زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

درمان تهوع و استفراغ حاملگی

در شماره قبل درخصوص علائم و نشانه‌های H.G، اتیولوژی و ریسك فاكتورها صحبت شد در این شماره در مورد توصیه‌های درمانی صحبت خواهد شد.

بیشتر مطالعات بیماران با H.G را با درجات كمتر تهوع و استفراغ حاملگی مخلوط می‌كنند و به این دلیل است كه H.G در واقع تداوم همان تهوع و استفراغ است كه عدم درمان زودرس سبب عدم موفقیت و بستری شدن در بیمارستان می‌شود درمان بیماری با پیشگیری شروع می‌شود دو مطالعه نشان داد زنانی كه در زمان Conception مولتی ویتامین دریافت می‌كردند احتیاج كمتر به مراجعات پزشكی برای استفراغ حاملگی داشتند. بنابراین منطقی به نظر می‌رسد كه زنان با سابقه تهوع و استفراغ حاملگی و H.G در حاملگی قبلی، پیش از حاملگی بعدی مولتی ویتامین دریافت كنند.

احساس فرد از شدت علائم و تمایل برای درمان تصمیم كلینیكی را تحت تاثیر قرار می‌دهد و توصیه‌های معمولی جهت تسكین علائم شامل استراحت و اجتناب از محركات حسی تشدیدكننده است اغلب متخصصان زنان و مامایی پرهیز از خوردن غذاهای تند و تیز و چرب و پرهیز از مصرف آهن را توصیه می‌كنند خوردن غذاهای خشك، ساده و پر پروتئین و نان‌های خشك صبح بلافاصله پس از بیدار شدن از خواب به خوبی موثر است ولی مدارك و شواهد كمی راجع به اثربخشی تغییرات غذایی در پیشگیری از تهوع و استفراغ حاملگی وجود دارد یك مطالعه نشان داد كه وعده‌های غذایی پروتئین‌دار موثرتر از غذاای كربوهیدرات و چرب بود در یك مطالعه كه كپسول‌های حاوی پودر زنجبیل (ginger) 250 میلی‌گرم را با پلاسبو در 27 زن حامله با H.G مقایسه كرد، اثربخشی آن را ثابت نمود.

مطالعه دیگری همین رژیم را در 70 زن با درجات مختلف تهوع و استفراغ بررسی نمود و بهبودی واضحی را نشان داد.

فشار یا تحریك الكتریكی در نقطه (Neguian) P6 در سطح داخلی مچ دست نتایج متفاوتی را در كاهش تهوع و استفراغ حاملگی نشان داده است البته بیشتر مطالعات اثرات خوبی را گزارش كرده‌اند اما دو تا از بزرگترین مطالعات كه طراحی بهتری داشته نسبت به تحریكات ساختگی اثر بهتری نداشت. بالاخره یك RCT اثر acustimulation توسط یك محرك الكتریكی تجاری را از طریق پوستی بررسی نمود و اثربخشی آن را در بهبودی علائم ثابت كرد.

نقش سایكوتراپی

شواهد كمی برای اثر درمان سنتی روان درمانی در H.G وجود دارد. هیچ مطالعه كنترل شده‌ای رفتار درمانی را در استفراغ حاملگی بررسی نكرده ولی تهوع و استفراغ پس از شیمی درمانی توسط رفتار درمانی (Relaxation, desensitization) كاهش می‌یابد. یك مطالعه كنترل شده نشان داد زنان هیپنوتیزم شده پیشنهادات پزشك را آسان‌تر از زنان كنترل می‌پذیرند. مطالعات دیگری هم نقش موثر هیپنوتیزم را در بیماران شیمی‌درمانی و استفراغ حاملگی نشان دادند.

درمان‌های دارویی

توافق بر سر زمان شروع درمان وجود ندارد اما داروهای موثری توصیه می‌شود دو RCT اثر پیردوكسین (Vit B6) را در درجات مختلف تهوع و استفراغ حاملگی بررسی كردند در یكی پیریدوكسین 25 میلی‌گرم هر 8 ساعت با پلاسبو، كاهش واضح در استفراغ شدید اما اثر ناچیز روی استفراغ خفیف را نشان داد. یك مطالعه بزرگتر (342 نفر) پیریدوكسین 10 میلی‌گرم هر 8 ساعت را استفاده كرد و سبب كاهش تهوع و استفراغ در مقایسه با پلاسبو شد.

زمانی كه تركیب پیریدوكسین 10 میلی‌گرم با داكسی‌لامین 10 میلی‌گرم در بازار آمریكا وجود داشت پذیرش بیمارستانی به دلیل H.G كمتر بود تقریبا 30-25 درصد زنان حامله از سال 1958 تا 1983 از این دارو استفاده می‌كردند پس از آنكه این تركیب از بازار دارویی آمریكا برداشته شد مصرف ضداستفراغ ها كمتر و بستری در بیمارستان بیشتر شد.

علی‌رغم اینكه تركیب B6 vitو داكسی‌لامین به شكل تجاری موجود نیست هنوز در خط اول درمان است و داروخانه‌ها برحسب درخواست تركیب را می‌سازند. مطالعات 70 درصد كاهش تهوع و استفراغ را نشان دادند. چندین مطالعه مورد شاهدی و كوهورت در 170هزار زن حامله كه این تركیب را مصرف نمودند هیچ اثر سویی روی جین گزارش نكردند و بی‌خطر بود. سایر ضداستفراغ‌ها كه Safe بودن آنها ثابت شده است شامل آنتی‌هیستامینیك‌های (HI receptor blocker) مثل داكسی لامین در 200هزار زن در سه ماه اول اثر مضری نداشته است یك مطالعه فنوتیازین‌ها را علت احتمالی مالفورماسیون‌های جنین گزارش كرد اما مجموع مطالعات دال بر safe بودن فنوتیازین‌هاست Safe بودن Trimethobenzamide هم نشان داده شده است داروهایی كه بی‌خطر بوده ولی مداركی دال بر اثر بخشی آنها وجود

ندارد آنتی كولینرژیك‌ها و متوكلوپرامید است. مدارك دال بر بی‌خطری و اثربخشی

hydroxytryptamine محدود است ولی در كاهش استفراغ ناشی از كموتراپی موثر بوده است.

در مورد Droperidol دوزهای بیش از 25 میلی‌گرم همراه Q-T طولانی كه در بعضی كیس‌ها منجر به آریتمی‌های كشنده می‌شود بوده است بنابراین مصرف این دارو باید با احتیاط باشد.

چندین مطالعه موردی در 10 سال گذشته اثر مفید كورتیكوستروئیدها در درمان H.G را نشان دادند یك RCT متیل پردنیزولون (16 میلی‌گرم سه بار در روز را به مدت سه روز سپس كاهش تا دو هفته) را با پرومتازین خوراكی مقایسه كرد میزان بهبودی مساوی در بیماران بستری نشان داد ولی بستری مجدد در بیمارستان در عرض دو هفته پس از ترخیص در مصرف‌كننده‌های استروئیدها كمتر بود.

RCT دیگری متیل پردنیزولون وریدی سپس خوراكی را در زنان بستری مطالعه نمود كه نیاز به بستری شدن مجدد را كاهش نداد. سه مطالعه جدید همراهی شكاف كام و لب و متیل پردنیزولون را در سه ماهه اول حاملگی تایید كردند.

اثرات تراتوژنی ضعیف است و احتمالا بیش از یك تا دو در هزار مورد درمان شده نمی‌باشد. معهذا به علت این ارتباط كورتیكوستروئیدها در ده هفته اول حاملگی باید با احتیاط مصرف شود در واقع آخرین حربه و در بیمارانی كه كاهش وزن داشته و احتیاج به تغذیه وریدی دارند توصیه می‌شود. دوز معمول 48 میلی‌گرم روزانه به مدت سه روز وریدی یا خوراكی است بیمارانی كه پاسخ مناسب در عرض سه روز ندارند احتمال نتیجه‌گیری كمی دارند و باید متوقف شود در مورد انها كه پاسخ می‌دهند

دارو در عرض دو هفته به تدریج كم می‌شود در استفراغ‌های عودكننده دوز موثر تا شش هفته ادامه می‌یابد ولی به منظور كاهش عوارض جدی مادری كورتیكوستروئیدها نباید بیش از شش هفته ادامه یابد.

ارزیابی آزمایشگاهی و تصویری در H.G

اكثر بیماران احتیاج به بررسی‌های آزمایشگاهی دارند اما در مورد بیماری شدید و طولانی ارزیابی در تشخیص افتراقی كمك‌كننده است افزایش آنزیم‌های كبدی معمولا (بیشتر از 300 U/L) بیلی‌روبین سرم (بیشتر از 4mg/dl) و آمیلاز یا لیپاز (تا پنج برابر بیشتر از طبیعی) از آزمایشات در H.G هستند هپاتیت اولیه به عنوان علت استفراغ سبب افزایش آنزیم‌های كبدی در سطح 1000 شده و بیلی‌روبین هم افزایش بیشتری دارد. پانكراتیت حاد سبب استفراغ و افزایش آمیلاز می‌شود ولی میزان افزایش آمیلاز در پانكراتیت  5 تا 10 برابر بیشتر از افزایش آن در تهوع و استفراغ حاملگی است. آلكالوز متابولیك هیپوكلرمیك در هر استفراغ شدید می‌تواند پدید آید.

اندازه‌گیری غلظت hCG در افتراق استفراغ حاملگی كمكی نمی‌كند آزمایش ادرار از نظر وزن مخصوص ادرار یا كتونوری یا هر دو كمك‌كننده است.

بیماران با استفراغ مداوم كه به درمان‌های استاندارد جواب نمی‌دهند ممكن است اولسرمعده داشته و درمان با آنتی‌بیوتیك و آنتاگونیست‌های گیرنده H2 بی‌خطر بوده و موثر است.

در حدود 70 درصد بیماران با H.G سركوب TSH را نشان داده یا میزان تیروكسین بالا دارند در صورتی كه بیمار سابقه هیپرتیروئیدی قبل از حاملگی نمی‌دهد و گواتر هم ندارد هیپرتیروئیدیسم هیپرگراویدارم مطرح است كه تا بیست هفته حاملگی بدون درمان ضدتیروئید بهبود می‌یابد. هیپرتیروئیدیسم اولیه به ندرت سبب استفراغ می‌شود بنابراین در بیماری كه گواتر ندارد تست‌های تیروئید جهت تشخیص افتراقی لازم نیست ولی جهت تائید هیپرتیروئیدیسم اندازه‌گیری تیروكسین آزاد و T3 لازم است انجام سونوگرافی در موارد شدید تهوع و استفراغ حاملگی به منظور تشخیص چند قلویی و حاملگی مولار توصیه می‌شود.

اندیكاسیون تغذیه تزریقی و روده‌ای

شرط عمده تغذیه اضافی از دست دادن وزن علیرغم درمان‌های ضداستفراغ است مایع درمانی وریدی برای كسی كه تحمل مایعات خوراكی را برای طولانی مدت نداشته و یا علائم دزهیدراتاسیون را نشان می‌دهد، توصیه می‌شود.

اصلاح كتوزیس و كمبود ویتامین باید حتما در نظر گرفته شود دكستروز و ویتامین مخصوصا تیامین 100 میلی‌گرم وریدی روزانه به مدت 3-2 روز باید در درمان استفراغ طولانی گنجانده شود.

راجع به نوع مایع درمانی مطالعه‌ای وجود ندارد و هیچ مطالعه تصادفی تغذیه تزریقی با روده‌ای را در تهوع و استفراغ حاملگی با كاهش وزن مقایسه نكرده است یك سری كوچك مطالعات نشان داد كه تغذیه روده‌ای با N.G tube در حاملگی به خوبی تحمل می‌شود. منطقی به نظر می‌رسد به علت عوارض تهدیدكننده جان بیمار با تغذیه تزریقی (Central hyperalimentation) تغذیه با لوله شروع شود.

اندیكاسیون بستری بیمار

هیچ مطالعه كنترل شده‌ای بستری شدن در بیمارستان را با درمان سرپایی H.G مقایسه نكرده است هر زمان كه یك بیمار تحمل مایعات خوراكی را نداشته و به درمان سرپایی جواب نداده بستری می‌شود و سایر علل تهوع و استفراغ بررسی و رد شده و مایعات وریدی با حمایت تغذیه‌ای انجام می‌شود هر زمان هم كه تغییر در علائم حیاتی بیماران وجود داشته و به كاهش وزن ادامه می‌دهند باید بستری شوند.