دكتر لعبت گرانپایه؛ متخصص جراحی عمومی
فیستول آنال از نظر آناتومیك به چند گروه كلی تقسیم می‌شود:
1- فیستول اینتراسفنكتریك
2- ترانس اسفنكتریك
3- سوپر اسفنكتریك
4- اكسترا اسفنكتریك
5- ساب موكوس و بر اساس قرارگیری Orifice داخلی نسبت به عضله لوارتورآنی به سه گروه high، mid و Low تقسیم می‌گردد كه فیستول‌های بالا با مسیر طولانی مشكل‌ترین فیستول‌ها به لحاظ درمان قرار می‌گیرند.
فیستول‌های اینتراسفنكتریك از بین عضله اسفنكتر داخلی رد می‌شود. شیوع این نوع فیستول 70-55 درصد است و تقریبا شایع‌ترین فیستول می‌باشد.فیستول ترانس اسفنكتریك از بین هر دو عضله اسفنكتر داخلی و خارجی قبل از رسیدن به پوست عبور می‌كند و بیشترین تخریب فونكسیون عضلات اسفنكتر و بی‌اختیاری در مجرای این فیستول‌ها اتفاق می‌افتد.
شیوع این گروه از فیستول‌ها حدود 25-20 درصد است كه گاهی به ناحیه سوپرلوارتور هم كشیده می‌شوند كه نباید به ركتوم درناژ شوند.فیستول سوپراسنفكتریك شیوع حدود 20 درصد دارد كه از یك مسیر اینتراسفنكتریك شروع و به بالای لواتور در حفره ایسكیوركتال می‌رسد و نحوه درناژ مشكل‌تری دارد.
پارامترهای كلینیكی درمان
برای حدس محل سوراخ داخلی فیستول و طول فیستول روش‌های گوناگونی وجود دارد كه یكی از آنها استفاده از قانون گودسال (Goodsall’s rule) است. روش دیگر استفاده از فیستولوگرافی و تزریق ماده حاجب داخل تراكت فیستول می‌باشد. استفاده از MRI. با كنتراست نیز از آخرین روش‌های بررسی است.
قانون گودسال
اگر در وضعیت لیتوتومی خطی فرضی از توبروزیته‌های ایسكیوم و وسط آنوس بگذرانیم، چنانچه سوراخ خروجی فیستول در موقعیت قدامی این خط قرار گیرد، سوراخ داخلی با یك خط شعاعی مستقیم به ركتوم وارد می‌شود و اگر در موقعیت خلفی این خط باشد، معمولا (نه همیشه) سوراخ داخلی با یك مسیر منحنی به خط وسط پشت منتهی می‌گردد.
معاینه و آندوسكوپی
در مواردی كه تراكت فیستول سطحی باشد، با لمس دقیق می‌توان این مسیر را مشخص كرد كه معمولا در فیستول‌های اینتراسفنكتریك می‌باشد. این معاینه دو انگشتی كه انگشت شست بیرون و سبابه به داخل مقعد قرار می‌گیرد، كمك‌كننده است. در موارد تراكت‌های عمقی‌تر با سوراخ داخلی بالا این روش چندان موثر نیست. در فیستول‌های ترانس اسفنكتریك با اكسترا اسفنكتریك گاهی سوراخ خارجی از زیر پوست تا اسكروتوم و پرینه كشیده می‌شود.
فیستولوگرافی
یك روش تشخیصی با تزریق ماده حاجب محلول در آب در مسیر فیستول در رادیوگرافی است كه اخیرا با سونوگرافی ترانس ركتال و MRI در حال جایگزینی می‌باشد. در این روش بیمار به پهلوی چپ می‌خوابد و پس از تزریق، گرافی انجام می‌شود.سونوگرافی ترانس ركتال معمولا در فیستول‌هایی كه سوراخ داخلی معلوم نشده یا سابقه جراحی قبلی فیستول وجود دارد و در بیمارانی كه دچار كرون هستند و همچنین مشخصات فیستول نمایانگر فیستول بالا باشد، كمك می‌كند. در موارد فیستول‌های High یا كمپلكس و چندشاخه بین تمام روش‌های ذكرشده MRI با كنتراست، بهترین و دقیق‌ترین روش تشخیصی با 97 درصد حساسیت و 100 درصد اختصاصی است.
درمان
درمان شامل درمان‌های سوزاننده یا تخریبی مسیر فیستول؛ مسدودكننده مسیر فیستول؛ و روش‌های برداشت جراحی تراكت می‌باشد. البته همیشه عامل زمینه‌ساز، مثلا كرون باید درمان شود. درمان سوزاندن با كوتر یا تزریق مواد اسكلرزان امتحان می‌شود و پاسخ درمانی نسبی است.
درمانی دیگر شامل برداشتن سقف تراكت فیستول است. در فیستول‌های كوتاه خصوصا در زمینه كرون فیستولكتومی كامل و برداشتن تراكت توصیه می‌گردد.فیستولوتومی و برداشتن سقف آن. معمولا پس از برداشتن سقف فیستول، تراكت كورتاژ شده و جهت پاتولوژی ارسال می‌شود. در فیستول‌های نعل اسبی و High استفاده از ستون (Seton) و فیستولوتومی تدریجی به وسیله آن پیشنهاد می‌گردد.
به طور كلی در فیستول‌های اینتراسفنكتریك و پایین فیستولوتومی و در موارد سوپر اسفنكتریك و اكسترا اسفنكتریك كه غالبا High هستند، جهت جلوگیری از قطع كامل اسفنكترها و بی‌اختیاری دفع، روش درمان باستون پیشنهاد می‌شود. جهت گذاشتن رشته‌های ستون از سوراخ خارجی وارد و از سوراخ داخلی فیستول عبور داده شده و پس از برش پوست و زیر جلد در محل پوست پری‌آنال گره زده می‌شود و هر 12-10 روز یك رشته از نخ‌های آزاد در این محل گره می‌خورد و گره قبلی كه شل شده برداشته می‌شود تا آخرین گره به زیر پوست برسد.
عوارض شایع
شایع‌ترین عوارض فیستول‌ها شامل عود، تاخیر در بهبودی و بی‌اختیاری نسبی گاز و مدفوع تا بی‌اختیاری كامل می‌باشد. در موارد فیستول‌های چندشاخه كه بخشی از شاخه‌ها به طور كامل درمان نشود، احتمال عود و آبسه‌های مجدد شایع‌تر است.همچنین در بیماری‌های زمینه‌ای شامل بیماری‌های التهابی روده، مثل كرون و یا TB اطراف مقعد یا در بیماران AIDS و یا لوسمی این مشكلات شایع‌تر و عوارض بعدی نیز بیشتر است.
گاهی نیز در فیستول‌های طول كشیده كارسنیوم اضافه می‌گردد.به هر حال در فیستول‌هایی كه چند بار عود می‌كنند یا دچار كانسر می‌شوند و یا بی‌اختیاری به دنبال اعمال جراحی به‌وجود می‌آید، آخرین طرح درمانی، كلوستومی دائم و مسدود كردن انتهای روده جهت جلوگیری از عبور مدفوع و ایجاد عوارض ذكر شده می‌باشد.
