زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دکتر زهرا چاوش‌زاده؛ فوق تخصص آسم و آلرژی

بیماری سرم یک سندرم کلینیکی است که با تب، لمفادنوپاتی، آرترالرژیا، بثورات پوستی، اختلال گوارشی، گاهی درگیری کلیوی و ضعف مشخص می‌شود. در ابتدا با تزریق پروتئین‌های خارجی مانند آنتی‌توکسین‌های اسبی توصیف شده است و این بیماری به وسیله رسوب بافتی ایمون کمپلکس سیرکولان، فعالیت کمپلمان و پاسخ التهابی متعاقب آن ایجاد می‌شود.

بیماری مشابه سرم در خصوصیات کلینیکی مشابه بیماری سرم کلاسیک است اما مکانیزم و پاتوژنز ایجاد این واکنش‌ها متفاوت می‌باشد و این واکنش‌ها، برخلاف بیماری سرم وابسته به تیترهای بالای آنتی‌بادی و ایمون کمپلکس سیرکولان نیست. در این واکنش‌های SSLR کمبود کمپلمان، واسکولیت و ضایعات کلیوی وجود ندارد ولی در بعضی موارد این ضایعات، واکنش‌های با واسطه لمفوسیت T، مشاهده شده است.

اتیولوژی و اپیدمیولوژی

داروها و عوامل تراپوتیک دیگر، معمولی‌ترین علت بیماری سرم (SSLR) است که عموما 7 تا 14 روز بعد از مصرف این عوامل ایجاد می‌شوند، آنتی‌بیوتیک‌های که بیشتر همراه واکنش‌های SSLR است شامل پنی‌سیلین، آموکسی‌سیلین، Cefaclor و کوتریماکسازول می‌باشند. گرچه بسیاری داروهای دیگر همراه این واکنش‌ها می‌باشند.

مطالعات اپیدمیولوژیک در کودکان نشان داده که ریسک SSLR با cefaclor در مقایسه با دیگر سفالوپسورین‌ها بسیار بالاتر می‌باشد با توجه به شیوع این واکنش‌ها با مصرف cefaclor مطرح شده که در افراد با زمینه ژنتیکی مساله یک متابولیت فعال در حین متابولیسم دارو ایجاد می‌شود که با پروتئین‌های بافتی باند شده و متعاقب آن پاسخ التهابی ایجاد می‌شود.

داروهای دیگری که مصرف آنها همراه با SSLR گزارش شده شامل bupropin minocyclin و rituximab و infliximab می‌باشد. در بررسی که در ایران در بیمارستان مفید توسط آقای دکتر شیاری انجام شده شایع‌ترین داروی عامل SSLR فورازولیدون و در درجه بعدی Cefexim بوده است. این واکنش‌ها مشابه بیماری سرم می‌تواند به دنبال عفونت به ویژه عفونت‌های استرپتوکوکی و بعضی عفونت‌های ویرال رخ بدهد.

تظاهرات کلنیکی

واکنش‌های بیماری مشابه سرم (SSLR) معمولا شدت کمتری از بیماری سرم دارند و مجموعه‌ای از علایم و نشانه‌ها که شامل آرترالژیا (پلی آرترالژیا) راش کهیری با یا بدون تب (عموما Lowgrade) پلی میالژیا و لمفادنوپاتی است دیده می‌شود. این کودکان ممکن است با شروع حاد درد مفصل و به دنبال آن ناتوانی برای راه رفتن مراجعه کرده باشند.

کهیر این ضایعات معمولا غیر خارش‌دار بوده یا فقط خارش جزیی داشته. این ضایعات به هم ملحق شده و ضایعات شبیه target یا پلاک‌های مشابه اریتم مولتی فرم ایجاد می‌کنند. گاهی علاوه بر آرترالژیا، تورم اطراف مفصلی مهاجر دیده می‌شود که به ویژه مچ دست و پا را گرفتار می‌کند و اغلب همراه با تغییر آبی رنگ پوست روی ضایعه می‌باشد.

تست‌های آزمایشگاهی

در بیماری سرم در CBC، معمولا نوتروپنی داشته، ترومبوسیتوپنی ضعیف گاهی رخ می‌دهد، ائوزینوفیلی ممکن است حاضر باشد. اما در SSLR عموما کلوسیتوز خفیف با ائوزینوفیلی وجود دارد. در حین بیماری سرم درکامل ادرار، در نیمی ‌از موارد پروتینوری خفیف داشته ولی برعکس گرفتاری کلیوی در SSLR وابسته به داروها غیر معمول می‌باشد.

در بیماری سرم در حین حملات شدید اجزاء کمپلمان شامل C3 و C4 و C H50. کاهش یافته است که نشانگر مصرف کمپلمان است. اما در SSLR سطوح کمپلمان نرمال می‌باشند.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی SSLR مانند بیماری سرم شامل عفونت‌های ویرال با اگزانتم، واسکولیت هیپرسنسیتوپته، تب‌های رماتیسمی ‌حاد، عفونت‌های گنوککی یا مننگوککی حاد، JRA نوع systemic- onset و سایر انواع راکسیون‌های دارویی است، در کودکان بیماری کاوازاکی نیز مطرح می‌باشد. حضور ضایعات موکوزال یا ضایعات فارنژیال که می‌تواند با عفونت‌های ویرال دیده شود در بیماری سرم یا SSLR آتیپیک  است.

در قیاس با واسکولیت‌های هیپر سنسیتویته، آرترالژی و آرتریت در بیماری سرم یا SSLR بیشتر بارز می‌باشد. در ARF آرتریت مهاجر با تورم مفصلی بارز وجود داشته و سوفل قلبی کاردیت و یک تاریخچه و تست سرولوژیک موافق با عفونت استرپتوککی حاد، مطرح‌کننده ARF می‌باشد. بیماران با مننگوکسمی، معمولا iLL بوده یافته‌های پوستی این بیماری شامل ضایعات پورپوریک حاوی ارگانیزم می‌باشد.

دیگر راکسیون‌های دارویی که می‌تواند تقلید بیماری سرم یا SSLR را بکند شامل اگزانتم‌های غیر اختصاصی، کهیر و راکسیون هیپرسنستیویته ژنرالیزه می‌باشد. حضور ضایعات target و گرفتاری کف دست و پا و سطوح موکوسی علایم کاراکتریستیک اریتم مولتی فرم می‌باشد.

آرترالژیا در اریتم مولتی فرم بارز نمی‌باشد. سندرم استیون جانسون و TEN، راکسیون‌های هیپرسنستیویته دارویی کشنده می‌باشد که به طور ناگهانی با تب بالا، ضایعات وزیکولریا بولدوز بر یک زمینه اریتماتو و بیماری سیستمیک شروع می‌شود. در مراحل اولیه این راکسیون‌ها می‌تواند با راکسیون‌های SSLR اشتباه شود. گرچه ضایعات دیررس این راکسیون‌های شدید، کاملا بارز است.

درمان

مهم‌ترین درمان برای SSLR، قطع داروی عامل همراه با تجویز آنتی‌هیستامین و استروئید در مواقع لازم می‌باشد. الف) قطع داروی عامل: بیشتر بیماران با بیماری خفیف درمانی غیر از قطع داروی عامل لازم ندارند. اختصاصا تب و آرترالرژی کاهش یافته و ایجاد ضایعات پوستی در عرض 48 ساعت متوقف می‌شود. درمان علامتی: آنتی هیستامین‌ها برای بیماران با خارش و راش خفیف کافی می‌باشد.

اقدامات پیشگیرانه

در موارد SSLR تا جایی که ممکن است از داروی عامل باید اجتناب شود. در مورد تجویز داروهای وابسته به داروی اصلی مقداری تناقض وجود دارد. برای مثال بعد از SSLR با cefaclor، تجویز دیگر سفالوسپورین‌ها به خوبی تحمل می‌شود. گرچه بعضی سفارش کرده اند که از دیگر بتالاکتام‌ها اجتناب شود.

تست پوستی و هیچ تست Invitro دیگری قادر به پیشگویی حملات اولیه یا مکرر بیماری SSLR نمی‌باشند. بنابراین به طور خلاصه دقت به تاریخچه مصرف دارو و تشخیص زودرس این واکنش‌های دارویی SSLR و قطع داروی عامل اهمیت دارد.