دارد. تئوفیلین جریان خون مغزی را كم می‌كند اما كافئین با دوز خیلی بالا فلوی خون مغز و روده را كم می‌كند. تئوفیلین متابولیسم را زیاد كرده و مصرف اكسیژن را بالا می‌برد و اختلال در وزن‌گیری ایجاد می‌كند. تئوفیلین در نوزادان تبدیل به كافئین می‌شود. طول درمان تا 2 هفته یا تا 32 هفتگی است. قبل از ترخیص باید دوز این داروها را كم كرد.

8) Nasal CPAP: باعث كاهش آپنه بخصوص در نوزادان كمتر از 32 الی 34 هفته می‌شود. از 4 تا 6 سانتیمتر آب شروع شده و ممكن است بالاتر برده شود.

مكانیزم CPAP:

تحریك رسپتورهای كششی ریوی و بهتر شدن درایو تنفسی، افزایش حجم ریه، دیلاتاسیون فارنكس و كاهش آپنه انسدادی و آپنه میكس

نازال كانولا با اكسیژن 1- 2 لیتر در دقیقه باعث ایجاد CPAP خفیف می‌شود.

9) Doxapram: باعث تحریك كمورسپتورهای محیطی و در دوز بالاتر باعث تحریك رسپتورهای مركزی می‌شود توكسیسیتی محصولات حاوی بنزیل الكل 90 درصد. در نوزادان نارس بسیار كم است.

اندیكاسیون استفاده:

عدم پاسخ به متیل گزانتین‌ها، قبل از استفاده از تهویه مكانیكی است. در طی درمان متیل گزانتین‌ها ادامه یابد. به دلیل خطر IVH و كرنیكتروس در هفته اول استفاده نشود. از 1 میلی‌گرم در كیلوگرم شروع و با 5 میلی‌گرم به ازاء هر كیلوگرم وزن بدن ادامه یابد. 80 درصد بیماران مقاوم به متیل گزانتین‌ها به دوگزاپرام‌ جواب می‌دهند. عوارض جانبی دوگزاپرام‌ شامل: دیستانسیون شكم، افزایش رزیدوی معده، بی‌قراری، تحریك پذیری، هیپرگلیسمی و افزایش فشار خون است.

10) تهویه مكانیكی: اگر سایر مداخلات مؤثر نبود استفاده می‌شود.

11) آیا تزریق خون تعداد و شدت آپنه را كم می‌‌كند؟ اگر هماتوكریت كمتر از 25 درصد و نوزاد دچار اپیزودهای مكرر یا شدید آپنه وبرادی كاردی باشد تزریق Packed cell باید در نظر گرفته

شود.