دكتر حسن محمدی؛ آنستزیولوژیست عضو انجمن درد ایران
درمان سوختگی
چون درد سوختگی خیلی متغییر است و نمی‌تواند با بررسی كلینبكال مورد بررسی قرار بگیرد یك پذیرش جهانی و یك پروتكل مشخص جهت درمان آن وجود ندارد.یك ترس از ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مواد مخدر برای درمان درد وجود دارد كه بررسی‌های نشان داده است كه میزان بروز اعتیاد هنگام درد سوختگی و مصرف موادمخدر بیشتر از سایر موارد ایجاد درد نیست.
درمان درد سوختگی هم باید شامل مسایل فارماكولوژیك و هم غیر فارماكولوژیك باشد.
قبل از درمان باید به 2 سوال پاسخ گفت:
1)درمان برای چه وضعیت كلینیكی صورت می‌پذیرد.
2)چه محدودیت درمانی خاصی به علت وضعیت بیمار و یا امكانات كلینیك وجود دارد.
به عناوان مثال وجود یا عدم وجود IV Line در كودكان روش درمانی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مقاومت بر اثر درمانی مخدرها در طی مصرف طولانی‌مدت آنها و همچنین ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مخدرها از دیگر موارد قابل بیان است. به علت اینكه nociception پایه اساسی درد سوختگی است از این رو اپیوتیدهای قوی و anxiolysis و دیگر آنستتیك‌ها می‌تواند در درمان آن به كار رود.
درمان درد زمینه‌ای
به خاطر اینكه این درد به‌طور نسبی ثابت است و دارای شدت خفیف تا متوسط است می‌توان با آنالژزیك‌های خفیف تا متوسط درمانش كرد. به عنوان مثال اپیوئید وریدی یا بدون PCA ، تجویز خوراكی اپیوئیدهای طولانی اثر با زمان حذف بالا و یا با جذب طولانی مدت در روده و یا یك برنامه زمان بندی مشخص اپیوئیدی‌های كوتاه اثر خوراكی را می‌توان نام برد. با توجه به اینكه درد زمینه‌ای در طی زمان كم می‌شود از این رو می‌توان مصرف داروهای ضد درد را كم كرد.
درمان دردهای ناشی از كارهای درمانی
استفاده از بیهوشی عمومی در این موارد می‌تواند خطرناك و یا گران‌قیمت باشد. از این رو از سداسیون متوسط تا عمیق برای این كار می‌توان استفاده كرد.
برخلاف درد زمینه‌ای این نوع درد كوتاه‌مدت و شدید است. از این رو درمان فارماكولوژیك آنها شامل اپیوتیدهای قوی و متوسط با طول اثر پایین است كه معمولا و غالبا همراه ضد اضطراب‌ها می‌باشد. در صورت وجود كاتتر داخل وریه می‌توان از فنتانیل ورمی فنتانیل و كتامین هم استفاده كرد در غیر این صورت می‌توان از مخدرهای خوراكی هم استفاده كرد كه به علت اثر طولانی 4-2 ساعت می‌تواند سبب بروز مشكلاتی شود.
در این موارد از كتامین خوراكی و فنتانیل ترانس موكوزال و N2O هم می‌توان استفاده كرد. در مواردی كه همكاری بالای بیمار لازم است مانند دبریدمان كردن پوست صورت كودك می‌توان از بیهوشی عمومی استفاده برد. به علت تكرار روش‌های درمانی به خصوص اگر در هفته اول یك بی‌دردی خوبی به وجود نیاید می‌توان یك حالت اضطراب ایجاد نماید و دردسرهای تیم درمانی را بیشتر كند.
درمان دردهای BTP
دردهای BTP به دو علت به وجود می‌آیند كه دلیل اول آن درمان ناكافی درد زمینه‌ای است و دلیل دوم آن تغییرات به وجود آمده در زخم است كه می‌تواند سبب افزایش تولید درد شود مانند به وجود آمدن Skin buds در طی بهبودی خود به خود زخم كه خود سبب تشدید درد می‌شود.
درمان دردهای پس از عمل
در این گونه موارد ملاك میزان درد مریض گزارش خود بیمار است نه سیستم پرستاری چون معمولا مقدار درد بیمار را كمتر از مقدار واقعی آن گزارش می‌كنند.
دارو درمانی
ضد دردهای مخدری
به 3 دلیل خیلی استفاده می‌شوند
1- آنالژزیك‌های قوی هستند.
2- سود و زیان آن برای خیلی‌ها مشخص است.
3- سراسیون وابسته به دوز تولید می‌كنند كه هم برای بیمار و هم برای تیم درمانی مفید است.
دقت كنید فارماكوكینتیك و فارماكودینامیك داروهای مخدری در طی سوختگی خیلی تفاوت نمی‌كند.
داروهای غیرمخدری
NSAIDS و استامینوفن یك آنالژزیك ضعیف هستند كه در طی درد سوختگی خیلی مفید نیستند ولی می‌توانند سبب كاهش میزان نیاز به مخدرها شوند. مخدرهای آكونسیت آنتاگونسیت مثل بوكورفاتول و نالبونین هم دارای سقف عمل در طی بی‌دردی هستند. آگونسیت‌های آلفا –2 مركزی مانند لكوئیدین در درمان درد سوختگی اطفال كاربرد دارند.
ضد اضطراب‌ها
هیجان سبب تشدید درد حاد می‌شود. تحقیقات نشان داده است كه درمان با بنزودیازپین‌ها سبب كاهش میزان درد بیماران بعد از عمل می‌گردد.
بیهوشی دهنده‌ها
N2O توسط غیربیهوشی‌ها هم می‌تواند تجویز شود اگر چه سراسیون سبك می‌دهد اما می‌تواند سبب ایجاد یك بی‌دردی مناسب شود. البته می‌تواند سبب سقط خود به خود و ساپرس مغز استخوان نیز شود. در مواردی كه سراسیون عمیق و بیهوشی عمومی بخواهیم، می‌توانیم از كتامین داخل وریدی یا داخل عضلانی استفاده كنیم.
البته كتامین دارای ظرفیت ایجاد دلبریوم در هنگام بیداری در حدود 5-30 درصد موارد است. پروپونول دارای ویژگی خاصی است كه می‌تواند هم از نظر میزان سراسیون و هم از نظر طول مدت اثر تیتره شود. تزریق نوروآگزیال داروهای لوكال آنستتیك همراه با گذاشتن كاتتر به خصوص در سوختگی‌های اندام تحتانی می‌تواند مفید باشد كه البته احتمال عفونت را نیز باید در نظر گرفت.
بلوك‌های هدفدارشده‌تر هم عوارض كمتری دارند و هم راحت‌تر انجام می‌گیرند. استفاده از لوكال آنستتیك‌های موضعی هم می‌تواند مفید باشد. لیدوكائین 5 درصد در مقایسه با EMLA اثر بهتری داشته اما عوارضی مانند جذب سیستمیك بیشتر بیماران سوختگی را تهدید می‌كند.
