زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

عفونت ادراری در نوزادان

اولین بار در سال 1918 Holmholz عفونت ادراری در نوزادان را تعریف نمود. معمولا عفونت ادراری باكتریال در نوزادان در زمان تولد یا بعد از تولد اتفاق می‌افتد و عفونت‌های قارچی دستگاه ادراری به صورت عفونت‌های فرصت طلب در نوزادانی كه مدت طولانی در بخش بستری هستند مانند نوزادان نارس یا نوزادانی كه كاتترهای عروقی برای تغذیه وریدی یا مصرف آنتی بیوتیك‌های وسیع الطیف دارند یا در نوزادانی كه كاتتر ادراری دارند دیده می‌شود.

اپیدمیولوژی

شیوع عفونت دستگاه ادراری در ماه اول عمر از 1/0 تا یك درصد كل نوزادان گزارش شده است. شیوع آن در نوزادان نارس 10 درصد و در نوزادان VLBW به 12 تا 25 درصد می‌رسد برخلاف سنین دیگر در نوزادان پسر شایع‌تر است و در نوزادان ختنه نشده شانس عفونت اداری 3 تا 12 بار بیشتر گزارش شده است. ولی به خاطر گزارشات ضد و نقیض هنوز آكادمی اطفال امریكا ختنه را به طور روتین برای تمام نوزادان پسر توصیه ننموده است و همچنین در 26 درصد نوزادان مبتلا به عفونت ادراری آنومالی‌های سیستم ادراری گزارش شده است.

از نظر میكروب‌های ایجاد كننده عفونت ادراری Ecoli، یكی از عوامل مهم ایجاد كننده عفونت ادراری در نوزادان است به طوری كه در 93- 90 درصد موارد در شیرخواران زیر 3 ماه، Ecoli عامل ایجاد كننده آن بوده است. اما در عفونت ادراری nosocomial عامل ایجاد كننده كاملا متفاوت است به طوری كه كلبسیلا و انتروكوك و استاف كواگولاز منفی و قارچ‌ها از عوامل مهم ایجاد كننده هستند و ممكن است بیش از یك میكروب در ایجاد UTI دخالت داشته باشند.در نوزادان مبتلا به سپتی سمی با GBS كشت ادرار ممكن است مثبت باشد ولی عفونت ادراری این مورد نادر است.

پاتوژنز

در بالغین و بچه‌های بزرگتر اكثرا عفونت ادراری از راه ascending میكروب به دستگاه ادراری وارد و ندرتا عفونت ادراری به دنبال سپتی سمی اتفاق می‌افتد. اما در نوزادان بیشتر به نظر می‌رسد گرفتاری كلیه به دنبال سپتی سمی و باكتریمی است. عفونت ادراری در بچه‌‌های زیر سه ماه در پسرها به علت وجود شیوع بیشتر آنومالی‌ها و همچین شیوع بیشتر ریفلاكس vesicourectral

(VUR)و شیوع بیشتر سپتی سمی و باكتریمی شایع‌تر از دخترهاست و بعد از سه ماهگی عفونت ادراری در دخترها شیوع بیشتری دارد.

اختلالات آناتومیك و فیزیولوژیك خصوصا ریفلاكس VUR و اوروپاتی‌های انسدادی نقش مهمی در ایجاد عفونت در سیستم ادراری نوزادان دارد. در یك مطالعه در 46 نوزاد پسر مبتلا به عفونت ادراری 10 نوزاد مبتلا به آنومالی ادراری بودند و از 13 دختر مبتلا به عفونت ادراری 3 نوزاد آنومالی ادراری داشتند. عفونت ادراری یكی از اولین تظاهرات كلینیكی در نوزادان مبتلا به آنومالی ادراری است و حدود نیمی از كودكان مبتلا به آنومالی ادراری اولین تظاهر كلینیكی آنها به صورت عفونت ادراری است.

ریفلاكس VUR می‌تواند در نتیجه عفونت به وجود آید یا می‌تواند خود عامل مساعد كننده‌ای برای ایجاد عفونت ادراری باشد و تكرار عفونت بیشتر از خود ریفلاكس می‌تواند ایجاد ضایعه كلیوی نموده و پیشگیری از عفونت می‌تواند از ایجاد ضایعه كلیوی جلوگیری نماید بنابراین ریفلاكس اغلب به تنهایی مشكلی برای كلیه ایجاد نمی‌كند.علت شیوع بیشتر عفونت ادراری در شیرخواران ختنه نشده فلورمیكربی اطراف مجرای خروج ادرار در 6 ماه اول عمر است و با افزایش سن پوست fore skin به راحتی عقب زده می‌شود و با بهتر تمیز شدن زیر پوست باعث از بین رفتن ریسك عفونت تا سن 12 ماهگی می‌شود.

علائم كلینیكی

علائم عفونت ادراری در نوزادان متنوع و غیر اختصاصی است عفونت ادراری به پنج صورت در نوزادان ممكن است علائم خود را ظاهر سازد:

1- به صورت سپتی سمی چه از نوع زودرس و چه از نوع دیررس

2- شروع با تب بالا به صورت حاد بدون داشتن منشاء مشخص

3- به صورت خفیف با تب پایین و عدم وزن‌گیری مناسب

4- بدون علامت كلینیكی واضح

5- به صورت عفونت موضعی به صورت balanitis، prostitis urethritis، شایع‌ترین علامت عفونت ادراری در نوزادان همان علائم سپسیس با یا بدون تب است. علائم بیشتر به صورت اختلال در وزن‌گیری، بی‌اشتهائی، استفراغ، اسهال، لتارژی و تحریك پذیری و تشنج است. دیستانسیون شكمی ممكن است یكی از تظاهرات اصلی UTI

باشد. چنانچه عفونت اداراری در هفته اول عمر باشد همراه با افزایش بیلی‌روبین غیر مستقیم و چنانچه در هفته دوم باشد همراه با افزایش بیلی‌روبین مستقیم و غیرمستقیم است.

تشخیص

عفونت ادراری با وجود باكتری در ادراری كه عاری از آلودگی در مسیر مجرای ادراری و دستگاه تناسلی خارجی باشد، مشخص می‌شود و در تمامی نوزادان كه سن آنها بیشتر از سه روز است و دچار تب، علائم سپتی سمی یا عدم وزن‌گیری مناسب هستند بایستی در نظر گرفته شود. در نوزادان علامتی كه مشخص كند عفونت در كدام قسمت از دستگاه ادراری است وجود ندارد بنابراین هر عفونت ادراری بایستی عفونت تمام دستگاه ادراری از جمله كلیه تلقی شود.

كشت ادرار

گرفتن ادرار از طریق suprapubic دقیق‌ترین راه برای تشخیص عفونت ادراری است و هر مقدار میكروب با این روش غیر طبیعی تلقی می‌شود. عوارض این روش شامل هماتوری (6/0 درصد) و ندرتاً پریتونیت و پرفوراسیون روده گزارش شده است.

در صورتی كه نوزاد مبتلا به اختلالات انعقادی و دیستانسیون شكمی است بهتر است انجام نگیرد. سوپرا پوبیك بهتر است یك ساعت بعد از ادرار كردن بیمار انجام گیرد و در صورت عدم موفقیت یك تا دو ساعت بعد قابل تكرار است. انجام سونوگرافی قبل از انجام عمل به خاطر اطمینان از وجود ادرار در مثانه كمك كننده است و با انجام سوپرا در حین سونوگرافی میزان موفقیت خیلی بالاتر می‌رود.

اگر به دلیلی مثل دئیدراتاسیون و ادرار كردن نوزاد انجام سوپرا مقدور نباشد از طریق سوند ادراری، ادرار جمع‌آوری می‌شود و بیش از 1000 میكروب مثبت تلقی می‌شود. در گرفتن ادرار به وسیله كیسه استریل چنانچه كشت ادرار منفی باشد نشانه استریل بودن ادرار است ولی چنانچه میزان كلنی بیش از 000/10 باشد بایستی كشت به وسیله سوپرا تكرار شود.

كشت خون و CSF

در صورتی كه نوزاد مبتلا به عفونت ادراری، تب و یا علائم بیماری مهمی باشد بایستی كشت خون و CSF انجام گیرد ولی در نوزدانی كه تب و علائم سپسیس را ندارند می‌توان LP را به تعویق انداخت در بچه‌های بزرگتر شانس ایجاد سپتی سمی با عفونت ادراری كم است.

آزمایش كامل ادرار

در شیرخواران سالم تا 10 لكوسیت در هر میلیمتر مكعب ادرار طبیعی تلقی می‌شود. آسفیكسی زمان زایمان باعث افزایش میزان لكوسیت ادرار می‌شود حتی در نوزادان دختر سالم تا 50 لكوسیت و در پسرها تا 25 لكوسیت ممكن است همراه با كشت منفی ادرار باشد. وجود و یا عدم وجود پیوری نشانه عفونت یا عدم عفونت نیست. همچنین تست نیتریت اهمیت زیادی برای تشخیص عفونت ادراری در نوزادان ندارد.

در عفونت ادراری نوزادان ممكن است هماتوری میكروسكپیك وجود داشته باشد اما هماتوری وسیع در عفونت نوزادان معمولا دیده نمی‌شود همچنین دیدن میكروب به راحتی در نمونه ادرار تازه سانتریفوژ نشده ممكن است دلیلی بر عفونت ادراری باشد.

آزمایش خون

انجام CBC، ESR، CRP خیلی به تشخیص عفونت ادراری در نوزادان كمك نمی‌كند. همچنین در عفونت ادراری ممكن است میزان بیلی‌روبین بالا باشد ولی تست‌های كبدی معمولا نرمال هستند.

بررسی‌های تصویری:

مهم‌ترین تحقیق در نوزاد مبتلا به عفونت ادراری پیدا كردن ضایعات مهم و قابل اصلاح مثل تنگی‌های مجاری ادراری، آنومالی‌های كلیه، ریفلاكس شدید اوروپاتی‌های انسدادی است كه این بررسی‌ها:

اولترا سونوگرافی كه می‌تواند شكل، اندازه و موقعیت كلیه‌ها را مشخص ساخته و به وسیله آن هیدرونفروز و هیدرویورتر و اورتروسل و دیستانسیون مثانه و سنگ‌های ادراری را تشخیص داد و به مقدار كمتر در تشخیص ریفلاكس كمك كننده است.سونوگرافی تست بسیار خوبی است ولی در تشخیص پیلونفریت ممكن است كمك نكند و در پلیونفریت نشان می‌دهد كه اندازه كلیه بزرگتر شده و اكوژنیسیته آن كاهش یافته است.

سونوگرافی نوزاد را بهتر است تا 48 ساعت بعد از تولد به خاطر دئیداتاسیون بعد از تولد و كاهش فیلتراسیون كلیه به تعویق انداخت.اسكن كلیه حساس‌ترین تست برای تشخیص پیلونفریت حاد است كه كاهش  Uptake موضعی یا منتشر و همچنین اسكار كلیه را نشان می‌دهد و همچنین می‌تواند میزان كار كلیه را تخمین بزند و اسكن كلیه یك آزمایش gold standard برای تشخیص پیلونفریت است. Vokding cystourethro graphy كه به وسیله رادیو نوكلئوتید یا به وسیله رادیولوژی بهترین روش برای نشان دادن مثانه و مجرای ادرار و تشخیص ریفلاكس است برای تشخیص درجه ریفلاكس و نشان دادن دیواره مثانه روش رادیولوژیك ارجح است سونوگرافی و سیستوگرافی برای تمام نوزادان مبتلا به عفونت ادراری كه ثانویه به سپتی سمی نباشد توصیه می‌گردد.

در پسرها در 8 هفته اول عمر كه مبتلا به عفونت ادراری می‌شوند شانس ریفلاكس و ناهنجاری مادرزادی بیشتر از دختران است. معمولا سونوگرافی در زمان عفونت برای تشخیص اختلالات آناتومی كلیه و سیستوگرافی بعدا پس از محو شدن عفونت انجام می‌گیرد.

معمولا كمتر از 50 درصد نوزادان مبتلا به عفونت ادراری درجاتی از ریفلاكس را دارند و در بعضی موارد از اسكن كلیه نیز استفاده می‌شود از CT كمتر در عفونت ادراری استفاده می‌شود. ولی در مواقعی كه مشكوك به یك توده یا آبسه اطراف كلیه هستیم از آن استفاده می‌شود.

درمان

هدف از درمان كنترل هر چه سریع‌تر عفونت و برقراری آب و الكترولیت و اسید و باز طبیعی و در صورت نیاز عمل جراحی به منظور جلوگیری از عود عفونت و آسیب كلیوی است.

درمان آنتی بیوتیكی

شروع آنتی بیوتیك بایستی هر چه سریع‌تر بعد از تهیه كشت‌ها انجام گیرد چون ممكن است عفونت ادراری همراه با سپتی سمی باشد انتخاب آنتی بیوتیك و دوز آن مطابق سپتی سمی است و برای شروع درمان از پنی سیلین + آمینو گلیوزید در صورت مشكوك بودن به استاف از متی سیلین یا وانكومایسین استفاده می‌شود در نوزادانی كه مشكوك به گرفتن عفونت ادراری در بیمارستان هستیم شروع درمان با وانكومایسین + آمینوگلیكوزید است زیرا در اینها ممكن است عامل عفونت استاف كواگولاز منفی و آنتروكك باشد و بعد از روشن شدن نتیجه كشت و آنتی بیوگرام، آنتی بیوتیك براساس آن ممكن است عوض شود در صورت حساس بودن میكروب ادراری در ظرف 24 تا 48 ساعت استریل می‌شود و كشت ادرار بعد از 48 ساعت تكرار می‌شود. مثبت بودن كشت مجدد دلیل به غیر موثر بودن دارو یا احتمال جسم خارجی یا انسداد دستگاه ادراری است طول مدت درمان در صورتی كه همراه با سپتی سمی یا مننژیت نباشد 10 تا 14 روز است. درمان تا چهار روز اول وریدی است در صورتی كه حال عمومی نوزاد خوب و نوزاد ترم باشد و تب نداشته باشد، می‌تواند ادامه درمان به صورت خوراكی باشد.

انجام كشت‌های مكرر بعد از درمان برای نشان دادن عود عفونت لازم است و بعد از خاتمه درمان تا حصول نتیجه سیستوگرافی و همچنین در نوزادان مبتلا به آنومالی ادراری و ریفلاكس درمان نگهدارنده با آموكسی سیلین به میزان روزانه 20- 10 میلی‌گرم به ازاء هر كیلوگرم وزن بدن نوزاد به صورت دوز واحد ادامه یابد.

پیش آگهی

در صورتی كه همراه با اختلالات آناتومیك نباشد معمولا خوب است ولی ممكن است حتی بدون عوارض آناتومیك در 20 درصد نوزادان عود عفونت اتفاق بیافتد كه این عود معمولا در چند ماه اول بعد از عفونت اتفاق می‌افتد در صورتی كه در نوزادان ریفلاكس مشخص شود برادر و خواهران، وی نیز بایستی از نظر ریفلاكس بررسی گردند زیرا شانس آن در افراد خانواده از 27 تا 45 درصد است.