زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

نورو فيزيو پاتولوژی فلج مغزی دركودكان

همانطور كه قبلا بحث شد، اگر ضایعه مغزی در 3-2 ماهه اول تولد كودك تشخیص شیرخوار داده شود. در آن صورت امكانات درمانی بسیار گسترده‌تر از حدود 1 تا 2 سالگی می‌باشد. هر چند هنوز عقیده عموم بر این است كه روند تكامل عصبی به كودك كمك می‌كند تا با ارتقاء تکامل (Neuro Developmental ) نجات پیدا کند، باید توجه داشت این امکان چند درصد بیشتر ممکن نیست و در آن صورت هم تمام مشکلات کودک مرتفع نمی‌شود، مگر اینکه ضایعه خفیف باشد. برای ارائه چگونگی این مطلب ابتدا ضروری است پارامترهای حركتی را با تكیه بر یافته‌های عصبی به صورت نوروفیزیولوژیك بررسی نمایم. Cortico Spinal مسیری است كه قسمت اصلی آن از قشر حسی و حركتی مغز، اطراف شیار مركزی (كه لب‌های پیشانی و آهیانه را از همدیگر جدا می‌كند،) نشات می‌گیرد این مسیر درست از اطراف بطن‌های مغزی بخصوص بطن‌های یك و دو از حوالی بطن‌ها به سمت ساقه مغز هدایت می‌گردد (كه به آن كپسول داخلی می‌نامند)، می‌گذرد. بعد از عبور از ساقه مغز در قسمت تحتانی ساقه مغز، اكثر الیاف خط وسط را در ساقه مغز قطع كرده و یك شكل هرمی می‌سازد و به همین دلیل این مسیر را مسیرپیرامیدال می‌نامند. اكثر ضایعات حركتی در این مسیر، در یك یا چند منطقه مهم ذكر شده ایجاد می‌گردد و بر حسب ناحیه درگیر ضایعه، علائم كلینیكی متفاوتی ایجاد می‌شود.برخی از ضایعات مهم و تقریبا كمتر قابل درمان، ضایعاتی است كه در خارج از مسیر Corticospinal اتفاق می‌افتد و به همین دلیل آن را اختلالات  Extrapyramydal می‌نامند.

دراین ناحیه هسته‌های قاعده‌ای مغز قرار دارند. از آنجایی كه این هسته‌ها مسئول تنظیم و انجام حركات ظریف و با دقت (مثل حرکات در منبت‌کاری) می‌باشند، دراین ضایعه لطافت حركات كودك تحت تاثیر محل ضایعه، لطمه خورده و حركات به صورت مختلف نشان داده می‌شود مثلا در موقع انجام فعالیت،حركات با لرزش‌های نامنظم وحرکات با صور گوناگون ایجاد می‌شود و بر اساس نوع حركت عناوین گوناگونی به آنها اطلاق می‌گردد كه به طور كلی به آن Dystonic syndrome گفته می‌شود ممكن است حركات بصورت حرکات Atetonic و یا اشکالی از این فرم باشد . در موارد خاص، ممكن است حركات كره‌ای فرم و یا  همی بالستیك هم وجود داشته باشد.

 ولی نوع شایع ان  فلج مغزی Spastic است. از آنجائی که اختلال فلج مغزی از ناحیه قشر مغز تا ناحیه Pyramidal ممکن است به وجود آید این اختلالات را مجموعه ضایعات upper motor Neuron می‌نامند. برحسب مسیر نسبتا طولانی که از هسته‌ها و مناطق مهم ساقه مغز عبور می‌کند ممکن است ضایعات مختلفی در این مسیر و یا خارج از مسیر Corticospinal به وجودآید. از آنجایی كه ساختار این مسیر قسمتی پیش از تولد و اکثرا بعد از تولد تکمیل می‌شود بنابر این انجام حركات مختلف تاحدود سن سه سالگی در حال تکمیل شدن است.

در حالت نرمال مسیر‌های  Subcorticalكه قرار بوده در مواقع ضروری و بحرانی تحت كنترل مسیر اصلی باشند، و به آن كمك نمایند و وارد عمل شوند، كه این مسیرها از بالا به پایین شامل موارد زیر است.

1- مسیر Rubrospinal: این مسیر با هماهنگی عملكردی با هسته‌ها و مسیرهای دیگر زیر قشر مغز بخصوص مسیر وستیبولار و مخچه، مسئول حالت دفاعی فرد هستند، در اثر تحریک این مسیر دست‌ها به حالت flexion در خواهد آمد. از طرف دیگر با عمل كردن درست این مسیر است كه رفلكس‌های حفاظتی بسیار مهم مثل Parachut شكل می‌گیرد، بنابراین اگر در كودكCP این مسیر بیش از حد فعال باشد،؛ دست‌ها حالت جمع شدگی را پیدا خواهد كرد.درمان آن نیز مبتنی بر هماهنگی بین عضلات آگوئیست و آنتاگوئیست دست خواهد بود و اقدامات توانبخشی بیشتر روی سیستم Proprioceptive دست با كمك سیستم Extroceptive خواهد بود،؛ تا به وسیله این شناخت رسپتوری از دست، فعالیت خود را بتواند انجام دهد. در این حالت با کمک تمرینات مختلف تحمل وزن مثل به كارگیری چهار دست و پا و  سایر تمرینات تحمل وزن، سعی خواهد شد این شناخت به مغز و مسیر مغزی نخاعی كودك داده شود.

2.مسیرReticulospinal  این مسیرمجموعا دارای دو مسیر متفاوت بوده كه برای هماهنگی در اعمال حرکتی پاها ، به كارگرفته می‌شود كه بوسیله آن پارامترهای اولیه راه رفتن را در كودك به وجود می‌آورد. مسیر فوقانی‌تر مسیر Pontoreticulospinal نامیده می‌شودکه یك مسیر دفاعی برای فرار محسوب می‌شود در مواقع خطر، به همین دلیل مسئول فعال كردن عضلات جلو پا به خصوص عضله Tibialis anterior می‌باشد. این مسیربر حسب وظیفه ای که دارد با هدایت مسیر اصلی حركتی به منظور فرار هر چه بهتر و سریع‌تر از خطر به کار گرفته می‌شود. تحریك‌پذیری بیش از حد این مسیر باعث تحریك بیش از حد عضلات جلو پا به خصوص عضله Tibialis  anterior خواهد شد. كه در این حالت پا وضعیت Tiptoe (نوک پنجه شدن) پا به وجود می‌آید، که بعدا به مرور منجر به حالت انقباض عضلات addactor می‌گردد. که در این حال کودک حالت قیچی کردن پاها را به خود می‌دهد بنابراین در كودك CP، اسپاستیك وضعیت Tiptoe  به مرور به حالت قیچی شدن تبدیل می‌شود، این حالت، وضعیت تیپیك تشخیص كودك اسپاستیك می‌باشد. در این كودكان ضایعه مغزی طوری می‌باشد که مسیر Rubro Spinal هنوز فعال باشد ولی زیاد تحت كنترل مسیر Corticospinal نباشد. در ضمن اینکه كودك حالت Tiptoe و وضعیت قیچی‌وار در پاها دارد، دست‌ها حالت جمع شده به خود می‌گیرد، اما در صورتی كه شدت ضایعه شدیدتر و منطقه آسیب بالاتر از هسته Red Nucleus باشد، در اصل این مسیر از گردونه عمل تقریبا خارج می‌شود به علت شدت و گستردگی ضایعه، علاوه بر حالت پاها دست‌ها هم نیز حالت Hyperextention به خود می‌گیرد. که به این وضعیت حالت‌های Decorticated و Decerebrated مینامند.

آخرین و مهمترین مسیر، مسیرهای وستبولار است كه همكار و هماهنگ‌ساز تمام مسیرهای نامبرده خواهد بود و به علت اهمیت مسیرهای وستبولار نقش موثر آن در تعادل حركتی و چشمی و تاثیر هماهنگ‌كننده آن برای تمام مسیرهای سطحی و عمقی حسی بعدی امیدوارم در مقاله‌های بعدی بهتر به اهمیت سیستم وستبولار در حركت و ضایعات مغزی

بپردازیم.