دكتر سیدامیر میرباقری؛ فوق تخصص بیماری‌های دستگاه گوارش
امروزه این فرضیه مطرح است که علائم بیماران NERD ارتباط چندانی با اسید ندارد. با توجه به این نکات منطقی به نظر می‌رسد که درمان با داروهایی مانند امپرازول تاثیر چندانی بر علائم این بیماران نداشته باشد و این دقیقا مساله‌ای است که امروزه در کلینیک‌های گوارش گریبانگیر بسیاری از بیماران می‌باشد که علی‌رغم مصرف داروهایی مانند امپرازول همچنان از سوزش سر دل و علائم رفلاکس رنج می‌برند.
در چندین مطالعه نشان داده شده است که درصد قابل توجهی از بیماران NERD با مصرف امپرازول اصلا پاسخ درمانی نمی‌گیرند و در سایر این بیماران پاسخ‌دهی درمانی به مصرف امپرازول بسیار کمتر از بیماران ازوفاژیت اروزیو می‌باشد. این در حالی است که در این گروه کمترین پاسخ‌دهی مربوط به بیماری سوزش سر دل عملکردی است.
این مساله به قدری اهمیت پیدا کرده است که در مقاله‌ای که در مجله معتبر American journal of gasteroenterology چاپ شده است عدم پاسخ دهی درمانی به داروهای مهارکننده پروتون شایع‌ترین مشکل مراجعه‌کنندگان به کلینیک‌های گوارش عنوان شده است.
متاسفانه اشتباه دیگری که در این مرحله با مشاهده عدم بهبودی بیماران صورت می‌گیرد، افزایش دوز داروی این بیماران است که بدون توجه به ریشه‌یابی علل این بیماری انجام می‌گیرد ولی همانطور که گفته شد چون مکانیسم علائم این بیماران تنها تولید اسید نیست، افزایش دوز دارو نیز نمی‌تواند کمک چندانی به آنها بکند.
مکانیسم‌های مختلفی از جمله: کاهش همکاری بیمار، رفلاکس اسید در طول شب، رژیم غذایی و رفلاکس محتویات دوازدهه برای این عدم پاسخ‌دهی درمانی مطرح شده‌اند ولی مهمترین فرضیه ای که وجود دارد این است که علائم این بیماران ارتباطی با اسید معده ندارد و یا لااقل اسید تنها عامل بیماری شان نیست، بلکه علائم این بیماران بیشتر در ارتباط با ناهنجاری‌های روانی مانند استرس، اضطراب، افسردگی و ... و نیز افزایش حساسیت اعصاب محیطی و مرکزی به اسید است.
محققان دیده‌اند که افرادی که به داروهای گروه امپرازول پاسخ نمی‌دهند بیشتر از دیگران ناهنجاری‌های روانی را تجربه می‌کنند. به علاوه دیده شده است که استرس منجر به افزایش حساسیت مری به اسید می‌شود.
مطالعات تحقیقاتی نشان داده‌اند که درصد بالایی از افرادی که اندوسکوپی‌شان نرمال بوده و علائم سوزش سر دل را تجربه می‌کنند حساسیت بالایی به محرک‌های شیمیایی و مکانیکی دارند و نکته مهمتر اینکه دیده شده است.
مکانیسم‌های عصبی محیطی و مرکزی مختلف استانه درک محرک‌ها توسط مری را تحت تاثیر قرار می‌دهند و استرس و ناهنجاری‌های سایکولوژیک منجر کاهش استانه درک اسید می‌شوند و در واقع درک وجود اسید توسط مری در بیماری رفلاکس وابسته به فاکتورهای روانی است و فاکتورهای روانی حساسیت مری را از طریق تغییراتی که در حساسیت اعصاب اوران مری، مدولاسیون پیام عصبی اوران در نخاع و یا سیستم عصبی مرکزی ایجاد می‌کنند، تحت تاثیر قرار می‌دهند.
این در حالی است که در مطالعات تحقیقاتی میزان ترشح اسید در هنگام حوادث استرس زا بیشتر نشده است. در نهایت می‌توان گفت که اصل قدیمی «عدم وجود اسید، عدم وجود سوزش سر دل» امروزه در حال منسوخ شدن است و اسید نقش اندکی در ایجاد علائم بیماری رفلاکس (بخصوص گروه NERD ( دارد و عوامل دیگری مانند فاکتورهای روانی و نیز رژیم غذایی و ... نقش بارزتری در این زمینه دارند.
چه راهکار درمانی برای این بیماری وجود دارد؟
واقعیت این است که هنوز پاسخ کامل و روشنی برای این سوال پیدا نشده است. البته امروزه با توجه به علل مطرح شده برای بیماری‌های عملکردی مانند NERD روش‌های درمانی متعددی بخصوص در بیماری‌های مشابه در حال مطالعه بوده و بعضا به کار برده شده است.
از جمله در مطالعات گوناگون نشان داده شده است که داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای و یا داروهای SSRI مانند سرترالین در بهبود درد قفسه سینه بدون منشا قلبی (که یکی از علل ان بیماری‌های مری است) موثرند. البته هنوز تاثیر این داروها در بیماران NERD مطالعه نشده و نیازمند تحقیقات بیشتر است که خوشبختانه در حال انجام هستند.
نكته
نکته مهم این است که با توجه به شیوع بالای بیماری NERD در جامعه و مراجعات مکرر بیماران به پزشکان عمومی و نیز پزشکان متخصص، هر پزشک باید توجه به پاتوفیزیولوژی بیماری داشته باشد و همه شرایط بیمار و عوامل موثر را در نظر گرفته و به تمام بیمارانی که با سوزش سر دل یا علائم مشابه مراجعه می‌کنند، تحت عنوان بیماران GERD داروهایی مانند امپرازول یا پنتوپرازول تجویز ننماید.
نکته مهمتر اینکه در صورتی که علائم بیماران تحت درمان با داروهای مهارکننده پمپ پروتون بهبود پیدا نکرد، نباید دوز داروهای ذکر شده را افزایش داد، چرا که همانطور که گفته شد مشکل این بیماران افزایش ترشح اسید نبوده و در نتیجه حتی با افزایش دوز دارو نیز بهبودی حاصل نخواهد شد و این سیر افزایش دوز دارو و در عین حال عدم بهبودی منجر به افزایش نگرانی بیماران و تاثیرات نامطلوب در زندگی روزانه، عوارض دارویی و هزینه‌های اضافی درمانی خواهد شد.
