زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر حسین دلشاد؛ فوق تخصص غدد

مرحله اول) تغییر شیوه زندگی

پس از تشخیص دیابت نوع دو، اولین مرحله در استراتژی درمانی تغییر شیوه زندگی از جمله كاهش وزن است كه می‌تواند تاثیرات عمده‌ای بر كنترل گلوكز پلاسما و همچنین فشار خون و چربی‌های خون داشته باشد. متفورمین نیز بخاطر اثربخشی، خطر پایین هیپوگلیسمی و افزایش وزن و مقرون به صرف بودن توام با تغییر شیوه زندگی به عنوان استراتژی درمانی اولیه در این مرحله مورد استفاده قرار می‌گیرد.

متفورمین از طریق كاهش تولید گلوكز كبدی، عمدتاً‌ باعث كنترل قند خون ناشتا می‌شود. متفورمین معمولاً‌بخوبی تحمل شده و شایع‌ترین عارضه آن مربوط به دستگاه گوارش است. مصرف متفورمین در نارسایی كلیه و كبد كنتراندیكاسیون دارد. دوز شروع‌کننده متفورمین 500 الی 850 میلی‌گرم در روز بوده و در فواصل 1 تا 2 هفته‌ای دوز آن براساس نیاز بیمار افزایش یافته تا به حداكثر 2000 میلی‌گرم در روز برسد.

رسیدن به حداكثر دوز دارو براساس تحمل بیمار می‌تواند 1 الی 2 ماه حاصل شود. بصورت مونوتراپی حداكثر 1 تا 2 درصد HbA1c‌بیمار را كاهش می‌دهد.

مرحله دوم) درمان تركیبی در درمان دیابت نوع دو

چنانچه حداقل پس از سه ماه از گذشت استراتژی درمانی مرحله یك (تغییر شیوه زندگی توام با متفورمین) میزان HbA1c كماكان بیشتر از 7 درصد باشد اضافه نمودن سولفونیلوره یا انسولین پایه (Basal Insulin)‌به رژیم درمانی بیمار توصیه می‌گردد. مكانیسم اثر سولفونیل اوره‌ها تحریك ترشح انسولین از سلول‌های بتای پانكراس بیمار است لذا تاثیر سولفونیل اوره‌ها وابسته به عملكرد سلول‌های بتای پانكراس می‌باشد.

با توجه به ماهیت پیشرونده دیابت نوع 2 كه نهایتاً منجر به تخریب كامل سلول‌های بتای پانكراس می‌شود، سولفونیل اوره‌ها نیز در طول زمان تاثیر خود را در درمان دیابت نوع دو از دست می‌دهند. هیپوگلیسمی و افزایش وزن از عوارض سولفونیلوره‌ها می‌باشند.

سولفونیل اوره‌های نسل دوم مثل Gliclazide ، Glimepiride و Glipizide به خاطر خطر ایجاد هیپوگلیسمی كمتر ترجیح داده می‌شوند. به منظور اجتناب از بروز هیپوگلیسمی، این داروها با دوز پایین و قبل از غذا تجویز و به تدریج بر دوز آنها افزوده می‌شود. سولفونیل اوره‌ها حداكثر 1 تا 2 درصد HbA1c بیمار را كاهش می‌دهند.

در صورت وجود علائم هیپرگلیسمی شدید و یا 5/8 درصد  < HbA1c اضافه نمودن انسولین پایه مناسب‌تر خواهد بود. انسولین قوی‌ترین عامل كاهنده گلوكز خون و یكی از قدیم‌ترین داروهای ضد دیابت است كه بیشترین تجربیات كلینیكی را در درمان دیابت بخود اختصاص می‌دهد .

برای تامین نیاز انسولین پایه بیمار می‌توان از یك انسولین متوسط‌الاثر مثل NPH و یا ارجحاً‌از آنالوگهای انسولین‌های طولانی اثر مثل انسولین گلارژین (Glargine) یا انسولین Detemir كه با خطر هیپوگلیسمی كمتر و پروفایل نزدیك به شرایط فیزیولوژیك بیشتری برخوردارند، استفاده نمود. دوز روزانه با 10 واحد و یا 2/0 واحد برای هر كیلوگرم وزن از انسولین NPH (بهنگام خواب شبانه) و یا از آنالوگ‌های طولانی اثر (به هنگام خواب شبانه یا صبح) شروع شده و با افزایش 2 واحد هر سه روز، مقدار گلوكز پلاسمای ناشتای (FPG)‌ بیمار بین 70 تا 130 میلی‌گرم در دسی‌لیتر حفظ می‌شود.

اگر میزان FPG بیش از 180 میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد می‌توان دوز انسولین را 4 واحد هر سه روز افزایش داد.

ردیف دوم: درمان‌هایی كه از اعتبار كمتری برخوردارند   (Less validated)

گزینه‌های دیگر در درمان تركیبی دیابت نوع دو در صورت به هدف نرسیدن HbA1c با تغییر شیوه زندگی توام با متفورمین شامل اضافه نمودن تیازولیدین دیون‌ها TZDs)) مثل پیوگلوتازون خوراكی و یا آگونیست‌های Glucagon-like peptide- 1 GLP-1) ( مثل Exenatide تزریقی به رژیم درمانی با متفورمین خواهند بود. این تركیب درمانی زمانی توصیه می‌شود كه بروز هیپوگلیسمی برای بیمار بسیار ناخوشایند و خطرناك بوده (بیمارانی كه مشاغل پرخطر دارند) و یا افزایش وزن با اضافه نمودن سولفونیلوره یا انسولین برای بیمار مقبول نباشد.

تیازولیدین دیون‌ها (TZDs) ‌مقاومت به انسولین را كاهش داده و لذا تركیب مناسبی برای آن گروه از بیماران دیابتی كه هنوز قادر به ترشح انسوین آندوژن هستند (برای مثال بیمارانی كه هنوز زمان زیادی از دیابت آنها نگذشته است) خواهند بود. كاهش قابل انتظار در HbA1c با پیوگلوتازون 5/0 تا 4/1درصد می‌باشد، بعلاوه در اصلاح اختلال لیپیدها نیز موثر می‌باشد...

برای خواندن بخش دوم- راهكارهای درمانی دیابت نوع 2- اینجا کلیک کنید.