گفتگو : رضا حسینمردی - روزنامه‌نگار
تحریریه زندگی آنلاین : آرزوی هر فرد در هر جامعه این است که اگر روزی بیمار شد، نگرانی و دغدغه درمان، دارو و دسترسی به پزشک موردنیاز خود جهت معالجه را نداشته باشد . از سوی دیگر آرزوی هر پزشک نیز این است که بیماران به سهولت دسترسی به وی یا امکانات تشخیصی و درمانی داشته باشند. همه دوست دارند از بهترین و پیشرفته‌ترین امکانات بهره‌مند شوند. فراموش نمی‌کنم که در دوران مجلس هفتم، زمانی که با اعضا کمیسیون بهداشت و درمان خدمت حضرت آقا شرفیاب شدیم جمله‌ای ماندگار فرمودند: "وقتی فردی بیمار شد نباید چیزی جز دغدغه رنج بیمارداری برای خانواده وی وجود داشته باشد". نزدیک دو دهه از این موضوع گذشته و متأسفانه هنوز مفهوم این جمله تحقق پیدا نکرده است. البته در دوران دولت اول آقای روحانی، طی اجرای طرح تحول سلامت تا حدودی به مفهوم این بیانات نزدیک شدیم به‌گونه‌ای که وقتی بیمار به مراکز درمانی دولتی مراجعه می‌کرد واقعاً نگرانی جدی از بابت هزینه‌های درمانی و تأمین لوازم نداشت. تمام نیازهای بیمار ازنظر دارو و تجهیزات بیمارستانی در بیمارستان تأمین و در اختیار قرار می‌گرفت. البته این موضوع بار مالی فراوانی بر دوش دولت گذاشت و این فرایند حداکثر حدود سه سال ونیم بیشتر طول نکشید. خدمات القایی بوجودآمد و برای بیمارانی که به دلیل هزینه‌ها تا آن موقع اقدامی جهت درمان نکرده بودند فرصتی مناسب فراهم ساخت تا به مراکز درمانی مراجعه کنند. جامعه پزشکی به این خدمات القایی نیز تا حدودی دامن زد و همین حجم بالای هزینه‌ها موجب توقف طرح تحول سلامت شد. به اعتقاد من هنگام تصویب قوانین در مجلس، جلسات شورای عالی انقلاب فرهنگی و مجامع تصمیم گیر، اغلب اوقات ما آرزوهای خود را به قانون تبدیل می‌کنیم ولی از سه مسئله غافل هستیم. یکی اینکه آیا منابع انسانی موردنیاز در اختیارداریم؟ آیا منابع مالی کافی داریم؟ آیا توان مدیریتی کشور این ظرفیت را دارد که آنچه به‌صورت قانون مصوب شده است به اجرا درآید؟
تجربه نشان داده که متأسفانه فقط حدود بیست‌وپنج تا سی درصد قوانین برنامه‌هایی که در کشور نوشته‌شده تحقق پیداکرده است. در سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری تأکید شده بود که باید منابع پایداری ازنظر مالی برای اجرای برنامه‌های حوزه سلامت تخصیص داده شود. طی سه دولت قبل این سیاست‌ها به شکل قانون درآمد و تأکید شد میزان ده درصد خالص درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانه‌ها باید به حوزه سلامت اختصاص پیدا کند ولی متأسفانه بااینکه قانون است متأسفانه در هیچ دولتی محقق نشد!!!
در این دوره از فعالیت‌های دولت جدید و حتی از دوران دولت قبل تصویب‌شده است که یک درصد از درآمد حاصل از مالیات بر ارزش‌افزوده باید برای سلامت، بهداشت و درمان اختصاص یابد. متأسفانه در دولت قبلی تحقق پیدا نکرد و در سال گذشته یعنی سال هزار و چهارصد که یک درصد ارزش‌افزوده به میزان هفده هزار و دویست میلیارد پیش‌بینی‌شده بود فقط حدود دو هزار میلیارد تخصیص دادند. امسال نیز تقریباً همین مقدار بود. این رقم سقف ندارد و یک درصد از هر میزان درآمد ناشی از ارزش‌افزوده باید به‌سلامت اختصاص یابد و محدودیت یا سقف ندارد. امسال نیز توانستیم از مقدار نوزده هزار و دویست میلیارد، تقریباً حدود هجده هزار میلیارد را به‌واسطه فشارهای خیلی زیاد در همین رابطه بگیریم. به نظر من تصویب حذف ارز ترجیحی یک کار غیر کارشناسی است یا بدون اینکه زیرساخت‌های لازم آماده باشد در مجلس مصوب شده است که برای بودجه امسال یعنی هزار و چهارصد و یک به شکل قانون درآمد. اگرچه مصوب شد که هزینه دارو و خدمات درمانی به بیماران نسبت به شهریور سال گذشته(1400) نباید تغییر پیدا کند. باوجوداینکه در مجلس نیز بودجه قابل‌توجهی پیش‌بینی شد ولی بعد، دولت طرحی موسوم به "دارویار" به‌منظور اینکه هزینه‌های مردم افزایش پیدا نکند اعلام کرد. متأسفانه الان تعداد قابل‌توجهی از اقلام دارویی در کشور کمبود داریم و همچنین تعدادی نیز افزایش قیمت داشته است.
اینها بخش‌های از صحبت‌های گلایه‌آمیز دکتر شهریاری رییس کمسیون بهداشت ودرمان مجلس پیرامون چالش‌های سلامت بود در ادامه دیدگاه موسع این متخصص برجسته را از نظر می‌گذرانیم.
بیشتربخوانید:
زنان حامل پیام های زیبایی‌شناسی و تغییر در شرایط سخت هستند ( قسمت اول)
نسخه الکترونیک از ایده تا عمل
در قوانین مربوطه برنامه راه‌اندازی نسخه الکترونیک در کشور را مصوب کردیم که به نظر من قانون و مصوبه‌ای ایده آل محسوب می‌شود ولی آیا زیرساخت‌های مناسب و ضروری آن را فراهم کردیم؟ اینترنت و امکانات مرتبط کامل نیست یا اینکه همکاران پزشک به‌ویژه نسل قدیم همکاری نمی‌کنند یا اینکه بیمارستان‌های خصوصی همراه نیستند!!! حتی در بیمارستان‌های دولتی نیز مشکل‌داریم و گاهی پزشکان مجبور به نوشتن نسخه کاغذی هستند که یعنی باید بیمار به‌طور آزاد دارو تهیه کند. همچنین بخش خصوصی و داروخانه‌ها از ارائه خدمات با نرخ آزاد و غیر بیمه‌ای استقبال می‌کنند چون سرمایه و نقدینگی سریع‌تر به آنان بازخواهد گشت.
اماواگرهای طرح "دارویار"
حدود چهار هزار قلم دارو در کشور نسخه می‌شود که از این میزان حدود هزار قلم دارو تحت پوشش طرح "دارویار" قرار دارد. ارز ترجیحی حذف‌شده و بسیاری از داروها باقیمت پنج‌تا شش برابری نسبت به گذشته فروخته می‌شود. یعنی اگر بیمار نسخه‌ای به داروخانه ببرد دیگر با نرخ قبل و مطابق ارز ترجیحی محاسبه نمی‌شود درنتیجه داروها باقیمت جدید و گران است.
در کشور زیرساخت‌ها آماده نیست و از سوی دیگر بیمه‌های درمانی متعددی نیز داریم. تبعیض آشکار بین سازمان‌ها و ارگان‌ها در خصوص دادن خدمات سلامت به زیرمجموعه خود وجود دارد؛ مثلاً مجلس شورای اسلامی، ریاست‌جمهوری، هیئت دولت، قوه قضاییه، شرکت نفت، بانک‌ها و دستگاه‌های اقتصادی... با بیمه‌های تکمیلی خود و شرایط بسیار قابل‌قبول با مراکز درمانی دارای درجه بالا قرارداد منعقد کرده و از بهترین امکانات و خدمات برای نیروی انسانی تحت پوشش بیمه درمانی خود بهره‌مند می‌شوند. بدین ترتیب عموم مردم، کارمندان و قشر ضعیف جامعه نمی‌توانند استفاده کنند. باوجود بودجه حدود شش هزار میلیارد تومانی برای بیمه درمانی افراد فاقد بیمه، ولی به‌طور یقین چند میلیون نفر هنوز در کشور فاقد بیمه درمانی هستند!!! جمعیتی حدود هشت هزار نفر وجود دارد که باید از جیب خود بابت دارو و درمان هزینه کنند.
بیشتربخوانید:
ناباروری تحت پوشش بیمه می‌رود
همه از وزارت بهداشت توقع دارند
نکته مهم دیگر اینکه بین چهارتا هفت میلیون نفر اتباع بیگانه نیز در کشور ایران استقرار دارند و مجبورند خدمات خود را از نظام بهداشت و درمان ایران دریافت کنند؛ اکثر این افراد کسانی هستند که حتی پول ویزیت پزشک را نیز ندارند. آنان خیلی مواقع خدمات اورژانس دریافت می‌کنند و اورژانس بیمارستان‌ها موظف به ارائه خدمات فوریتی به تمام مراجعین است. هزینه‌های این حدود هشت میلیون نفر به جمعیت بالغ‌بر هشتادوپنج میلیون نفری کشور اضافه می‌شود. حدود سی درصد خدمات حوزه سلامت به مجموعه وزارت بهداشت مربوط می‌شود ولی هفتاد درصد باقی وظیفه مشارکتی سایر دستگاه‌ها و ارگان‌های دیگر است که شاید در برخی موارد از ارائه خدمات شانه خالی کرده‌اند. وزارت جهاد کشاورزی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، سازمان ملی استاندارد، سازمان حفاظت محیط‌زیست و... که در ابعادی از سلامت مردم نیز دخیل هستند متأسفانه سهم خود را برای بهداشت ، درمان و سلامت مردم آن‌طور که باید پرداخت نمی‌کنند.
چون متولی سلامت وزارت بهداشت و درمان است انتظار حداکثری ارائه خدمات فقط از این وزارتخانه است و همه از وزارت بهداشت توقع دارند.
تأمین سلامت برای مردم نباید فقط "شعار" باشد
دولت مران در همه نقاط دنیا برای جلب نظر و گرفتن رأی از مردم با شعار تأمین و رفاه اجتماعی و توجه به‌سلامت، تبلیغات می‌کنند و در کشور ایران نیز چندین دوره است که این شعار "مد" شده و کاندیدای ریاست‌جمهوری روی این موضوع مانور می‌دهند. ولی چیزی که در عمل رخ می‌دهد چیزی نیست که درگذشته شعار آن داده‌شده است؛ شاید منابع مالی دچار کمبود شده و حتی اگر دولت نیز مصوبه‌ای در این راستا دارد اما در عمل محقق نمی‌شود. در این میان سازمان امور استخدامی، سازمان برنامه‌وبودجه و سازمان‌های بیمه‌گر نیز برای عملی شدن این وعده دخیل هستند ولی گاهی همراهی نمی‌کنند.
من به‌عنوان یک هم‌وطن شرمنده می‌شوم وقتی می‌بینم که بیماران و مردم این‌قدر دچار مشکلات می‌شوند. بیمار به بیمارستان دولتی مراجعه می‌کند ولی توانایی تهیه تجهیزات درخواست شده را ندارد چون گران است و بیمارستان نیز موجود ندارد.
به‌عنوان نمونه چند وقت پیش یک بیمار به یکی از مراکز درمانی بزرگ کشور برای عمل جراحی تعویض دریچه قلب مراجعه کرد، هزینه دریچه باوجود حمایت‌های هیئت امناء ارزی حدود یک صدوبیست میلیون تومان اعلام شد ولی متأسفانه بیمار از پرداخت آن عاجز بود. این دریچه قلب در شرایط عادی و به‌صورت آزاد حدود پانصد میلیون تومان قــیمـت دارد. مــتأسفانه ازاین‌دست مشکلات کم نیست.
باوجود شعارهای خوب و قانون‌های مصوب بسیار خوب و تعیین منابع مالی برای محقق شدن آن ولی به دلیل تخصیص ندادن و ناتوانی پرداخت هزینه از سوی خزانه دولت، متأسفانه همچنان مشکلات وجود دارد.
ضعف نظام ارجاع، پزشک خانواده و پیامدهای ناگوار گرانی دارو
اولین مکاتبه‌های خودم را مهرماه سال گذشته(1400) با معاون محترم رئیس‌جمهور داشتم و از نگرانی‌ها در خصوص کمبود و گرانی دارو گفتم. 22دی‌ماه 1400 که قرار بود ارز ترجیحی حذف شود من نگرانی‌های خود را در خصوص پیامدهای ناگوار آن نوشتم و طی نامه‌های جداگانه‌ای به سران سه قوه تقدیم کردم. قانون متأسفانه تصویب شد و من مجدد در خردادماه امسال از نگرانی‌های خودم در خصوص بحرانی که برای دارو پیش خواهد آمد به سران سه قوه نامه نوشتم و متأسفانه بحران در مهرماه اتفاق افتاد. من سیزده مورد مکاتبه کردم و اکثر آن رسانه‌ای شد تا بدین ترتیب همه بدانند و اتمام‌حجت کرده باشم.
البته باید دانست که هیچ‌گاه دولت‌ها از پس هزینه‌های درمان برنیامده‌اند و خیریه‌ها یا مردم به کمک دولت شتافتند. اگر بخواهیم قانون خوب اجرا شود باید به سه نکته توجه کرد؛ باید ابتدا پیش‌بینی کنیم سپس منابع آن را در نظر بگیریم و بی‌جهت به مردم وعده وعید ندهیم.
بیشتربخوانید:
جزئیات بیمه رایگان 3 دهک پایین جامعه
باید با مردم صادقانه برخورد کرد
اگر مشکلات را صادقانه به مردم بگوییم که منابع مالی کشور مشخص و توانایی‌های ارائه خدمت به همین مقدار است تا این سطح خدمات را بدهیم، به‌طور حتم مردم متوجه می‌شوند. البته مردم ایران لایق دریافت بهترین خدمات روز دنیا در کشور هستند ولی آیا منابع مالی حوزه بهداشت و درمان کفاف آن را خواهد داد؟؟ خیلی چیزها را هم به مردم میگوییم ولی در عمل انجام نمی‌دهیم و همین باعث نارضایتی می‌شود. مردم فهیمی داریم و باید با آنان روشن و صادق صحبت کرد.
سال‌هاست بر ارائه سطح‌بندی خدمات سلامت، نظام ارجاع، پزشک خانواده و... تأکیدداریم و می‌توانیم این قانون را اجرا کنیم پس چرا اجرا نمی‌شود. در شرایطی که اگر بخواهیم قانون در خصوص این موارد که گفته شد اجرا شود، منابع مالی آن قابل تأمین شدن است.
چرا وقتی یک سرماخوردگی ساده داریم باید به یک متخصص و فوق تخصص مراجعه کنیم؟ این نوعی بی‌توجهی به‌نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات بهداشتی درمانی است.در بسیاری از نقاط دنیا نظام ارجاع برقرار است و ارائه خدمات درمانی و تشخیصی از جایگاه پزشک خانواده بهره می‌برد و سطح‌بندی یعنی همین.
نمی‌توان برای یک شهر سی‌هزارنفری یا پنجاه‌هزارنفری یک دستگاه ام.آر.آی اختصاصی نصب کرد.یقین بدانید تعداد دستگاه‌های سی‌تی‌اسکن، ام.آر.آی، تجهیزات تصویربرداری پزشکی در ایران، چندین برابر کشور انگلستان است. برخی اوقات در ایران روی روابط سیاسی و فشاری که نمایندگان و استانداران به دولت می‌آورند، امکاناتی مانند ام.آر.آی، سی‌تی‌اسکن و... برای شهر خود درخواست می‌کنند. تجهیزات گران و نگهداری آتن نیز پرهزینه است. الان برد الکترونیک یک دستگاه رادیوتراپی در زاهدان خراب‌شده و طبق اعلام تعمیر آن حدود نه‌صد میلیون تومان هزینه دارد.
بیمه‌ها هنوز به مراکز درمانی بدهکارند
متأسفانه بیمه‌های درمانی همچنان ماه‌های زیادی معوقات دارند و باید بدهی‌های قبلی خود را به بیمارستان‌ها پرداخت کنند تا مرکز درمانی بتواند به ارائه خدمات خود ادامه دهد. بیمه‌های درمانی ازجمله تأمین اجتماعی معوقات یک‌ساله دارند. بیمارستان‌های کشور به‌نوعی ورشکسته‌اند و اگر بپرسید با چه کسری بودجه‌ای وارد سال آینده می‌شوید، حداقل این بدهی از چهل میلیارد تومان در یک مرکز درمانی کوچک شروع می‌شود و تا هشت‌صد میلیارد تومان برای یک بیمارستان بزرگ افزایش می‌یابد. بارها به سازمان برنامه‌وبودجه در مورد تخصیص به‌موقع بودجه و منابع مالی گفته‌شده است.
چند وقت پیش‌خدمت آقای رئیس‌جمهور عرض کردم : "عزیزان ما در سازمان برنامه‌وبودجه، معنی سلامت را شاید آن‌طور که ما میدانیم متوجه نمی‌شوند" یعنی شاید دیدگاه دیگری دارند! در یک جلسه دیگر در ستاد ملی مبارزه با کرونا مجدد به آقای رئیس‌جمهور گفتم: "به نظر می‌آید عزیزان ما در سازمان برنامه‌وبودجه با وزارت بهداشت و جامعه پزشکی عناد دارند برای اینکه منابع مالی مصوب را نمی‌پردازند"! همیشه انتقاداتی بین مجلسی‌ها و دولتی‌ها و جود دارد و همدیگر را موردانتقاد قرار می‌دهیم و تقصیرها را گردن دیگری می‌اندازیم. زمانی که این دعواها بین مجلس، دولت و سیستم بودجه‌ای و اجرایی کشور وجود داشته باشد، اتفاقات خوب متصور نخواهیم بود و نتیجه مناسبی نمی‌توان گرفت.
نگران کوچ پزشکان و کادر درمان هستیم
من دانش‌آموخته سال 1356 رشته پزشکی دانشگاه جندی‌شاپور اهواز هستم و به‌محض فارغ‌التحصیلی به‌عنوان عضو سپاه بهداشت دریکی از روستاهای سیستان جهت خدمت حضور پیدا کردم. من وضعیت بهداشت و درمان قبل از انقلاب را دیدم. تقریباً تمام پزشکان هندی، بنگلادشی، پاکستانی بودند که حتی امکان برقراری ارتباط زبانی نداشتند. آن زمان در شهرستان زابل، فقط یک پزشک هندی جراح داشتیم که همه کارها را انجام می‌داد ولی تخصص‌های دیگر مانند زنان ، اطفال، گوش حلق و بینی... وجود نداشت. به حمد خدا انقلاب شد و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی شکل گرفت در اصل وزارت بهداری از وزارت علوم جدا شد و این سرآغاز تربیت پزشک شد. ما اکنون پزشک صادر می‌کنیم و ازنظر پزشکی در دنیا کم‌نظیر هستیم و پزشکان حاذقی داریم. هیچ خدمت پزشکی وجود ندارد که در دنیا ارائه می‌شود ولی در ایران نباشد. باوجود تلاش فراوان برای تصویب منابع مالی مناسب جهت حفظ و جذب پزشکان در مناطق محروم کشور ولی استقبال وجود ندارد. متأسفانه مالیات‌های آن‌چنانی تعیین شد به‌گونه‌ای که موجب کوچ پزشکان از مناطق محروم و شهرهای کوچک به تهران، شهرهای بزرگ و مناطق استان‌ها شده است. نظارت در شهرهای بزرگ کمتر است ولی هرچه شهرستان کوچک باشد کارها بیشتر زیر ذره‌بین و نظارت‌ها با فشار بیشتر است. پول خوب نمی‌دهیم، فشار زیاد هم وارد می‌کنیم، مالیات بر درآمد پزشکان را افزایش می‌دهیم و بدین ترتیب زمانی که تعهدات قانونی پزشک تمام شد از شهر محل خدمت خود کوچ می‌کند.
هرچه تذکر دادیم برای پزشکانی که به‌طور تمام‌وقت به مردم نیازمند و مناطق محروم خدمت ارائه می‌دهند، مالیات پلکانی محاسبه نکنید متأسفانه موردتوجه قرار نگرفت! پزشک در بخش خصوصی ده درصد مالیات می‌دهد ولی پزشکی که تمام‌وقت در مراکز درمانی مناطق محروم خدمت می‌کند تا سی‌وپنج درصد مالیات می‌پردازد؛ نتیجه این خواهد شد پزشک خدمت خود را به‌طور پاره‌وقت انجام می‌دهد و بقیه فرصت خود را در بخش خصوصی صرف خواهد کرد. قوانین خوبی برای حضور پزشکان در مناطق محروم داریم ولی با برخی مداخلات متأسفانه به آن عمل نمی‌شود. در چنین شرایطی شاهد مراجعه بیماران از مناطق محروم به مراکز درمانی شهرهای بزرگ و تهران هستیم و دلیل آن نبودن پزشک و امکانات در مناطق محروم است یعنی بیمار به دلیل نیاز به امکانات بیشتر و تخصص‌های بالاتر مجبور است از سیستان و بلوچستان، هرمزگان، ایلام، کردستان و سایر شهرها به تهران سفر کند. وقتی پزشک و بیمار راضی نباشند هر دو چاره‌ای ندارند که نیازهای خود را در شهرهای دیگر پاسخ بگیرند. مردم تصور می‌کنند هر چه شهر بزرگ‌تر و کلان باشد پزشکان بهتری دارد و مراکز درمانی آن پرستیژ بیشتری دارند ولی باید دانست که متخصص و پزشکی که دانش‌آموخته دانشگاه علوم پزشکی است و مدرک تحصیلی وی مورد تائید وزارت بهداشت بوده است، تفاوتی ندارد که در یک روستا طبابت کند یا در یک بیمارستان لوکس تهران خدمت ارائه دهد. بیمار حاضر است که زندگی خود را بفروشد و هزینه درمان بیماری خود یا خانواده را در بیمارستان خصوصی شهر بپردازد. باید پرسید با این اوضاع کرامت انسانی و منشور حقوق پزشک و بیمار که بسیار مهم است درواقع چقدر رعایت می‌شود؟
