زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

به قلم : سعید قنادی محمدی ، کارشناس ارشد تغذیه

saeedghannadi@yahoo.com

تحریریه زندگی آنلاین : بیماری‌های کبدی با بروز اختلالاتی در اشتها، هضم، جذب، انتقال، ذخیره‌سازی و متابولیسم ریز‌مغذی‌ها (ویتامین‌ها و مواد معدنی) و درشت‌مغذی‌ها (پروتئین، کربوهیدرات و چربی) همراه است. همین اختلالات سبب بروز مرگ و میر در بیماران مبتلا به بیماری‌های کبدی می‌شود. در نوزادان تا زمانی که هیچ دلیل قانع‌کننده‌ای برای توقف شیردهی مانند اختلالات متابولیکی وجود نداشته باشد تغذیه از شیر مادر باید ادامه داده شود. تغذیه وریدی نیز تنها زمانی باید به کار گرفته شود که یا تغذیه دهانی و روده‌ای امکان‌پذیر نباشد یا اینکه نتوان با دو روش یاد شده نیازهای تغذیه‌ای بیمار را تأمین کرد. تأثیر سوء‌تغذیه بر بیماری کبدی و اثر نارسایی کبدی بر وضعیت تغذیه‌ای یک ارتباط دو طرفه می‌باشد و آغاز زودهنگام و اصولی مداخلات تغذیه‌ای با هدف شکستن این چرخه معیوب باید آغاز گردد. در این مقاله قصد دارم نگاهی بر نحوه و اصول تغذیه در بیماری کبدی در کودکان داشته باشم.

بیشتربخوانید:

کبد چرب پیامد چاقی و تغذیه ناسالم

سوء‌تغذیه در بیماری‌های کبدی شایع است:

تعادل میان آنابولیسم (ساخت)، کاتابولیسم (شکست) و ذخیره‌سازی مواد مغذی در کودکان مبتلا به بیماری‌های کبدی دچار اختلال می‌شود. این اختلال زمانی تشدید می‌شود که کودک قادر نباشد تغذیه خوب و کافی داشته باشد و از طرف دیگر سوء‌جذب نیز به وضعیت نابه‌سامانش اضافه شود. سوء‌تغذیه در بیماری‌های کبدی چند علتی است و آشنایی با این علل می‌تواند برای رفع آن کمک‌کننده باشد. در تصویر زیر علل اصلی بروز سوء‌تغذیه در بیماری‌های کبدی را ذکر کرده‌ام.

نخستین گام، ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای می‌باشد

قبل از انجام هر اقدام و مداخله تغذیه‌ای، ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای باید صورت گیرد و اگر کودک دچار سوء‌تغذیه باشد، شدت آن مشخص گردد. انجام این امربه انتخاب بهتر نحوه مداخله تغذیه‌ای کمک شایانی می‌کند. این ارزیابی باید به صورت منظم و مداوم و به صورت سریالی جهت پایش تأثیر رویکرد تغذیه و درمان پزشکی بر وضعیت تغذیه‌ای کودک انجام شود. اینکه کودک چه می‌خورد، از نظر بالینی در چه وضعی است و شاخص‌های رشدی او به چه اندازه متأثر از بیماری و رویکرد درمانی می‌باشد بسیار مهم است. جدول زیر می‌تواند راهنمای خوبی برای درجه‌بندی شدت سوء‌تغذیه در کودک مبتلا به بیماری کبدی باشد.

شاخص   تعریف    شدت متوسط (Z-score)       شدت بالا (Z-score)           توجهات

تکیدگی و لاغری    کاهش شاخص وزن به قد      2- تا 3-  کمتر از 3-           سوء‌تغذیه حاد

توقف یا کاهش سرعت رشد قدی          کاهش قد به سن      2- تا 3-  کمتر از 3-           سوء‌تغذیه مزمن

نکته قابل توجه این است که اگر کودک ادم (ورم‌کردگی ناشی از تجمع آب) دوطرفه داشته باشد، باید در دسته‌بندی سوء‌تغذیه حاد قرار گیرد.

از طرف دیگر، بزرگی کبد، طحال و وجود آسیت (تجمع آب در حفره شکمی) ممکن است وزن کودک را به اشتباه بیش از میزان واقعی نشان دهد و سوء‌‌تغذیه او را پنهان کند، بنابراین توجه به این نکات در ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای مهم است. شاخص BMI (شاخص توده بدنی) به سن نیز در بررسی چاقی مرتبط با بیماری کبدی کمک کننده می‌باشد.

بیشتربخوانید:

کبد چرب غیر الکلی ؛ علت و راه های درمان

انداه‌گیری محیط میانی عضله بازو (جهت بررسی توده عضلانی) و چین پوستی عضله سه سر بازو (جهت بررسی میزان چربی) نیز در انجام ارزیابی‌های وضعیت تغذیه‌ای کودکان بسیار با اهمیت است. در صورتی که محیط میانی عضله بازو در کودکان 6 تا 59 ماهه کمتر از 115 میلی‌متر باشد، سوء‌تغذیه حاد شدید مطرح می‌شود.

 برای آشنایی بهتر و بیشتر با نحوه اندازه‌گیری محیط میانی عضله بازو، در ادامه تصاویری را به عنوان راهنما آورده‌ام.

ارزیابی بالینی بیمار نیز اهمیت بسیار زیادی دارد. به طور مثال کمبود مزمن برخی از ویتامین‌های گروه B مانند پیریدوکسین و ریبوفلاوین می‌تواند منجر به بروز ضایعاتی در طرفین دهان شود که اصطلاحاً آن را angular stomatitis می‌نامند که نمونه آن را در تصویر مجاور مشاهده می‌کنید. کمبود ویتامین تیامین (B1) نیز می‌تواند سبب افزایش سطح اسیدی خون شده (کاهش PH خون) و منجر به بروز افزایش دفعات تنفس در بیمار گردد.

در جدول زیر نیز سطح نرمال و کمبود برخی از مهم‌ترین مواد مغذی را در بازه‌های سنی متفاوت آورده‌ام:

ماده مغذی            سن        نرمال     بی‌کفایتی و کمبود

ویتامین (mg/L)     0-1 ماهگی          5/0- 18/0           کمتر از 1/0

            2 ماهگی تا 12 سالگی         5/0- 2/0 کمتر از 1/0

            13 تا 17 سالگی    7/0- 26/0           کمتر از 1/0

ویتامین  (ng/ml)  همه سنین 30-80    کمتر از 30

ویتامین  (ng/L)     0 تا 1 ماهگی        5/3- 1  

            2 تا 5 ماهگی        2-6      

            6 تا 12 ماهگی      8- 5/3  

            2 تا 12 سالگی      9- 5/5  

            بالای 13 سالگی     18- 5/5

ویتامین  (nmol/L) همه سنین 88/4- 22/0        

ویتامین  (µmol/L) همه سنین 23-114 

سلنیوم (µg/L)      همه سنین 23-190 

زینک (µg/L)       همه سنین 60-120 

امگا 3 (mmol/L) همه سنین 55/0- 12/0        

سرولوپلاسمین (mg/dl)       تولد تا 3 ماهگی     5-18    

            6 تا 12 ماهگی      15-50   

مس (µg/dl)         1 تا 5 روزگی       9-46    

            5 روزگی تا 2 سالگی          12-67   

            تا 5 سالگی           80-150 

منگنز (µg/dl)      بعد از 16 سالگی   3/2- 6/0

بنابراین توجه به چنین نکاتی نیز ما را به اتخاذ بهترین رویکرد تغذیه‌ای جهت رسیدگی به وضعیت بیمار کمک خواهد کرد.

تغذیه در بیماری نارسایی حاد کبدی (Acute liver Failure(ALF))

مشخص است چون بروز این نوع نارسایی کبدی به صورت دفعی و ناگهانی رخ می‌دهد، قرار نیست در کودک علائم خاص سوء‌تغذیه را مشاهده کنیم؛ جز اندکی کاهش وزن. از آن جایی که بهبود خودبه خودی این بیماری محتمل می‌باشد، تغذیه اصولی و صحیح و همچنین رساندن مواد مغذی مورد نیاز به کودک در دوره بهبود و بازیابی ضرورت زیادی دارد.

بیشتربخوانید:

با خوردن چند میوه کبد چرب را درمان کنید

انرژی

تأمین مقادیر کافی کالری برای کودکان مبتلا به ALF بستری در بیمارستان بسیار مهم و حساس است. در صورت عدم تأمین کالری کافی برای کودک، عضلات و بافت چربی تحلیل رفته، سطح آمونیاک خون افزایش یافته و سبب بروز اختلالات ذهنی می‌شود که در حالت شدید حتی می‌تواند سبب به کما رفتن بیمار شود. علاوه بر این عدم تأمین مقادیر مناسب کالری زمینه ساز بروز سوء‌تغذیه نیز خواهد شد که همین می‌تواند باعث کاهش بقای بیمار در دوره پس از پیوند کبدی شود.

در هر صورت میزان کالری در فاز حاد نباید بیش از میزان مصرف انرژی در حالت استراحت (resting energy expenditure) باشد. با گذر از فاز حاد میزان کالری تجویزی باید افزایش یابد. میزان REE به علت بیماری مزمن، تب و التهاب افزایش یافته و با‌هایپوترمیا (کاهش دمای بدن) افت می‌کند.

علاوه بر این مقدار REE 2-4 ساعت پس از عمل جراحی‌های بزرگ انجام گرفته در سر و گردن (مانند تروما یا ضربه مغز و جمجمه)، سینه (قلب و ریه) و شکمی (بدشکلی‌های دستگاه گوارش) افزایش یافته و 14-12 ساعت پس از آن به میزان طبیعی باز می‌گردد. میزان کل کالری تخمین زده شده (Estimated Energy Requirements) مورد نیاز کودک علاوه بر REE به عوامل دیگری چون سطح فعالیت فیزیکی و فاکتور استرس (ناشی از بیماری) نیز بستگی دارد.

اگر تغذیه روده‌ای در کودک مدنظر باشد، باید میزان حجم تجویزی فرمولا بر اساس وزن و سن بیمار تایین شود تا از بروز عوارض ناخواسته جلوگیری گردد. در جدول زیر راهنمای تعیین میزان حجم فرمولای تغذیه روده‌ای را آورده‌ام.

 میزان هدف که در جدول به آن اشاره شده است، در شرایطی قابل دست‌یابی و هدف‌گذاری است که نیازی به اعمال محدودیت در مایعات دریافتی کودک نباشد. میزان کالری مورد نیاز کودک در تغذیه وریدی، 85 درصد تغذیه روده‌ای باید محاسبه شود.

سن (سال) وزن (کیلوگرم)      حجم اولیه (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن)    میزان افزایش (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن در هر 8-4 ساعت)   هدف (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن در هر بار تغذیه)

کمتر از 1            کمتر از 10          5          1-2       20-30

1-6       10-20    5          1          15-20

7-13     20-50    2-4       2-4       10-15

بیشتر از 14         بیشتر از 50         2-4       2-4       10

سن (سال) وزن (کیلوگرم)      حجم اولیه (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن)    میزان افزایش (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن در هر 8-4 ساعت)   هدف (میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن در هر بار تغذیه)

کمتر از 1            کمتر از 10          5          1-2       20-30

1-6       10-20    5          1          15-20

7-13     20-50    2-4       2-4       10-15

بیشتر از 14         بیشتر از 50         2-4       2-4       10

 کربوهیدرات

تقریباً در 40 درصد از کودکان مبتلا به ALF، تظاهراتی از افت قند خون (هایپوگلایسمی) مشهود است. علت آن کاهش ساخت و تولید گلوکز توسط سلول‌های کبدی (گلوکونئوژنزیس) و افزایش سطح انسولین سرمی می‌باشد. از آن‌جایی که همراهی اختلالات متابولیکی با ALF در نوزادان و کودکان رایج است، تغذیه دهانی باید متوقف شده و تزریق وریدی دکستروز آغاز گردد. در تغذیه بینی - معدی نیز باید از محصولات فاقد لاکتوز و فروکتوز استفاده شود. تغذیه مداوم روده‌ای در نوزادان نسبت به تغذیه‌ توده‌ای با هدف جلوگیری از نوسانات شدید قند خون ارجح می‌باشد.

تغذیه وریدی با مقدار 9-8 میلی‌گرم به ازای کیلوگرم وزن در دقیقه برای نوزادان، 7 میلی‌گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در دقیقه برای نوپایان (1 تا 3 سال) و کودکان و 4 میلی‌گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در دقیقه برای نوجوانان باید در نظر گرفته شود. بر اساس سطح گلوکز خون میزان تزریق گلوکز باید تغییر داده شود.

در جدول زیر میزان تزریق گلوکز بر اساس وزن کودک و فازی که در آن قرار دارد را آورده‌ام. فازها به سه دسته تقسیم می‌شوند؛ فاز حاد، که کودک در آن نیاز اساسی به مراقبت‌های ویژه دارد و ممکن است در حالت بیهوشی، تنفس به کمک دستگاه ونتیلاتور، محدودیت در دریافت مایعات و تحت تزریق داروهای وازوپرسور باشد که به کمک آن وضعیت فشار خون و ضربان قلب بیمار کنترل شود. در فاز پایدار وضعیت کودک رو به بهبودی است، اما هنوز باید تحت مراقبت‌های ویژه قرار گیرد. در نهایت فاز بازیابی یا همان ریکاوری است که دیگر کودک نیاز به قرارگیری تحت مراقبت‌های ویژه ندارد. جدول زیر را برای راهنمایی بیشتر مشاورین تغذیه آورده‌ام.

بازه وزنی            فاز حاد   فاز پایدار فاز بازیابی

            Mg/kg/min        g/kg/d  Mg/kg/min        g/kg/d  Mg/kg/min        g/kg/d

28 روز تا 10 کیلوگرم         2-4       8/5- 9/2 4-6       6/8- 8/5 6-10     14- 6/8

11-30 کیلوگرم     5/2- 5/1 6/3- 2/2 2-4       8/5- 8/2 3-6       8/6- 3/4

31-45 کیلوگرم     5/1- 1   2/2- 4/1 3- 5/1   3/4- 2/2 3-4       8/5- 3/4

بیشتر از 45 کیلوگرم           1- 5/0   4/1- 7/0 1-2       9/2- 4/1 2-3       3/4- 9/2

پروتئین

به محض در دسترس بودن نتایج بررسی متابولیکی، تغذیه روده‌ای باید آغاز گردد و در صورتی که کودک مشکوک به ابتلا به بیماری متابولیکی باشد، باید میزان دریافت پروتئین در ابتدا محدود گردد. زمانی محققین بر این باور بودند که برای جلوگیری از بروز آنسفالوپاتی کبدی (اختلال در عملکرد مغزی که می‌تواند علائم آن از یک گیجی ساده تا کما متغیر باشد) بهتر است میزان پروتئین دریافتی در بیماران مبتلا به بیماری کبدی محدود گردد، اما امروزه این باور رد شده است و بر دریافت کافی پروتئین تاکید می‌شود. دریافت ناکافی پروتئین سبب بروز تحلیل عضلات خواهد شد.

میزان پروتئین در آغاز تغذیه نوزادان باید 9/1-5/1 و در کودکان 1- 8/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن باشد. این مقادیر میزان حداقل پروتئین توصیه شده از سوی سازمان جهانی بهداشت است. کودکان مبتلا به اختلالات پایه‌ای متابولیکی مرتبط با پروتئین، نیازهای پایه‌ای پروتئین خود را تحمل خواهند کرد، زیرا این میزان سبب تولید آمونیاک زیادی نخواهد شد، با این حال تنظیم و محاسبه میزان پروتئین مورد نیاز در چنین شرایطی باید با مشورت تیم متابولیک بیمارستان صورت گیرد.

امروزه مصرف 100 تا 120 درصد از نیاز مرجع پروتئین توسط کودکان مبتلا به نارسایی حاد کبدی (در صورتی که اختلالات متابولیکی نداشته باشند) توصیه می‌شود.

در نارسایی کبدی سطح اسیدآمینه‌های آروماتیک خونی افزایش و در عوض مقادیر خونی اسیدآمینه‌های شاخه دار (BCAA) کاهش می‌یابد. مکان اصلی متابولیزه شدن اسیدآمینه‌های شاخه‌دار در عضلات اسکلتی و اسیدآمینه‌های آروماتیک در کبد می‌باشد.

هیچ شواهدی دال بر اینکه اسید آمینه‌های شاخه‌دار در درمان آنسفالوپاتی کبدی بتواند نقش مثبتی داشته باشد موجود نیست، اما مکمل‌یاری با این اسیدآمینه‌ها این امکان را می‌دهد که بیمار پروتئین بیشتری دریافت کند، بدون اینکه بر وضعیت عصبی وی تأثیر منفی بگذارد. در این صورت BCAA توسط عضلات می‌سوزد و در عوض از ساختار عضلانی فرد محافظت کرده و خطر تحلیل عضلانی و سوء‌تغذیه را نیز کاهش می‌دهد.

 در بیماران کبدی پروتئین سبزیجات نسبت به پروتئین حیوانی ارجح می‌باشد، زیرا در سبزیجات مقدار اسیدآمینه‌های آروماتیک کمتر است.

چربی‌ها

با اضافه کردن اسیدهای چرب با زنجیره متوسط (MCT) به تغذیه کودک می‌توان محتوای کالری غذاهای او را افزایش داد. همراه با MCT، مکمل‌یاری با اسیدهای چرب ضروری لینولنیک اسید (امگا 3) و لینولئیک اسید (امگا 6) نیز باید انجام گیرد.

روغن بذر کتان یکی از منابع غذایی خوب برای تأمین اسیدهای چرب ضروری به حساب می‌آید. علاوه بر آن روغن گردو، جوانه گندم، سبوس برنج و آفتابگردان نیز از سایر منابع غذایی قابل توصیه است.

 روغن گردو به علت داشتن نسبت مناسبی از امگا 3 به امگا 6 روغن بسیار خوبی می‌باشد و باید با مقدار 1 میلی به ازای هر 100 کیلوکالری دریافتی به کودک داده شود تا نیاز وی به اسیدهای چرب ضروری تا حد زیادی تأمین گردد. تمایل به مصرف روغن ماهی به علت طعم و بوی نامناسبی که دارد پایین است، اما می‌تواند به صورت کپسول در کودکان بزرگ‌تر تجویز گردد.

 نگارش این مقاله تلاشی بود در راستای روشن‌سازی اهمیت نقش و جایگاه پررنگ علم تغذیه و رژیم‌درمانی در کودکانی که به ناگاه به نارسایی حاد کبدی مبتلا می‌شوند. سلامت باشید.