دكتر ایرج ایرانزاد؛ فوق‌تخصص غدد كودكان
امروزه با پیشرفت در نگهداری نوزادان در ICU ادامه حیات نوزادان نارس 24 هفتگی نیز امكان خواهد داشت. به دلایل مختلف نوزادان نارس ممكن است سطح هورمون تیروئیدی آنها كمتر از زمانی باشد كه در رحم مادر بوده‌اند و این روشن نیست كه آیا كاهش سطح t4 به‌علت اثر ناسازگاری با زندگی خارج‌رحمی است و یا درمان موقت تیروكسین می‌تواند كمك به آنها بكند؟ بدین منظور در این مقاله بر آن شدیم تا نحوه عمل تیروئید در نوزادان نارس را بیشتر مورد بررسی قرار دهیم.
افزایش ناخوشی یا مرگ
در حدود هفته 12 نوزاد به‌طور كامل شروع به ایجاد T4 می‌كند كه به تدریج رو به افزایش است. در نوزادان نارس مقدار T4 بند ناف نسبت به سن رشدی یا وزن تولد كاهش پیدا می‌كند. قسمتی مربوط به كاهش غلظت باندنیگ T4 است گرچه مربوط به سن رشدی هم می‌شود. غلظت T4 آزاد به حد T4 بند ناف كاهش پیدا نمی‌كند.
در بچه‌های ترم و بچه‌های نارس یك جهشی در TSH وجود دارد كه باعث افزایش T4 و T3 بعد از تولد می‌شود. این تغییرات به آن حدی كه در ترم وجود دارد ،نیست و سطح T4 و T3 سرم هر دو ممكن است به كمتر از حد تولد سقوط كند. فاكتورهای متعددی ممكن است به‌وسیله تغییرات مربوط به R.D.S (سندرم دیسترس تنفسی) و سایر بیماری‌های غیرتیروئیدی سهمی در وقایع بعدی داشته باشد كه مشكل بیشتر می‌شود.
در این مورد اثر كمتری روی T4 آزاد دارد و ممكن است طبیعی باشد. مطالعات قبلی پیشنهاد می‌كند كه كاهش غلظت T4 سرم ممكن است باعث افزایش ناخوشی یا مرگ و میر شود. به‌طور متناوب غلظت سطح سرم T4 ممكن است به كمترین حد خود در حالت بحرانی بیماری نوزاد نارس برسد. با نتایج روی حالت نورولوژیك مفید بودن T4 درمانی مورد مطالعه قرار گرفته است.
طبق مطالعات انجام‌شده اغلب این روش درمانی مفید نبوده است، گرچه كاهش بعضی عوارض طبی گزارش شد. بهترین اطلاعات موجود نشان داده است كه بهبودی مهمی در نتایج نوروسایكیاتریك تا سن دو سالگی وجود نداشته است. در مقابل در یك بررسی تجربی 18 مورد بهبودی در ضریب هوشی نوزادان نارس كمتر از 27 هفته كه T4 دریافت می‌كرده‌اند، گزارش شده است.
تطبیق با زندگی خارج از رحم
با بررسی عمل تیروئید در نوزادان نارس آشكار شد كه در نبود هورمون تیروئید مادر این بچه‌ها، قبل از اینكه محور هیپوتالاموس هیپوفیزی آدرنال نوزاد به‌طوركافی تكامل پیدا كنند تا احتیاجات T4 بدن تامین شود باید نوزادان با زندگی خارج رحمی تطبیق پیدا كنند.
برخی توصیه‌های كلینیكی
در نوزادان نارس با كمبود T4 آزاد به هیپوتیروئیدی هیپوتالاموس هیپوفیزی مشكوك شده‌اند. شواهد موجود نشان می‌دهد كه T4 درمانی در نوزادان نارس مبتلا به عدم تكامل محور هیپوتالاموس، هیپوفیزی- تیروئید با نبودن سایر عوارض مفید بوده است.
سوال: این یافته‌ها در رابطه با عوامل نورولوژیك در نوزادان نارس چه نشان می‌دهد؟
پاسخ: در حقیقت این یك حالت بحرانی است كه بیشتر به حیات نوزاد كمك می‌كند.
نمای مختلفی در چند بررسی وجود دارد كه نتایج مشابهی در نوزادان دریافت‌كننده T4 یا در نوزادان بدون درمان با T4 داشته‌اند ولی دیگران گرچه كم ولی منافع مهمی در T4 درمانی داشته‌اند، نشان داده‌اند. همان‌طوری كه Lafranchi به‌طور واقعی مطرح كرده است در درمان‌های كلینیكی در نوزادان نارس در پایه مطالعات پیرامون این مقاله جواب او این بوده است.
1- نوزادان نارس با كاهش سطح T4 و بالا بودن غلظت TSH دلیل كم‌كاری تیروئید اولیه است و می‌بایستی با T4 درمان شوند.
2- نوزادان با كاهش T4 و TSH طبیعی ممكن است دچار عدم تكامل محور هیپوتالاموس هیپوفیزی تیروئیدی یا كاهش باندینگ پروتئینی T4، هیپوتیروئیدی مركزی یا بیماری غیرتیروئیدی باشند. آنهایی كه با كاهش T4 آزاد هستند آنها نیز مبتلا به كم‌كاری هیپوتیروئیدی مركزی هستند به‌خصوص اگر سایر محور هیپوتالامیك هیپوفیزی و اعضاء انتهایی مبتلا باشند و این نوزادان نیز باید T4 درمانی شوند. نوزادان با كمبود عدم باندینگ پروتئینی احتیاج به درمان ندارند.
3- درمان اطفال با بیماری آشكار غیرتیروئیدی باید مورد توجه و بررسی قرار گیرند. این دستورالعمل‌ها راهنمای كمك‌كننده‌ای در روش مداخله‌كننده درمان متناسبی برای نوزادان نارس است.
بررسی فیزیولوژی تیروئید
بررسی مختصر یك مقاله مهم توانگر بسیار خوب است. از زمانی كه بسیاری از نوزادان نارس حیات پیدا كرده‌اند. در این نوزادان آزمایش غربالگری T4 كار تعجب‌آوری نیست. در این بررسی فیزیولوژی تیروئید به‌علت كاهش باندینگ پروتئینی T4 و شاید به‌علت كاهش بیوسنتز T4 در رحم مادر در جنین طبیعی شروع شد.
قبل از اینكه مقایسه با نوزادان نارس ICUها، در همان سن مساوی در رحم یا خارج رحم بشوند، در بررسی این نوزادان سطح كلی T4 در واقع كم است و غیرطبیعی نشان می‌دهد كه در واقع بررسی تعقیبی لازم است. سطح TSH كمتر از نوزادان ترم است ولی در 24 ساعت اول همان حالت نوزادان طبیعی را دارند و افزایش وسیعی نشان می‌دهد و سپس T4 ممكن است در طی هفته اول پایین بیفتد و TSH ممكن است بالاتراز بالغان در طی ماه‌های متمادی باقی بماند و كوچك‌ترین نوزادان نارس اغلب مشكلات طبیعی غیرتیروئیدی هم دارند.
از جمله اشكال تغذیه‌ای كه با سندرم‌های بیماری‌زای غیرتیروئیدی نیز همراه است.
