زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

 دکتر شهناز ارمین؛ فوق تخصص عفونی اطفال مرکز تحقیقات عفونی اطفال

پزشکانی که در ICU از بیماران مراقبت می‌کنند باید در مورد علل عفونی و غیر عفونی تب آگاهی داشته باشند. بسیاری از بیماران که دچار Sepsis می‌شوند، ممکن است تب نداشته باشند.پزشک باید آگاه باشد که مراحل اولیه Sepsis شامل تغییر در هوشیاری، افزایش یا کاهش در WBC یا نوتروفیل یا افزایش در قند خون است و فقدان حضور Acute phase reactants در بیمار مبتلا به Sepsis  بیانگر مورتالیتی بالا در این گروه و نشانه فاز ایمنوساپرسیو در بیمار مبتلا به سپسیس است. تشخیص اولیه Sepsis کلید موفقیت درمان است.

هدف اولیه درمان بیماران

هدف اصلی در بیماران سپتیک بهبود وضعیت پارامترهای فیزیولوژیک مثل فشارخون و بهبود وضعیت اکسیژن رسانی به بافت‌ها است.

Volume resuscitation:

 مثل همه موارد احیاء اورژانس ABC اولیه باید در بیمار مبتلا به شوک انجام شود. احیاء برقراری حجم داخل عروقی هدف اولیه در بیماران مبتلا به سپسیس است زیرا سپتی سمی باعث کاپیلری  leakage می‌شود بنابراین هیپوولمی نسبی یا قطعی وجود دارد و هیپوتانسیون تظاهر اصلی سپتی سمی است.

متوسط فشار خون شریانی (MAP) کمتر از mm/Hg 65 بیانگر پرفیوژن ناکافی و هیپوکسمی بافتی است و باعلايم غیر اختصاصی هیپوکسی بافتی شامل تغییر سطح هوشیاری، اوليگوری، ایلئوس و تغییرات پوستی همراه است.

لذا اولین مرحله افزایش حجم  داخل عروقی است و دادن مایع اولیه به عنوان خط اول درمان سپتیک شوک می‌باشد. اکسیژن 100 درصد باید به همه بیماران داده شود و اگر ضرورت باشد یک راه هوایی از طریق لوله گذاری اندوتراکئال برای بیمار باز گردد. اینکه چه زمانی لوله گذاری انجام شود، دقیقا مشخص نیست اما نباید منتظر تغییر در اندکس‌های آزمایشگاهی بود و افزایش کار تنفسی، هیپوونتیلاسیون و تغییر سطح هوشیاری اندیکاسیون‌های لوله‌گذاری محسوب می‌شوند.

کاتتر وریدی هر چه زودتر باید برای بیمار گذاشته یا اگر ممکن نیست باید تزریقات از طریق Intraosseous انجام شود. اول مایع زده می‌شود و تکرار تا 60cc/kg می‌تواند ادامه یابد (در ساعت اول درمان). بعضی بیماران به مایع درمانی cc/kg 100-200 نیاز خواهند داشت. در طی این فاز باید مرتب بیمار از نظر پیدا شدن ادم در ریه‌ها، هپاتومگالی و افزایش کار تنفسی چک شود. درمان اگرسیو براي افزایش پره لود، after load و انقباضات در بیماران یا سپتی سمی شدید و سپتیک شوک احتمال بقاء بیماران را افزایش می‌دهد.

مایع مصرفی باید ایزوتونیک باشد که در صورتی که بیمار هیپوگلیوسمیک است، دکستروز نیز بهتر است تجویز شود. بین مصرف کریستالوئیدها و کلوئیدها تفاوتی وجود ندارد و هر دو یا یکی به تنهایی می‌تواند استفاده شود. البولین جزو اولین فراورده‌هایی بود که برای افزایش حجم داخل عروقی استفاده می‌شد.

اما متاآنالیزها نشان داد که مقایسه بین گروهی که آلبومین دریافت کردند و موارد کنترل، یک افزایش ریسک در بین بیمارانی که آلبومین گرفته اند، مشاهده شد اگر چه بیماران سپتیکی که دچار هیپوآلبومینمی بودند از دریافت آلبومین سود بردند. در یک مطالعه بیان شد که بیمارانی که کلوئید دریافت کردند درگیری کلیوی بیشتری نسبت به گروهی که کریستالوئید مصرف کردند، نشان دادند و در این مطالعه  ارجحیت استفاده از محلول‌های کریستالوئیدی در مقابل کلوئیدها نشان داده شد.

ولی به طور کلی برای میزان یکسانی از افزایش حجم داخل عروقی تفاوتی بین این دو فراورده از نظر اکسیژن رسانی نيست. متاآنالیزها نشان داده که در بیماران سپتیک و دیگر بیماران کریستالوئیدها و کلوئیدها به صورت کلی یکسان هستند. البته، استفاده از FFP به صورت تجربی برای اصلاح PTT,PT توصیه نمی شود مگر شواهد کلینیکی از خونریزی وجود داشته باشد...