زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دکتر علی اصغر پیوندی؛دانشیار گوش و حلق و بینی

سرگیجه یک احساس ذهنی است که می‌تواند حالت چرخشی یا دورانی را ایجاد کند.

از نظر علمی سرگیجه را به احساس چرخشی به علت حرکت خود شخص یا اشیاء حسی می‌شود تعریف می‌کنند.

سرگیجه مشکلی است که در ایجاد آن اعضای مختلفی شرکت دارند و اختلال عملکرد یکی از اعضای دخیل باعث سرگیجه می‌شود.

به همین علت سرگیجه یک بیماری چند علتی است ودقت بیشتری برای بررسی این بیماری لازم است.

نکته قابل ذکر این است که حالت‌های دیگری که به نام سرگیجه کاذب وجود دارند را باید از سرگیجه‌ی واقعی افتراق داد، حالت‌هایی مانند: «در هنگام بلند شدن ناگهانی از روی زمین ایجاد می‌شوند که به صورت احساس سیاهی رفتن چشم‌ها در شخص بوده و بعد از مدتی کوتاه برطرف می‌شود.»

همچنین اگر شخصی چند بار پشت سرهم فوت کند (مانند بادکردن بادکنک) احساس سرگیجه به او دست می‌دهد.بعضی دیگر از منگ بودن سر شکایت می‌کنند.

پس اولین قدم برای تشخیص سرگیجه این است که از بیمار بپرسید که مقصود وی از سرگیجه چیست و چه موقع ایجاد می‌شود. بعضی بیماران آتاکسی و عدم تعادل را سرگیجه می‌نامند.

باید فهمید منظور بیمار از سرگیجه چه حالتی است. شاید منظور وی منگی یا dizziness، سرگیجه کاذب، سرگیجه واقعی یا آتاکسی و عدم تعادل و... باشد.

تعیین محل آناتومیک سرگیجه

سرگیجه از لحاظ منشاء آناتومیک به دو دسته مرکزی و محیطی تقسیم می‌شود:

1- سرگیجه‌های وابسته به CNS(مرکزی)

-اختلال لوب تمپورال: راه‌هایی که از وستیبول گوش سرچشمه می‌گیرند از طریق عصب وستیبولر گوش داخلی به یکی از قسمت‌های لوپ تمپورال ختم می‌شوند، لذا ضایعات لوب تمپورال(مانند صرع لوب تمپورال) باعث سرگیجه ناگهانی می‌شود.

- اختلال ساقه مغز

- اختلال مخچه

- اختلال در جریان خون مغز: از این دسته می‌توان به اختلال در شریان PICA اشاره کرد.

2- سرگیجه‌های وابسته به اعضای محیطی:

- اختلال در گوش داخلی، قلب، چشم، شریان شنوایی داخلی و عضلات گردنی ممکن است باعث سرگیجه شوند.

اختلال در ساقه مغز بسیار مهم است . در بیمارانی که به دنبال MS دچار پلاک‌های دمیلینه کننده می‌شوند سرگیجه ای از نوع مرکزی ایجاد می‌شود. 

خونریزی مخچه ممکن است خود را تنها با سرگیجه در کنار پرفشاری خون نشان دهد. برعکس تومورهای نیمکره‌های مخچه معمولا سرگیجه نمی دهند.

ممکن ست تنها علامت خونریزی در مخچه، یک سرگیجه مرکزی باشد. در صورت بررسی، بسیاری از بیماران اورژانس که فشارخون بالا دارند مبتلا به خونریزی مخچه هستند و تنها تظاهر خونریزی مخچه در آن‌ها همان سرگیجه است.

تومورهای مخچه معمولا باعث عدم تعادل می‌شوند ولی اگرر توموری، لوب فولوکوندولر مخچه را درگیر کند، ایجاد سرگیجه ای می‌کند که در ارتباط با حرکات چشم است.

اختلال در جریان خون مغز می‌تواند باعث سرگیجه شود. در افراد مسن و به دنبال آترواسکلروز، سرگیجه، عدم تعادل، گزگز دور دهان و نیستاگموس ایجاد می‌شود که اغلب به دنبال آن سکته‌های خلفی نیز در مغز به وقوع می‌پیوندد.

علت گزگز دوردهان وجود پلاک آتروم در شریان ورتبرال است و چون به دنبال آن خونرسانی عصب V دچار اختلال می‌شود بیمار احساس گزگز دور دهان می‌کند.

از بین ارگان‌های محیطی عامل سرگیجه، گوش داخلی عصب وستیبولار بسیار مهم هستند.

در پرفشاری شدید خون احتمال پارگی شریان گوش داخلی وجود دارد که می‌تواند عامل سرگیجه‌های بسیار شدید باشد.

گاهی به دنبال واسکولیت در بیماری‌های خود ایمنی، شریان گوش داخلیی درگیر شده، سرگیجه نیز جزء علایم بیماری خواهد شد.

- گاهی در افراد پیر، MI باعث بروز سرگیجه می‌شود که علت آن نرسیدن خون کافی به مغز است. ضربه به عضله SCM نیز سرگیجه ایجاد می‌کند.

گاهی بیماری افرادی که بواسطه سرگیجه به اورژانس آورده شده اند، در نهایت MI تشخیص داده می‌شود زیرا سرگیجه می‌تواند تظاهر MI و ایسکمی قلب باشد(عدم رسیدن خون کافی به مغز).

- عضله استرنوکلوئیدوماستوئید(SCM) گردن هم با گوش داخلی ارتباط دارد. اگر ضربه ای به SCM وارد شود و در عضله خونریزی وسیعی ایجاد می‌شود فرد دچار سرگیجه خواهد شد که توجیه آن ارسال ایمپالس‌هایی از گردن به سمت مغز است که در اثر تروما شدت آن‌ها تغییر کرده است.

- اگر شماره عینک یکی از چشم‌ها نسبت به چشم دیگر خیلی تفاوت داشته باشد، به علت ارسال تصاویر متفاوت به مغز شخص دچار سرگیجه به همراه آتاکسی خواهد شد.

- در آتروزهای پیشرفته در مهره‌های گردنی بخصوص در افراد مسن، اگر سر به مدت طولانی در یک وضعیت باقی بماند احتمال سنکوپ بالا می‌رود زیرا جریان خون شریان ورتبرال در مغز تغییر می‌کند.

- اختلال در مجاری نیم دایره‌ای گوش داخلی باعث سرگیجه خواهد شد، اما اوتریکل و ساکول تنها در احساس ثقل نقش دارند. هنگامی که فردی به سرعت خم و راست بشود، یا حرکات زاویه‌ای به سر و گدن خود بدهد، مجاری نیم دایره‌ای ایمپالس‌ها را منتقل می‌کنند و به دنبال تغییرات

وضعیتیی در سلول‌های مویی گوش داخلی فرد متوجه خم  شدن سرخود می‌شود و تعادل خود را حفظ می‌کند.

اگر فردی در آسانسور بالا و پایین برود در اینجا ساکول و اوتریکول مسؤول احساس ثقل بدن هستند لذا مجاری نیم دایره ای در سرگیجه‌های ناشی از تغییر در زاویه سر به دنبال خم شدن سر به جلو و عقب و اطراف نقش اساسی ایفا می‌کنند.

علل سرگیجه‌های محیطی

1- لابیرنتیت توکسیک (سمی): شایع‌ترین علت سرگیجه توسط متخصص گوش، حلق و بینی دیده می‌شود و متعاقب عفونت حاد، عفونت بینی و حلق ظاهر می‌گردد.

این ناراحتی ممکن است در مسمومیت دارویی، آلرژی، فعالیت فیزیکی شدید و یا به دنبال مصرف الکل دیده شود. سرگیجه بعدد از 24  تا 48 ساعت ظاهر شده و پس از 7 الی 10 روز از بین می‌رود و البته نیایستی این بیماران کاهش شنوایی و وزوز داشته باشند ولی تهوع و استفراغ ناشایع نیست.

2-سرگیجه خوش خیم وضعیتی: یکی از علل شایع و سرگیجه که بیماران به مطب مراجعه می‌کند را تشکیل می‌دهد. در این حالت بیمار با هر تغییر وضعیتی دچار سرگیجه می‌شود.

وقتی سر در یک وضعیت خاصی قرار بگیرد پس از مدت کوتاهی به طور ناگهانی سرگیجه آغاز شده و پس از چندد لحظه از بین می‌رود این سرگیجه تا هفته‌ها ادامه داشته و پس از مدتی از بین می‌رود. البته این حالت را با حالتی دیگر که سرگیجه وضعیتی مرکزی یا بدخیم را بایستی افتراق داد.

3- سندرم مینیر که از سرگیجه‌های بسیار مهم است و علامت مهم آن کاهش شنوایی و وزوز گوش است. این حالت شامل سرگیجه‌های یک تا دو روزه تکرار شونده به همراه کاهش شنوایی می‌باشد.

4- Iabyrinthin concussion: یعنی سیستم گوش داخلی بر اثر ضربه یا تصادف دچار اختلال شده است که تظاهر آن سرگیجه می‌باشد.

5- اتوماستوئیدیت: به ویژه در بچه‌ها ممکن است بدنبال عفونت، سرگیجه ایجاد شود که علت آن اتوماستوئیدیت است.

6- داروها: داروهایی که باعث سرگیجه می‌شوند عبارتند از: استرپتومایسین و داروهای ضد صرع در دوزهای بالا بویژه کاربامازپین.

7- فیستول پری لنف: بخصوص در زمستان‌ها بدنبال سرماخوردگی، تخلیه شدید محتویات بینی یا مانور والسالوا، فیستولی بین اندولنف و پری لنف ایجاد شده که باعث سرگیجه به همراه وزوز گوش و کاهش شنوایی می‌شود.

8- بیماری‌های خود ایمنی مانند واسکولیت‌ها نیز از علل محیطی سرگیجه هستند.

تشخیص

با سرگیجه‌ام چه كنم؟

چگونه باید به بیمار مبتلا به سرگیجه برخورد تشخیصی داشت؟

الف) ابتدا باید ثابت شود که فرد سرگیجه واقعی دارد و منگی و عدم تعادل در او رد شود.

ب) سن بیمار ممکن است در تشخیص کمک کننده باشد. سرگیجه، خوش خیم وضعیتی در سنین بعد از 50 سالگی و Late adult ایجاد می‌شود و در بچه‌ها نادر است. اگر فردی 70 ساله مبتلا به پرفشاری خون و دیابت، دچار سرگیجه شود باید به فکر علل عروقی بود.

اگر فردی 30 ساله و جواننبه طور ناگهانی دچار سرگیجه حاد به همراه استفراغ شود به طوری که با تکان دادن سر، سرگیجه وی شدت یابد باید به فکر لابیرنتیت بود.

ج) نحوه شروع سرگیجه نیز مهم است. در سرگیجه خوش خیم وضعیتی بیمار اظهار می‌دارد: «ابتدا خوب بودم ولی وقتی خواستم بند کفشم را ببندم دچار سرگیجه شدم و سپس دوباره خوب شدم» یا اینکه بیمار حین جابجا شدن در رختخواب دچار سرگیجه می‌شود.

د) مدت سرگیجه حائز اهمیت است. در سرگیجه خوش خیم وضعیتی مدت سرگیجه زیر 20 ثانیه است، لذا بیماری که ساعت‌ها سرگیجه داشته باشد در این گروه جای نمی‌گیرد. در MS مریض به مدت چند هفته سرگیجه دارد.

ه) فرکانس سرگیجه نیز مهم است؛ بیمار مبتلا به لابیرنتیت حاد چند روز سرگیجه بسیار شدید دارد ولی شاید تا آخر عمر دیگر به آن گرفتار نشود.

در سندرم منیر بیمار در سال دو بار و بعد از چند سال مجددا دچار سرگیجه خواهد شد. در مورد سرگیجه خوش خیم وضعیتی، در طور روز با هر تغییر در وضعیت احتمال وقوع سرگیجه وجود دارد. سرگیجه محیطی با تغییر وضعیت بدتر می‌شود ولی هر قدر تغییر وضعیت تکرار شود، شدت سرگیجه کمتر می‌شود.

و) علایم همراه با سرگیجه در تشخیص کمک‌کننده‌اند. استفراغ و تهوع همراه با سرگیجه محیطی بسیار شدید و ناراحت کننده است.

وزوزگوش باید حین سرگیجه بررسی شود. همراهی وزوز گوش با سرگیجه سه تشخیص را مطرح می‌سازد: سندرم مینیر، نورنیوم آکوستیک و فیستول پری لنف.

اگر همراه با سرگیجه، دوبینی نیز وجود داشته باشد احتمال وجود ضایعه در ساقه مغز مطرح می‌شود.

به عنوان مثال خانم جوان مبتلا به MS که همراه سرگیجه دچار دوبینی نیز شده است احتمالا دارای پلاک در این قسمت است. همراهی سرگیجه با عدم هوشیاری و از هوش رفتن مواردد خاصی را مطرح می‌سازد.

در نارسایی گردش خون ورتبروبازیلار و در میگرن بازیلار شدید، مریض لحظاتی هوشیاری خود را از دست می‌دهد.

ز) گرفتن سابقه دارویی از بیمار لازم است. شاید بیمار در گذشته کاربامازپین مصرف کرده است و حالا دچار سرگیجه شده باشد.

بررسی سابقه ضربه به سر نیز نکته مهمی است. بیشتر افرادی که دچار سرگیجه خوش‌خیم وضعیتی هستند سابقه‌ای از ضربه به سر را مطرح می‌سازند. افرادد مبتلا به نورونیت وستیبولار و لابیرنتیت حاد سابقه ای از عفونت را ذکر می‌کنند.

علل سرگیجه مرکزی

1- ضایعات موجود در ساقه مغز به ویژه به دنبال اسکلروز مولتیپل (MS).

2- ایسکمی ورتبروبازیلار مانند سندرم والنبرگ یا لترال مدولاری که با سرگیجه تظاهر می‌کند. در سندرم لترال مدولاری شریان اینتراسربرال خلفی(PICA) درگیر است. البته بروز سرگیجه به عنوان اولین و تنها تظاهر ایسکمی ورتبروبازیلار بسیار نادر است زیرا این افراد علایم دیگری نظیر دوبینی،، نیستاگموس و عدم تعادل هم پیدا می‌کنند.

3- خونریزی مخچه: تنها علامت خونریزی مخچه می‌تواند سرگیجه باشد که نکته بسیار مهمی است.

4- صرع لوب تمپورال: موارد متعددی از صرع لوب تمپورال به همراه سرگیجه در پسربچه‌ها رخ می‌دهد. این ضایعه معمولا در پسرها است. پدر و مادر بیمار اظهار می‌کنند که فرزندشان در حالی که نشسته بود ناگهان دچار سرگیجه و چرخیدن محیط اطراف به دور سرخود شده پس از مدتی نیزز بهبود یافته است.

این حالت 2-1 بار در ماه تکرار می‌شود که با وجود آزمایشات مکرر و حتی بررسی گوش، تشخیص اپی لپسی وستیبولار اشتباه گرفت.

در بعضی افراد رفلکس وستیبولار، محرک صرع می‌باشد. به عنوان مثال والدینی اظهار می‌کنند پسرشان به دنبال چرخش زیاد (به عبارتی تحریک سیستم وستیبولار گوش داخلی) افتاده و ناگهان دچار تشنج شده است.

در این حالت اگر فرد نچرخد و سیستم وستیبولار تحریک نشود تشنج نیز رخ نخواهد داد. لذا باید بین اپی لپسی وستیبولار تمایز قایل شد، به عبارتی علت سرگیجه می‌تواند مربوط به لوب تمپورال مغز و یا ناشی از تحریک سیستم وستیبولار گوش داخلی باشد.

اگر مدت سرگیجه چند ثانیه باشد معمولا از نوع سرگیجه خوش خیم وضعیتی می‌باشد، ولی سرگیجه‌ای که چند دقیقه طول بکشد ریشه در نارسایی گردش خون ورتبروبازیلار دارد.

بررسی و درمان سرگیجه:

پس از تشخیص سرگیجه به علت لابیرنیت توکسیک درمان یک درمان حمایتی شامل استراحت- آرام بخش و ضد سرگیجه می‌باشند.

سرگیجه‌هایی که به طور لحظه‌ای تکرار می‌شوند معمولا از نوع وضعیتی خوش‌خیم می‌باشند. بیمار هنگام خم کردن سرخود و بستن بند کفش احساس گیجی می‌کند.

برای بررسی این حالت می‌توان در مطب از بیمار خواست تا سرخود را خم کرده بند کفش را باز کند تا وقوع سرگیجه در اینن حالات بررسی شود و مساله تمارض منتفی شود. در این نوع سرگیجه، بیمار وزوز گوش ندارد.

برای بررسی این نوع سرگیجه می‌توان مانور دیکس‌هالپایک را روی بیمار انجام داد. به این صورت که ابتدا باید بیمار را لب تخت نشاند و سر وی را به اندازه 45 درجه خم کرده به چشمان او نگاه کرد و از لحاظ وقوع نیستاگموس بررسی كرد.

در این حالت به مجاری نیم دایره حداکثر تحریک اعمال می‌شود و فرد دچار سرگیجه لحظه‌ای و سپس نیستاگموس می‌شود که به نفع سرگیجه خوش خیم وضعیتی است

 درمان این بیماران تجویز چند روزه دیمن هیدرینات و آنتی هیستامین (بهترین نوع آن cinnarizine یا stugeone) می‌باشد اما علت سرگیجه وضعیتی خوش خیم چیست؟ قبلا ویروس یا آلرژی را عامل اصلی می‌پنداشتند ولی هر چه باشد مکانیسم بوجود آورنده این سرگیجه جدا شدن کربنات کلسیم (otoliths) از ماکولای گوش و رها شدن آن‌ها به مجاری نیم دایره‌ی خلفی است که با هر تغییر وضعیت این افراد و حرکت این بلورهای کربنات کلسیم در مجاری نیم دایره فرد احساس سرگیجه می‌کند.

درمان سریع سرگیجه وضعیتی خوش خیم در عرض چند جلسه و به کمک مانوری شبیه به مانور دیکس‌هالپایک صورت می‌گیرد.

هدف از این مانور هدایت کربنات کلسیم‌های آزاد موجود در مجاری نیم دایره به سمت اوتریکول و ساکول می‌باشد تا این بلورها در جای اصلی خود مستقر شوند.

بعد ازز این مانور درمانی بیمار بایستی 24 ساعت در وضع قائم یا نشسته که سرحالت عمودی داشته باشد قرار گیرد تا ذرات موجود در مجاری نیم دایره به اوتریکول و ساکول برگردند تا دیگر با چرخش سر احساس سرگیجه بروز نکند این مانور موثرترین درمان برای این نوع سرگیجه است که 80 درصد بیماران در جلسه اول و 100 درصد بیماران در جلسه دوم بهبود می‌یابند.

یک علت مهم سرگیجه، هیدروپس اندولنف یا سندرم منیر می‌باشد. در این سندرم فضای اندولنف متسع شده به پری لنف فشار می‌آورد لذا بیمار با علایم زیر مراجعه خواهد کرد:

الف) سرگیجه‌های تکرار شونده دوره‌ای چند ساعته که حداکثر تا 24 ساعت طول می‌کشند.

ب) وزوز گوش: بیماران اظهار می‌کنند که در سرشان سماور روشن است.

ج) با تغییر در وضعیت، سرگیجه این افراد بدتر می‌شود و بیمار تمایل دارد گوش ناراحت را به سمت بالا نگه دارد این علامت که بیمار نمی‌تواند روی گوش معیوب دراز بکشد راهنمای تشخیصی مفیدی است.

د) این سرگیجه‌ها با رژیم غذایی پرنمک تشدید می‌شوند برخی غذاها برای این افراد مناسب نیست.

ه) اگر درمان صورت نگیرد خود محدود شونده هستند. بهترین درمان در اوایل بیماری استراحت و تجویز داروهایی مانند B هیستیدین (که بهترین دارو برای این بیماران است) می‌باشد. در موارد تخصصی تر نیز می‌توان از قطع عصب، برداشتن لابیرنت، تخریب گوش داخلی و تزریق استرپتومایسینن کمک جست.

چه اقداماتی برای بیماری که با سرگیجه به پزشک مراجعه کرده است بایستی انجام شود؟

1- بررسی شنوایی بیمار

2- بررسی حرکات چشم و دوبینی و نیستاگموس در بیمار

3- معاینه اعصاب زوج V و VII و VIII کرانیال

4- انجام تست‌های مخچه ای مانند heel to shin و finger to nose

5- شنوایی‌سنجی، CT اسکن، MRI و EEG البته برای سرگیجه خوش‌خیم وضعیتی انجام روش‌های تصویربرداری فوق لازم نیست.