همان‌گونه كه توسط B.Rand شرح داده شده است، هدف از ایجاد درد، ایجاد درد نیست بلكه استفاده بدن از این حس جهت مراقبت از خودش است تا از صدمات محفوظ بماند. بنابراین فردی كه فاقد حس درد است یا كمی از حس درد را از دست داده است، یا درد را حس نمی‌كند یا با میزان بالاتری از ضربات و صدمات آن را حس می‌كند.
بنابراین این فرد قبل از اینكه رشته‌های عصبی باقی ماند در بدن وی فعال شود و حرارت‌ها ،صدمات و ایسكمی های بالاتری را متحمل شده است. بنابراین باید تاكید شود كه زخم‌های نروپاتیك ممكن است در فردی كه هنوز درجات متغیری از درك محرك‌های مختلف بالا دارد نیز ایجاد شود.
در تجربه بسیار سخت است كه چه مقدار از كاهش حس در پاها، فرد را در معرض خطر قرار می‌دهد. از جهت شدت علایم نیز در نروپاتی حسی حركتی طیف وسیعی وجود دارد. در یك سر طیف بیماران از علایم شدید رنج می‌برند و در سر دیگر طیف علایم خیلی خفیف بوده و یا هیچ علامتی وجود ندارد.
بنابراین در حالی كه یك شرح حال از علایم تپیك قویا موید تشخیص نروپاتی است، فقدان علایم نمی‌تواند دال بر عدم وجود نروپاتی باشد و هرگز نباید معادل عدم وجود خطر جهت ایجاد زخم پا در نظر گرفته شود و ارزیابی خطر زخم پا همیشه باید شامل یك معاینه دقیق پا باشد.
نروپاتی اتونوم محیطی
نروپاتی اتونوم سمپاتیك در اندام تحتانی باعث كاهش تعریق و پوست خشك و ایجاد شكاف در پوست می‌شود و همچنین اتونوم نروپاتی منجر به شانت وریدی شریانی و افزایش جریان خون (در فقدان وجود بیماری عروقی محیطی بزرگ) و در نهایت پای گرم می‌شود.
پای خشك، غیرحساس و گرم كه نتیجه اختلال عملكرد سیستم حسی و اتونوم است می‌تواند احساس كاذبی از امنیت در مقابل ایجاد زخم در بیمار ایجاد نماید و هنوز هم اكثر بیماران عروقی را به‌عنوان مهم‌ترین عامل ایجاد زخم می‌دانند و بیمارانی با زخم بدون درد در واقع افرادی با پای بدون درد هستند . شاید بالاترین خطر ایجاد زخم در پای بدون نبض بدون حس است چرا كه موید وجود نروپاتی اتونوم، حسی حركتی و بیماری عروق محیطی است.
نروپاتی؛ مهم‌ترین عامل ایجاد زخم
مطالعات مختلفی نشان داده‌اند كه نروپاتی تا 90 درصد در زخم‌های پا در بیمارانی كه به پزشك مراجعه می‌كنند وجود دارد. بنابراین زخم‌ها را می‌تواند نروباتیك یا نروایسكمیك در نظر گرفت. بیمارانی با نروپاتی حسی نسبت به بیماران دیابتی بدون نروپاتی، تا هفت برابر خطر ایجاد زخم دارند.
بالانس ضعیف و عدم عادل نیز به عنوان یك عامل مشكل‌زا از نروپاتی اتونوم است كه ثانویه ادامه اختلال در حس درك وضعیت می باشد و ارتباط بین این عارضه و زخم پای دیابتی هم‌اكنون شناخته شده است.
با توضیحات بالا، شك كمی راجع به نقش مهم نروپاتی یا بدون اسیكی در ایجاد زخم دیابتی باقی خواهد ماند ولی باید در خاطر داشت كه پای نروباتیك خود به خود زخم نمی‌شود و تركیبی از نروپاتی و فاكتورهای خارجی دیگر (نظیر كفش نامناسب) یا فاكتورهای داخلی (نظیر فشار بالا دو پا) منجحر به زخم می‌شوند.
سایر عوامل خطر جهت ایجاد زخم
سن و مدت دیابت: میزان زخم و قطع عضو به میزان دو تا چهار برابر با افزایش سن و مدت دیابت افزایش می‌یابد. ارتباط بین مدت دیابت و شیوع زخم و قطع عضو در دو نوع دیابت هر دو نوع عمده دیابت یكسان است.
جنس: جنس مذكر با 6/1 برابرخطر زخم و حق ریسك بالاتری از قطع عضو مرتبط است. علت این ارتباط تاكنون به خوبی روشن نشده است.
سابقه قبلی زخم پا: چندین مطالعه تاكید كرده‌اند كه زخم پا در بیمارانی با سابقه قبلی از ضایعات مشابه یا قطع عضو و زمینه اجتماعی فقر شایع‌تر است. در حقیقت در خیلی از كلینیك‌های زخم پای دیابتی، بیش از 50 درصد بیماران با زخم‌های جدید پا، شرح حال قبلی از ضایعات مشابه را می‌دهند و شرح حال قبلی از زخم پا با افزایش خطر 2 الی 10 برابری قطع عضو همراه است.
عوارض میكرواسكولر دیگر: بیمارانی با رتینوپاتی و اختلال عملكرد كلیه در افزایش خطر زخم پا هستند. و در واقع تایید شده است كه بیماران در تمام مراحل نفروپاتی حتی میكروآلبومینوری در افزایش خطر ایجاد زخم پا هستند. در واقع دیابت بزرگ‌ترین ریسك فاكتور جهت قطع عضو اندام تحتانی در بیماران دیالیزی است.
نژاد: برخی مطالعات در اروپا نشان داده كه زخم پا در نژاد اروپایی نسبت به سایر نژادها شایع‌تر است. مطالعه دیگری نشان داده كه شیوع زخم پای دیابتی در نژاد اروپایی، آسیای جنوبی و آفریقایی به ترتیب 5/5، 8/1 و 7/2 درصد است. و درك علت این تفاوت‌ها نیاز به مطالعات بیشتری دارد.
نروپاتی موتور: اگرچه شایع‌ترین نروپاتی در دیابت نروپاتی حسی- حركتی است اما اكثرا نروپاتی حسی تاكید می‌شود. اما آتروفی عضلات كوچك در نروپاتی شایع است و آتروفی عضلات پا به‌طور نزدیكی با شدت نروپاتی مرتبط است. اختلال عملكرد عضلات كوچك ثانویه به نروپاتی از طریق تغییر در راه رفتن و فشار در پا در ایجاد زخم نقش دارد.
ادم، ایجاد ادم محیطی خونرسانی موضعی را مختل كرده و با افزایش خطر زخم مرتبط است.
كالوس: وجود كالوس در كف پا، مخصوصا در پای نروپاتیك با افزایش خطر زخم همراه است. و در مطالعه‌ای این خطر 77 برابر ذكر شد ، زخم تنها در نواحی دارای كالوس ایجاد شده است كه موید یك نقش قطعی در افزایش خطر زخم‌ها است.
دفرمیتی: هر نوع دفرمیتی كه در بیماران دیابتی رخ می‌دهد نظیر جابه‌جایی سر متا تارس‌ها، پای پنجه كلاغی، غیره با افزایش خطر همراه است.
برای خواندن بخش اول- مروری بر زخم پای دیابتی- اینجا کلیک کنید.
