دكتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
بیمار خانمی 63 ساله است كه با سابقه بیماری فشار خون و بزرگی قلب تحت درمان بوده است و از داروهایی مانند دیگوكسین، ایزوسورباید، كاپتوپریل، فورسماید استفاده میكرده است. بیمار با تنگی نفس، درد آنژینی، سرگیجه كه از صبح روز مراجعه شروع شده است به بیمارستان امیراعلم مراجعه كرده و بستری شده است. در سمع قلب، بنا به گزارش اینترن و رزیدنت، نبض منظم، صدای اول قلب ثابت و سوفل Mild systolic در كانون میترال همراه با S3 شنیده شده است، بیمار در گزارش صبحگاهی معرفی میشود. با رؤیت نوار قلب، معلوم میگردد بیمار ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی كند دارد.
چرا با وجود ریتم فوق، نبض را منظم و صدای اول قلب را ثابت معرفی كرده است؟ همانطور كه گفتیم در نوار قلب، ریتم بیمار فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی 50 در دقیقه میباشد كه اولین تشخیص، مسمومیت با دیگوكسین مطرح میشود زیرا هیچ‌وقت نباید پاسخ بطنی در فیبریلاسیون دهلیزی از 80 كمتر و از 180 بیشتر شود زیرا زمان استراحت گره AV،34 صدم ثانیه میباشد و اگر یك دقیقه را بر 34/0 تقسیم كنیم 180 به دست میآید و هرگاه با دیگوكسین زمان تحریك‌ناپذیری گره AV را زیاد كنیم پاسخ بطنی از 80 كمتر میشود كه این خود نشانه مسمومیت با دیگوكسین است و علت ظاهر شدن درد آنژینی و برادیكاردی میباشد.
در شرح حال بیمار گفته شده كه بیمار روزانه یك قرص دیگوكسین مصرف میكند. باید بدانیم ایرانیها نسبت به دیگوكسین حساسیت بیشتری دارند و دوز دیگوكسین در سطح سلول 20 برابر دوز سطح خونی است و عامل ارث و ژن نقش زیادی در مقدار دارو و در سطح سلول دارد و بنابراین این دارو باید برای ایرانیها، دوز كمتر، با دوز نصف قرص شروع شود و از 50 سالگی به بالا 6 روز در هفته، با همین دوز شروع شود. در حالی كه در اكثر كتاب‌های خارجی دوز روزانه دیگوكسین را 5/7 میلیگرم، یعنی روزانه 5/1 قرص ذكر كرده‌اند كه اگر چنین روش درمانی را در بیماران ایرانی به كار ببریم، به سرعت مسمومیت با دیگوكسین ظاهر میشود.
نكته:
اگر بیماری بدون مصرف دیگوكسین با ریتم فیبریلاسیون و پاسخ بطنی كند مراجعه كند باید به فكر بیماری گره سینوسی و یا در اصطلاح Synus Sick syndrome بود.اگر بیمار با AF تند مراجعه نمود و فقط نصف آمپول دیگوكسین تزریق نمودیم و پاسخ بطنی بیمار خیلی فاحش بود یعنی پاسخ بطنی 130 را ناگهان به 50 تقلیل داد باید بدانیم كه بیمار زمینه بیماری S.S.S دارد كه AF شده است. زیرا AF معمولی با نصف آمپول دیگوكسین چنین پاسخی نخواهد داد.
