دكتر منوچهر قارونی
تشخیص ایسكمی قلب به كمك نوار قلب
نوار قلب اولین وسیله‌ای است كه برای بیمار مشكوك به سكته قلبی و دارای علائم كلینیكی است كاربرد دارد. این علائم شامل: عرق سرد، رنگ پریدگی (مثل گچ دیوار)، تهوع و استفراغ می‌باشد پس از گرفتن نوار قلب، در اكثر موارد تنگی رگ و عدم خون‌رسانی به قلب تأیید می‌شود. گاه ممكن است در ساعات اولیه سكته قلبی، نوار قلب چیزی را نشان ندهد، ولی گرفتن شرح حال بیمار كمك بزرگی به پزشك در تشخیص می‌كند.به عنوان مثال، در بیمار بالای چهل سال كه دویده از پله بالا رفته، یا با كسی مشاجره كرده و دچار درد قلبی شده یا رنگش پریده، گرفتن شرح حال ارزش بیشتری در تشخیص به موقع دارد.
نكته: تست ورزش حتما باید در بیمارستان انجام شود.
تست ورزش
انجام تست ورزشی پس از سكته قلبی وقبل از ترخیص بیمار باید در بخش سی‌سی‌یو انجام شود. در این آزمایش بررسی می‌شود كه آیا بیمار قادر است به مدت 12 دقیقه با دوچرخه پا بزند؟ در این حالت همزمان نوار قلب و فشارخون بیمار چك می‌شود ودر صورتی كه بیمار دچار علائمی مانند درد قلبی، پریدگی رنگ، آریتمی، افت فشارخون، كاهش تعداد ضربان قلب ایجاد شد، باید به آن توجه ویژه‌ای گردد.
نكته: انجام تست ورزش در مطب جایز نیست. این تست حتی باید در بیمارستان و نزدیك بخش CCU انجام شود.
تست باید در جایی انجام گیرد كه وسایل كافی و دستگاه‌های شوك موجود باشد؛ زیرا در موارد بسیاری دیده شده كه هنگام انجام تست ورزش مرگ ناگهانی و سكته قلبی و آریتمی رخ داده و به علت موجود نبودن تجهیزات لازم برای شوك، بیمار دچار مرگ شده است.
علائم مثبت بودن تست ورزش
گفتیم كه در تست ورزش بیمار باید به مدت 12 دقیقه پا بزند، با توجه به اینكه هر سه دقیقه ركاب سفت‌تر می‌شود، بیمار ناچار می‌شود قوی‌تر پا بزند، یا در تست تردمیل كه فرد در صفحه متحرك شروع به دویدن می‌كند، صفحه در ابتدا به آرامی حركت می‌كند و به تدریج شیب صفحه و سرعت حركت آن افزایش می‌یابد؛ به طوری كه در دقیقه چهارم سرعت خیلی زیاد می‌شود و بیمار كاملا در حال دویدن است. در این حالت اگر فردی دچار سكته قلبی شده باشد ضربان قلب و فشارخون سیستولی او (120 mmHg) در پایان12 دقیقه به 200-180 میلی‌متر جیوه و ضربان قلبش از 70 به 160-140 می‌رسد كه نشان می‌دهد قلب این بیمار فقط دارای یك رگ تنگ بوده و سكته كرده است؛ ولی بیمار در وضعیت نسبتا خوبی به سر می‌برد.
ولی متاسفانه در اكثر قصورات پزشكی كه منجر به شكایات پزشكی قانونی می‌شود می‌بینیم علیرغم اینكه پس از انجام تست ورزش، ضربان قلب بیمار از 70 به 40 و فشارخون سیستول وی از 120 میلی‌متر جیوه به 80 دقیقه 8 یا 9 رسیده، پزشك معالج متوجه مشكل بیمار نشده و با ادامه تست منجر به فوت بیمار شده است. پس افت فشارخون سیستولی هنگام ورزش و كاهش ضربان قلب، علامت هشداردهنده محسوب می‌شود كه پس از بروز این علائم باید بلافاصله تست ورزشی قطع شود.
در صورت مثبت بودن تست ورزش مرحله بعد، آنژیوگرافی است تا معلوم شود كدام رگ‌ها دچار تنگی شده‌اند.
آنژیوگرافی در تشخیص سكته قلبی
در صورتی كه چند رگ قلبی دچار تنگی شده باشد و توجهی به آن نشود، ممكن است كه پس از یك سال رگ‌ها بسته شود وبیماری كه با یك سكته 15 درصد از بافت قلبی را از دست داده، با سكته دیگری 15 درصد دیگر از نسج قلبی خود را از دست بدهد و بیماری كه 30 درصد از نسج قلبی خود را از دست بدهد دچار نارسایی و شوك قلبی می‌شود.
با انجام آنژیوگرافی رگ تنگ را می‌توان پیدا كرد و بر اساس وضعیت بیمار، یا بالون گذاشته می‌شود و یا مورد كرونری آرتری بای‌پس گرافت (CABG) قرار می‌گیرد. پس آنژیوگرافی در مورد بیمارانی كه دچار سكته قلبی شده‌اند حتما باید انجام شود.
سی‌تی آنژیو
اخیرا با استفاده از دستگاه جدیدی به نام سی‌تی آنژیو با تزریق ماده حاجب در رگ می‌توان گرفتگی رگ را تشخیص داد. در این روش با تزریق ماده حاجب در ورید دست تمام عروق كرونر توسط كامپیوتر بررسی می‌شود. اما در بیمارانی كه كاندید عمل و یا استفاده از بالون هستند، انجام آنژیوگرافی معمولی به تنهایی كفایت می‌كند. در بیمارانی كه سكته نكرده‌اند ولی مشكوك به گرفتگی رگ یا مشكل دیگری هستند یا بیماری كه قبلا تحت عمل بای‌پس قرار گرفته و دچار درد قلبی است، سی‌تی آنژیو بسیار كمك‌كننده است تا بررسی شود آیا رگ بای‌پس وی باز است یا خیر. در این حالت دیگر نیازی به انجام آنژیوگرافی معمولی نیست و روش تهاجمی (آنژیوگرافی) در این مورد ضرورتی ندارد.
مكانیسم كار در روش سی‌تی آنژیو
در سی‌تی آنژیو ماده حاجب رادیواكتیو با پمپ به داخل رگ بیمار تزریق می‌شود. این ماده از طریق ورید وارد قلب شده و در تمام بدن پخش می‌گردد. با توجه به اینكه فقط 50 سی‌سی ماده حاجب تزریق شده است در 5 لیتر خون به طور معمول قابل اندازه‌گیری نیست ولی توسط كامپیوتر، آن مقدار ماده رادیو ایزوتوپ را كه در عروق كرونر و قلب وجود دارد می‌گیرد و تقویت می‌كند وبرای عروق قلب و قلب را به خوبی نمایان می‌سازد كه كیفیتی بسیار بالاتر از آنژیوگرافی معمولی دارد زیرا در این روش كلسیم موجود در جدار رگ‌ها نیز نشان داده شده و درصد آهكی شدن رگ‌های قلب نیز به روشنی مشخص می‌شود. به نظر می‌رسد روش سی‌تی آنژیو در دهه‌های آینده تا حدی پیشرفت می‌كند كه جای آنژیوگرافی معمولی را می‌گیرد. در این روش جراح می‌تواند با یك سی‌تی‌آنژیو به راحتی اقدام به عمل (بای‌پس) نماید. ولی در حال حاضر برای تصمیم‌گیری در مورد جراحی هنوز هم نیاز به انجام آنژیوگرافی معمولی وجود دارد.
