دكتر محبوبه سادات حسینی؛ فوق تخصص غدد درون‌ریز و متابولیسم
بروز زخم پای دیابتی در بیماران دیابتی حدود 25 درصد است لذا دانستن عللی كه منجر به ایجاد زخم می‌شود و خیلی مهم است. زخم پای دیابتی خود به خود ایجاد نمی‌شود بلكه مجموعه‌ای علل باعث ایجاد زخم می‌شوند. پزشك مشهور بوستونی Elliet Joslin حدود 70 سال قبل بعد از مشاهده موارد زیادی از زخم پای دیابتی، جمله‌ای را بیان كرد كه گانگرن ناشی از دیابت، خدادادی نیست بلكه زاده زمین است.
بنابراین زخم نتیجه اجتناب‌ناپذیر وجود دیابت نیست و زخم پای دیابتی در نهایت در تمام بیماران دیابتی بروز نخواهد كرد بلكه به صورت اجتناب‌ناپذیری در تقابل نزدیك چند عامل پا تولوزیك در اندام تحتانی و محیط ایجاد می‌شود. جهت كسب موفقیت دركاهش بروز زخم‌ها وقطع عضو در بیماران دیابتی درك دقیق علل وپاتوزنز در زخم اساسی است.
اگرچه برخی كشورهایی نظیر هلند، كاهشی در میزان قطع عضو اندام تحتانی به دست آورده‌اند اما این نتیجه‌ها دركل دنیا دیده نشده است. با توجه به اینكه بخش اعظم قطع عضوهای ثانویه باعث ایجاد زخم می شوند بنا براین درك مسیر ایجاد زخم‌ها در كسب موفقیت كاهش بروز زخم بسیار موثر خواهد بود به‌علاوه عوارض ایجادی در اندام تحتانی شایع‌ترین عارضه منجر به بستری شدن در بیماران دیابتی بوده و از نظر اقتصادی نیز برنامه پیشگیری فواید زیادی خواهند داشت.
برنامه غربالگری موفق با تشخیص زودرس افرادی كه در معرض خطر زخم هستند در كاهش مرگ و میر و ناتوانی بیماران دیابتی موثر است. زخم پا دیابتی به عنوان نتیجه‌ای از تقابل بین بیماری عروق محیطی، نروپاتی محیطی و تروما در نظر گرفته شده است. سایر علل دخیل برخی فاكتورهای روحی روانی و غیرطبیعی بودن میزان فشار در سطح تحتانی پا است.
بیماری عروقی محیطی
برخی از مطالعات اپیدمیولوژیك شیوع تمام فرم‌های بیماری‌های عروقی ایسكمیك را در دیابت ذكر كرده‌اند. به عنوان مثال در مطالعه DARTS از اسكاتلند بروز سالیانه ایجاد بیماری عروق محیطی در بیماران دیابتی نوع یك 5/5 در 1000 بیمار و 6/13 در هزار بیمار دیابتی نوع دو است. در مطالعه دیگری در آمریكا، شیوع این بیماری در جمعیت عمومی 3/4 درصد است ولی دیابت با ایجاد این بیماری رابطه مستقیمی دارد.
بیماری عروقی محیطی در بیماران دیابتی در سنین پایین‌تری رخ داده و درگیری 5 عروق دیستال محتمل‌تر است. این بیماری عامل مهمی درپاتوزنز زخم پای دیابتی و قطع عضو متعاقب آن است. هر پاتوزنز در زخم، بیماری عروق محیطی به ندرت تنهایی منجر به ایجاد زخم می‌شود و همانند نروپاتی در تركیبی از عوامل خطر به اضافه تروما منجر به زخم خواهد شد.
بنابراین یك صدمه خفیف و عفونت متعاقب آن نیاز به افزایش جریان خون را فراتر از ظرفیت جریان خون اضافه می‌كند و زخم ایسكیك و در نهایت خطر قطع عضو را افزایش می‌دهد. لذا شناخت زودرس افراد در معرض خطر و آموزش جهت مراقبت از پا می‌تواند نقش پیشگیری‌كننده داشته باشد.
اگرچه مطالعه UKPDS، كنترل دقیق قند خون و فشار خون را عوامل موثر احقالی در كاهش مرگ ناگهانی و سكته مغزی ذكر می‌كنند ولی شواهد آماری بر تاثیر آنها در بیماری عروق محیطی موجود نیست. قطع سیگار و درمان اختلال چربی‌های خون به نظر موثرتر هستند. البته بر اساس مطالعه UKDPS كنترل مناسب قند خون و فشار خون نیز جز اهداف درمانی خواهند بود.
زخم پا نروپاتی دیابتی
نروپاتی دیابتی شایع‌ترین عارضه طولانی‌مدت دیابت است كه بخش‌های مختلفی از سیستم عصبی را متاثر كرده و علایم بالینی متفاوتی دارد. شایع‌ترین نوع تروپاتی، بلی نروپاتی قرنیه حسی حركتی تحتانی و نروپاتی اتونوم است. در واقع نروپاتی حسی حركتی مزمن و نروپاتی سمپاتیك محیطی اتونوم در كنار هم نقش مهمی را در پاتوزنز زخم ایفا می‌كنند.
ارتباط بین نروپاتی محیطی و زخم پا از سال‌ها پیش شناخته شده و pryce كه جراحی در ناتینگهام بود 120 سال قبل عنوان كرد علت واقعی زخم‌ها آسیب یك عصب بر من مسجل است و دیابت یك عنوان یك عامل فعال در مسیر ایجاد این زخم‌ها می‌باشد.
نروپاتی حسی- حركتی
نروپاتی حسی حركتی مزمن كه در هر دو نوع عمده دیابت ایجاد می‌شود و بعد از سایر علل نروپاتی به عنوان شایع‌ترین نوع نروپاتی در دیابت در نظر گرفته می‌شود. بدون یك معاینه بالینی دقیق در اندام تحتانی تشخیص این نوع نروپاتی غیرممكن بوده و فقدان علایم هرگز به منزله فقدان نشانه‌ها نیست. شروع نروپاتی تدریجی و بی‌سروصداست و گاهی علایم اولیه توسط بیمار مورد توجه قرار می‌گیرند.
علایم تیپیك كه ممكن است در نیمی از بیماران وجود داشته باشد شامل پارستزی هایپر ستزی، گزگز و سوزش كردن و درد خنجری است كه تمام این موارد در شب تشدید می یابد. در حالی كه در برخی بیماران این علایم واضح هستند، سایرین ممكن است هرگز هیچ علامتی نداشته باشند. معاینه بالینی معمولا به صورت كاهش حس با انتشار فرم جوراب مشخص می‌شود و نشانه‌های اختلال نروپاتی حركتی شامل آتروفی عضلات كوچك و فقدان رفلكس‌های زانو است، نیز معمولا وجود دارد.
یك وضعیت خطرناك كه اولین بار توسط بخش J.D شرح داده شد پای دردناك بی‌درد است كه منظور از آن بیماری است كه علایمی را به صورت پادستزی و درد دارد ولی در معاینه نقض شدید حسی نسبت به درد وضعیت وجود دارد. لذا این بیمار در خطر بالایی از صدمات بدون درد پاهایش است...
برای خواندن بخش دوم- مروری بر زخم پای دیابتی- اینجا کلیک کنید.
