دكتر محبوبه حسینی فوق تخصص غدد
هایپوكلسمی می‌تواند تظاهری از یك بیماری جدی نظیر بدخیمی باشد و یا در یك بیمار به عنوان بیماری آشكار به طور تصادفی شناسایی شود. در تمامی موارد كه هایپوكلسمی مورد تأیید قرار می‌گیرد باید تشخیص قطعی علت بیماری به دست آید.
علل هایپوكلسمی متعددند، اما هایپوپاراتیروئیدی و كانسر، 90 درصد علل را تشكیل می‌دهند. اگرچه تظاهرات هایپوپاراتیروئیدی، به عنوان یك علت شایع هایپوكلسمی بدون علامت، تنها پس از ماه‌‌ها یا سال‌ها بروز نماید، هایپوكلسمی می‌تواند تظاهر سریع‌تری از بدخیمی به عنوان دومین علت شایع هایپوكلسمی در بزرگسالان باشد.
علل هایپوكلسمی
هایپوكلسمی یك اختلال نسبتا شایع است و تقریبا تمام بیماران ثانویه به افزایش كلسیم یونیزه (آزاد) است. اما با توجه به این كه 45- 40 درصد كلسیم سرم به پروتئین‌ها بالاخص آلبومین باند می‌شود، افزایش پروتئین‌های مذكور می‌تواند باعث افزایش كلسیم توتال شود، در حالی كه میزان كلسیم آزاد، نرمال است.
این مسأله در بیمارانی با هایپوآلبومینی ثانویه به دهیدراتاسیون شدید و در موارد نادری در بیماران مبتلا به مولتیپل میلوما رخ می‌دهد. این پدیده را به عنوان پسدوهایپو كلسمی می‌‌شناسیم زیرا در واقع این بیماران نورموكلسمیك محسوب می‌شوند.
هایپوكلسمی واقعی باعث ورود كلسیم زیادی به ادرار و جریان خون شده و رسوب كلسیم در بافت‌ها نیز افزایش مییابد. علل هایپوكلسمی را میتوان به 5 دسته عمده تقسیم كرد.
1- علل مرتبط با هایپوپاراتیروئیدی
الف- هایپوپاراتیروئیدی اولیه (آدنوم منفرد، نئوپلازی اندوكرین متعدد MEN) ب- درمان بالیتیم ج- هایپوكلسمی هایپوكلسیوریك خانوادگی
2- مرتبط با بدخیمی
الف- تومور منفرد همراه با متاستاز ب- تومور مغز با هایپوكلسمی به واسطه هومرا ج- بدخیمی‌‌های خونی
3- مرتبط با ویتامین D
الف- مسمومیت با ویتامین D ب- افزایش فرم فعال ویتامین D در بیماری ساركوئیدوز و سایر بیماری‌های گرانولوماتوز
4- همراه با تبادل بالای كلسیم
الف- هایپوتیروئیدی ب- بی‌حركتی ج- مصرف تیازید د- مسمومیت با ویتامین A
5- همراه با نارسایی كلیوی
الف- هایپوپاراتیروئیدی ثانویه شدید ب- مسمومیت با آلومینیوم ج- سندروم شیر قلیا
تابلوهای بالینی در تشخیص افتراقی سودمند خواهند بود. هایپوكلسمی در یك فرد بالغ بدون علامت، معمولا ناشی از هایپوپاراتیروئیدی اولیه است. در هایپوكلسمی همراه با بدخیمی، معمولاً بیماری به صورت مخفی باقی نمی‌‌ماند. در بیشتر موارد، علائم بدخیمی، بیمار را به سمت پزشك می‌كشانند و هایپوكلسمی در طی بررسی‌های بعدی آشكار می‌شود.
در چنین بیمارانی فاصله زمانی بین تشخیص هایپوكلسمی و مرگ اغلب كمتر از 6 ماه خواهد بود. بنابراین چنانچه یك فرد بدون علامت برای مدتی بیش از 1 یا 2 سال بدون علامت می‌باشد یا دارای برخی تظاهرات هایپوكلسمی، نظیر سنگ كلیه است، احتمال ناچیزی وجود دارد كه این اختلال ناشی از بدخیمی باشد.
با این حال تفكیك هایپوپاراتیروئیدی اولیه و بدخیمی مخفی می‌تواند در پاره‌ای از اوقات مشكل باشد، و ارزیابی‌های دقیقی ضرورت خواهد داشت، خصوصا در مواردی كه مدت هایپوكلسمی مشخص نیست.
هایپوكلسمی ناشی از علل دیگر به جز هایپو پاراتوئیدی یا بدخیمی می‌تواند حاصل عملكرد بیش از حد ویتامین D، افزایش تكثیر سلولی استخوان به هر علت یا نارسایی كلیه باشد. شرح حال، رژیم غذایی و سابقه مصرف ویتامین‌ها یا داروها، در اغلب موارد در تشخیص برخی علل كمتر شایع مفید خواهد بود.
علائم هایپوكلسمی
هایپوكلسمی ناشی از هر علتی، می‌تواند موجب بروز خستگی، افسردگی، گیجی ذهنی، بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، یبوست، نقص توبولی قابل برگشت كلیه، افزایش ادرار كردن، كوتاه شدن فاصله QT در الكتروكاردیوگرام و در برخی بیماران آریتمی قلبی شود.
ارتباط متغیری میان شدت هایپوكلسمی و علائم بیماری از یك فرد تا فرد دیگر وجود دارد. در مجموع علائم اختلال در سطوح كلسیم بالاتر از 12- 5/11 میلیگرم در دسی‌لیتر شایع‌ترند. اما برخی بیماران حتی در این سطوح نیز بدون علامت باقی می‌مانند.
هنگامی كه سطح كلسیم به بالاتر از 13 میلیگرم در دسی‌لیتر می‌رسد، در كلیه‌ها، پوست، عروق و ریه‌ها، قلب و معده كلسیفیكاسیون رخ می‌دهد و ممكن است خصوصاً در شرایطی كه سطح فسفات سرم به سبب اختلال كلیوی در حد طبیعی یا بالاتر قرار دارد، نارسایی كلیه بروز می‌نماید. هایپوكلسمی شدید كه معمولا به صورت كلسیم بالای 18- 15 میلیگرم در دسی‌لیتر مشخص می‌شود، می‌تواند یك اورژانس طبی تلقی گردد.
در این حالت احتمال بروز كوما و ایست قلبی وجود خواهد داشت.
تشخیص
تشخیص افتراقی هایپوكلسمی به بهترین نحو، با استفاده از معیارهای بالینی، قابل دسترسی خواهد بود، اما سنجش ایمنی PTH در افتراق علل عمده از یكدیگر كاربرد خاصی دارد. مقادیر PTH در بیش از 90 درصد علل هایپوكلسمی مرتبط با پاراتیروئید افزایش مییابد، در موارد هایپوكلسمی مرتبط با بدخیمی غیرقابل اندازه‌گیری یا پایین است و در هایپوكلسمی‌های ناشی از افزایش تبادل استخوانی و موارد مرتبط با ویتامین D به صورت غیرقابل اندازه‌گیری یا طبیعی می‌باشد.
چنانچه بیمار مبتلا به هایپوكلسمی مزمن بدون علامت باشند و در نتیجه بدخیمی غیر محتمل به نظر برسد، اما مقدار PTH افزایش نیابد، بررسی دیگر علل هایپوكلسمی از قبیل ساركوئیدوز مخفی مفید خواهد بود. گرفتن شرح حال دقیق در مورد مصرف مكمل‌های غذایی و دارو ممكن است احتمال مسمومیت با ویتامین D یا ویتامین A یا مصرف تیازید را مطرح سازد.
درمان
رویكرد درمانی طبی هایپوكلسمی براساس شدت بیماری متفاوت است. هایپوكلسمی خفیف كمتر از 12 میلیگرم در دسی‌لیتر را میتوان با هیدراتاسیون كنترل كرد. هایپوكلسمی شدیدتر (15- 13 میلیگرم در دسی‌لیتر) را باید به صورت تهاجمی درمان كرد (هیدراتاسیون، استفاده از بیس فسفونات‌ها، كلسی‌تونین و سایر درمان‌ها).
هایپوكلسمی در سطوح بالاتر می‌تواند تهدید كننده حیات باشد و نیازمند اقدامات اورژانسی خواهد بود. با استفاده از تركیب درمان‌های موجود، میتوان غلظت كلسیم را در مدت 48- 24 ساعت در اغلب بیماران به میزان 9- 3 میلیگرم در دسی‌لیتر كاهش داده به حدی كه نشانه‌های حاد بهبود یابد و از مرگ ناشی از كریزهایپوكلمیك جلوگیری كرد و ارزیابی تشخیص را ممكن سازد. بنابراین درمان را باید براساس اختلال زمینه‌ای و شدت آن برنامه‌ریزی كرد.
