به قلم : سعید قنادی محمدی ، کارشناس ارشد تغذیه
saeedghannadi@yahoo.com
تحریریه زندگی آنلاین : فراتر از تصوری است که بتوان بر زبان آورد، بیماری همچون درنده‌ای غافل‌گیر، ناگهانی چنگال‌های زهرآلود و دندان‌های آخته‌اش را به سوی کودکی می‌گشاید و در تعقیبش با نیت ستاندن جان، قطره‌قطره از هستی‌اش می‌کاهد... این همان شگفتی طبیعت است که گاه بی رحم می شود. بتاراند و غوغا به پا کند؛ خون بریزد و پیمانه لب‌ریز کند، اما نه از نفرت و خِسّت... از سر این که علتی باشد تا معلول‌ها خود صد علت گردند تا نهال بشریت جان گیرد و نفس تازه کند و ریشه‌هایش را قوت بخشد. گاه صدحادثه باید باشد تا یک بار عشق حادث گردد؛ و چه حادثه‌ای والاتر از عشق را می‌توان یافت که علت‌ترین را به معلول‌ترین چنان گره زند که گویی یکی است. هر کسی که معلول باشد، علت است و علت که باشد معلول‌ها را توان بخشد. توان بخشیم تا توان بخشیم...
العِلمُ سُلطان، علم اقتدار است، علم قدرت است و باید دنبال علم بود. محیط‌های دانشگاهی، محیط‌های تحقیقاتی و پژوهشی حتما بایستی به مسئله علم توجّه کنند. ضمنا توجه بکنید، اینکه من تأکید می‌کنم روی مسئله علم، [برای این است که] علم برای پیشرفت کشور است، علم برای گشایش افق آینده است، علم برای همان چیزی است که من سال‌ها پیش گفتم که پنجاه سال بعد باید ما به جایی برسیم که هر کسی خواست از تازه‌های علمی دنیا بهره ببرد، مجبور باشد زبان فارسی یاد بگیرد (از بیانات مقام معظم رهبری... سال 1399). در مقاله پیشین به نقش تغذیه در اختلالات حاد کبدی در کودکان پرداختم. در این شماره قصد دارم در رابطه با بیماری‌های مزمن کبدی در کودکان و اهمیت بسیار حیاتی تغذیه در آن بپردازم.
بیشتربخوانید:
محافظت قلب و درمان کبد با این میوه ارزان
توجه: این مقاله را به گونه‌ای می‌نویسم که هم رهیاب همکاران عزیز تغذیه‌ایم باشد (امیدوارم بتوانم) و هم روشن‌کننده مسیر تا حدی ناهموار والدینی که فرزندی مبتلا به این بیماری دارند تا به اندازه سر سوزنی در مدیریت بهتر بیماری دلبندشان کمک‌کننده باشم.
تغذیه در بیماری مزمن کبدی
((Chronic Liver Disease(CLD)
یادآوری: کبد عضوی از بدن است که وظایف بسیار گسترده و متنوعی را بر عهده دارد. محل اصلی متابولیسم (شکستن و دوباره ساختن) است و به فعال‌سازی بعضی از ویتامین‌ها کمک می‌کند. محلی برای ذخیره مواد مغذی هم به حساب می‌آید. مثلا وقتی که شب‌ها خواب هستیم، کبد از خود قند آزاد می‌کند که دچار افت قند خون نشویم. کبد مسئول ساخت پروتئینی به نام آلبومین نیز می‌باشد. اگر میزان آلبومین بدن افت کند، آب از محیط عروق خارج شده و بافت بدن به صورت ورم کرده و پف‌دار خودش را نشان می‌دهد. به علت طولانی و مزمن بودن دوره بیماری، یکی از مشکلات اساسی در CLD سوء‌تغذیه می‌باشد. در مطالعه‌ای مشخص شده است که میزان پروتئین و کالری دریافتی در کودکان مبتلا به CLD منتطر در لیست پیوند کبد، تنها 70 درصد میزان توصیه شده است و همه آن‌ها از نظر اسیدهای چرب ضروری، ویتامین‌های محلول در چربی و ریزمغذی‌ها دچار کمبود می‌باشند. بهبود وضعیت تغذیه‌ای پیش از پیوند کبد در این بیماران بسیار مهم است و می‌تواند بر سلامت و مرگ و میر آن‌ها در دوره پس از پیوند موثر باشد.
کالری
نخستین و حساس‌ترین گام در برنامه‌ریزی غذایی کودکان مبتلا به CLD، محاسبه و تخمین میزان انرژی مورد نیاز آن‌ها است. در صورتی که میزان کالری مورد نیاز به اشتباه برآورد شود، می‌تواند سبب تشدید اختلالات یا شدت یافتن سوء‌تغذیه گردد.
اگر قسمت قبلی مقاله‌ام را که در مورد تغذیه در نارسایی حاد کبدی بود خوانده باشید، در آنجا کارشناس تغذیه باید خیلی محتاطانه میزان کالری را محاسبه می‌کرد و حتی در گام نخست که کودک در بیمارستان بستری می‌شد میزان کالری تجویزی نباید بیش از میزان متابولیسم پایه (حداقل میزان کالری مورد نیاز یک فرد برای ادامه حیات) می‌بود و این کار دو علت داشت؛ کودک مبتلا به نارسایی حاد کبدی به احتمال خیلی زیاد مبتلا به سوء‌تغذیه نیست و دیگری اینکه تجویز میزان بالای کالری (حتی در صورت وجود سوء‌تغذیه) شرایط کودک مبتلا به نارسایی حاد کبدی را بیش از پیش بر هم می‌ریخت، اما در نارسایی مزمن کبدی قضیه متفاوت است. در اینجا کارشناس تغذیه باید بر اساس شدت سوء‌تغذیه، سطح فعالیت بدنی، قد، وزن و سن بیمار، میزان کالری را برآورد کرده و جهت دستیابی به میزان دقیق آن، پایش منظم را در دستور کار قرار دهد. در نوزادان میزان کالری مورد نیاز 180-130 کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن بدن می‌باشد و در کودکان مقدار کالری محاسبه شده باید 5/1- 3/1 برابر میزان نیاز متوسط تخمین زده شده (EAR) برآورد گردد. علت این افزایش کالری به خاطر زیاد شدن میزان سوخت انرژی و همچنین سوء‌جذب چربی است. برای درک موضوع، به مثال زیر توجه کنید:
بیمار پسری 5 ساله با وزن 17 کیلوگرم و قد 110 سانتی‌متر می‌باشد. نیاز متوسط تخمین زده شده‌اش 1360 کیلوکالری خواهد بود. با توجه به افزایش نیاز در بیماری مزمن کبدی، باید مقدار کالری را بر حسب وضعیت کودک توسط ضریبی در طیف 5/1- 3/1 افزایش داد. از آن جایی که در معاینات بالینی و بررسی وضعیت تغذیه‌ای، فعلا نشان جدی از وجود سوء‌تغذیه در کودک نیست و به گزارش والدینش فعالیت فیزیکی وی در حد متوسط است، می‌توان با افزایش 3/1 برابری، رژیم غذایی را تنظیم کرد؛ یعنی چیزی در حدود 1770 کیلوکالری در روز. فراموش نکنیم که این میزان انرژی، باید بر مبنای پایش‌های متوالی منظم، بازمحاسبه و مجددا تنظیم گردد. یک مشاور تغذیه باید بر اساس نمودارهای رشد قضاوت کند. در ادامه تصاویر برخی از نمودارهای رشد این کودک را آورده‌ام.
این نمودار، نمودار وزن به قد کودک می‌باشد. بر اساس نقطه‌گذاری متوجه می‌شویم که کودک لاغر است یا نه. طبق محل علامت زده شده بر روی این نمودار، کودک از نظر وزنی مشکلی ندارد و در محدوده نرمال قرار گرفته است.
نمودار قد به سن نیز بیانگر وضعیت رشد قدی کودک می‌باشد. مکان علامت‌گذاری شده در این نمودار نیز بیانگر این موضوع می‌باشد که کودک مورد بحث ما مشکلی از نظر رشد قدی نداشته و در وضعیت بسیار خوبی قرار گرفته است. معمولا در سوء‌تغذیه‌های طولانی‌مدت رشد قدی تحت تاثیر قرار گرفته و کند میشود.
فرمولاهای حاوی MCT کمک می‌کنند: گاها تامین این میزان از کالری به علت وجود علائم بی‌اشتهایی در کودک دشوار می‌باشد. در چنین شرایطی باید از فرمولاهای مخصوص بیماری‌های کبدی استفاده کرد. این فرمولاها به علت دارا بودن اسیدچربی به نام MCT جذب بسیار خوبی داشته و می‌تواند به تامین انرژی مورد نیاز کودک کمک کند. MCTها برای جذب شدن به اسیدهای صفراوی نیاز ندارند و با قابلیت بسیار خوبی در بیماری‌های کبدی جذب می‌شوند. در نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می‌شوند نیز می‌توان از فرمولاها بعد از اتمام هر وعده تغذیه با شیر مادر استفاده کرد. در جدول زیر به چند نمونه از فرمولاهای کاربردی در نارسایی‌های کبدی اشاره کرده‌ام که مبنای ساخت آن‌ها، روغن MCT است:
بیشتربخوانید:
نام فرمولا درصد تشکیل دهنده MCT
Alimentum 33
Pediasure peptide 50
Enfaport 84
Peptemen junior 60
MCT oil 100
تغذیه لوله‌ای، روشی برای جلوگیری از بروز سوء‌تغذیه: در صورتی که کودک قادر به دریافت مقادیر کافی کالری از طریق خورانش دهانی نباشد، راهنماهای بین‌المللی توصیه به استفاده از لوله‌های تغذیه بینی - معده‌ای می‌کنند. این لوله‌ها از جنس پلی‌اورتان و سیلیکون می‌باشند و به خوبی تحمل می‌شوند. هر دو نحوه تغذیه لوله‌ای توده‌ای و مداوم شبانه قابل توصیه است، هرچند خورانش لوله‌ای مداوم شبانه بهتر تحمل میشود، اما نیازمند استفاده از پمپ تزریق می‌باشد.
نه به گاستروستومی در بیماری کبدی: گاستروستومی نوعی روش تغذیه لوله‌ای است که در آن لوله تغذیه‌ای مستقیما و با انجام یک عمل جراحی کوچک از دیواره شکم وارد معده بیمار میشود. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی از روش گاستروستومی استفاده نمی‌شود، زیرا می‌تواند سبب افزایش خطر خون‌ریزی گردد.
همچنین این روش تغذیه در این بیماران می‌تواند با افزایش خطر سوراخ‌شدگی روده، آسیب دیدن طحال (به علت بزرگ شدن طحال) و ایجاد واریس‌های معده‌ای همراه باشد. گاستروستومی روشی است که در آن لوله تغذیه به طور مستقیم وارد فضای معده می‌گردد.
کربوهیدرات
افت قند خون در بیماران مبتلا به CLD به علت کمبود ذخایر گلیکوژن کبدی و همچنین افزایش نیاز به کالری شایع می‌باشد. گلیکوژن فرم ذخیره‌ای گلوکز می‌باشد که در کبد و عضلات اسکلتی انباشته میشود. در طول انجام فعالیت بدنی، گلیکوژن عضلانی مورد استفاده قرار گرفته و تولید انرژی می‌کند، اما در حین ناشتایی و خواب شبانه، گلیکوژن ذخیره شده در کبد وارد عمل شده و به حفظ قند خون کمک می‌کند. توصیه میشود 60-40 درصد از کل کالری را باید به کربوهیدرات اختصاص دهیم.
انواع کربوهیدرات و منابع غذایی آن: کربوهیدرات نوعی درشت‌مغذی است که به ازای هر گرم 4 کیلوکالری انرژی تولید می‌کند. نان، برنج، جو، ماکارونی، حبوبات، میوه‌ها و سبزیجات از مهم‌ترین منابع کربوهیدرات به حساب می‌آیند. مربا، شکر، عسل و قند نیز جزء گروه کربوهیدرات می‌باشد، اما از نوع کربوهیدرات ساده. سرعت هضم و جذب کربوهیدرات ساده خیلی بالا است و به سرعت می‌تواند قند خون را افزایش دهد و البته به دنبال ترشح انسولین، قند خون خیلی سریع نیز پایین می‌آید.
قبل از خواب، چیزی بخور: یکی از مهم‌ترین اقدامات در نارسایی کبدی مصرف یک منبع کربوهیدراتی پیچیده (و نه ساده) در انتهای شب و پیش از خواب است تا خطر افت قند خون در نیمه شب کاهش یابد. مشاهده شده است مصرف ترکیبی از کربوهیدرات پیچیده مانند نان و یک منبع پروتئینی پیش از خواب توسط کودکان مبتلا به CLD، به رشد بهتر آن‌ها نیز کمک می‌کند.
بیشتربخوانید:
پروتئین
با افزایش میزان سوخت انرژی در CLD و همچنین ذخایر اندک گلیکوژنی، بدن به صورت خودکار از پروتئین به عنوان یک سوخت جایگزین برای تولید انرژی استفاده می‌کند. به همین علت میزان شکست و دفع پروتئینی از میزان ساخت آن پیشی گرفته و به نوعی سبب بروز تعادل منفی نیتروژن میشود که می‌تواند باعث بروز عوارضی در آینده و همچنین نارسایی در رشد گردد. از این رو باید همانقدر که بر روی محاسبه میزان کالری دریافتی حساس بودیم، در محاسبه پروتئین مورد نیاز و پایش بالینی کودک بیمار نیز دقت به خرج دهیم.
چه میزان پروتئین نیاز است؟ برای غلبه بر تعادل منفی نیتروژن و حمایت از رشد، در نوزادان و کودکان باید به ترتیب 3-6 و 2 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن بدن تجویز نمود. هر گرم پروتئین نیز همانند کربوهیدرات 4 کیلوکالری انرژی تولید می‌کند. در مطالعه‌ای کوهورت نشان داده شد که تجویز یک رژیم غذایی از طریق لوله بینی - معده‌ای با میزان کالری 3/1 برابر میزان توصیه شده روزانه متشکل از 4 گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، چربی (34 درصد MCT و الباقی از نوع اسیدهای چرب بلند زنجیر) و پلیمرهای گلوکز در کودکان مبتلا به نارسایی کبدی منتظر در لیست پیوند کبد سبب بهبود وضعیت تغذیه‌ای بدون افزایش سطح آمونیاک سرمی، شد.
پروتئین مورد نیاز در صورت وجود علائم اِنسِفالوپاتی کبدی (اختلال شعور ناشی از عدم کارایی کبد): در چنین شرایطی میزان پروتئین باید دقیقا مطابق با میزان‌های توصیه شده بر اساس سن باشد. راهنماهای بالینی این میزان را به طور متوسط در کودکان 5/1-1 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن بدن توصیه می‌کنند. طبق مقاله منتشر شده در نشریه Indian Journal of Pediatrics در سال 2024 نیز 2-1 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن را پیشنهاد می‌کند.
دارودرمانی (زیر نظر پزشک) در انسفالوپاتی کبدی کودکان: لاکتولوز و ریفاکسیمین دو دارویی هستند که جهت جلوگیری یا تعدیل این عارضه مغزی مورد استفاده قرار می‌گیرند. در کودکان می‌توان 5/0 میلی‌لیتر لاکتولوز به ازای کیلوگرم وزن بدن و در نوزادان حداکثر 10 میلی‌لیتر در روز تجویز نمود.
حداکثر میزان مجاز مصرف لاکتولوز در کودکان نیز حداکثر سه دوز 30 میلی‌لیتری می‌باشد (در مجموع 90 میلی‌لیتر در روز). هدف‌گذاری برای تجویز لاکتولوز دفع 3-2 بار مدفوع در روز با میزان PH کمتر از 6 است. دردها و کرامپ‌های شکمی، اسهال، نفخ و گاها تهوع و استفراغ از عوارض داروی لاکتولوز می‌باشد. در کودکان با وزن بیش از 50 کیلوگرم نیز می‌توان از آنتی‌بیوتیک ریفاکسیمین استفاده کرد. ریفاکسیمین را یا می‌توان روزانه دوبار و هر بار 550 میلی‌گرم یا روزانه 3 بار و هر بار 400 میلی‌گرم تجویز کرد. تهوع، گیجی، خستگی، ادم محیطی، اسهال، خارش و راش پوستی و درد مفاصل از عوارض داروی ریفاکسیمین به حساب می‌آید.
جایگاه اسیدآمینه‌های شاخه‌دار (BCAA) در نارسایی مزمن کبدی: در نارسایی کبدی سطح اسیدآمینه‌های آروماتیک خونی افزایش و در عوض مقادیر خونی اسیدآمینه‌های شاخه‌دار (BCAA) کاهش میابد. مکان اصلی متابولیزه شدن اسیدآمینه‌های شاخه‌دار در عضلات اسکلتی و اسیدآمینه‌های آروماتیک در کبد می‌باشد. هیچ شواهدی دال بر اینکه اسید آمینه‌های شاخه‌دار در درمان اِنسِفالوپاتی کبدی بتوانند نقش مثبتی داشته باشند، موجود نیست، اما مکملاری با این اسیدآمینه‌ها این امکان را می‌دهد که بیمار پروتئین بیشتری دریافت کند، بدون اینکه بر وضعیت عصبی وی تاثیر منفی بگذارد. در این صورت BCAA توسط عضلات می‌سوزد و در عوض از ساختار عضلانی فرد محافظت کرده و خطر تحلیل عضلانی و سوء‌تغذیه را نیز کاهش می‌دهد. مطالعه‌ای که اخیرا انجام گرفته است نشان می‌دهد استفاده از فرمولای غنی شده با BCAA در کودکان مبتلا به CLD می‌تواند به طور قابل‌توجهی سبب بهبود و افزایش محیط میانی عضله، ضخامت چین پوستی زیر کتفی و قد شود. همچنین در این کودکان نیاز به تجویز آلبومین به طور قابل‌توجهی کاهش میابد (که خبر خیلی خوبی است، هم از نظر بالینی و هم از نظر هزینه). قارچ و حبوباتی چون عدس و لوبیاها از منابع غذایی خوب BCAA بوده و می‌توان در رژیم غذایی کودکان مبتلا به CLD گنجاند. در بیماران کبدی پروتئین سبزیجات نسبت به پروتئین حیوانی ارجح می‌باشد، زیرا در سبزیجات مقدار اسیدآمینه‌های آروماتیک کمتر است.
چربی
کبد نقش بسیار مهم و کلیدی در ساخت و ترشح اسیدهای صفراوی دارد. این اسیدها در کیسه صفرا ذخیره شده و در زمان مصرف چربی به ابتدای روده کوچک آزاد می‌شوند و به هضم چربی‌ها کمک می‌کنند. بدون حضور این ترکیبات ترشحی، چربی‌ها هضم نمی‌شوند. اینجا است که پای اسید چربی به نام MCT به رژیم غذایی فردی که مبتلا به بیماری کبدی است، باز میشود. MCTها اسیدهای چرب با زنجیره متوسط هستند که برای جذب شدن هیچ نیازی به اسیدهای صفراوی ندارند. در CLD باید 60 - 30 درصد از کل چربی رژیم غذایی را به MCTها اختصاص داد. پیشتر و در مبحث کالری، برخی از فرمولاها که حاوی MCT هستند را در جدولی معرفی کردم. علاوه بر فرمولاها، می‌توان از روغن MCT نیز برای افزایش کالری دریافتی بهره برد. بدین منظور می‌توان از 2 - 1 میلی‌لیتر روغن MCT به ازای کیلوگرم وزن بدن کودک در روز (منقسم در 4 - 2 دوز) استفاده کرد. هر گرم روغن MCT 3/8 کیلوکالری انرژی تولید می‌کند. روغن MCT مانند روغن نارگیل فاقد هرگونه اسید چرب ضروری می‌باشد. به همین علت می‌توان در کنار روغن MCT، از مقداری روغن گردو نیز برای تامین اسیدهای چرب ضروری بهره برد (یک میلی‌لیتر به ازای هر 100 کیلوکالری). مصرف بیش از حد MCT می‌تواند سبب بروز اسهال شود. زمانی که بیش از 80 درصد چربی مورد نیاز از MCT تامین شود، خطر بروز کمبود اسیدهای چرب ضروری بالا است.
