زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر اكبر كوشانفر

مسمومیت با منواكسیدكربن فوت می‌نمایند كه 1500 مورد، تصادفی و مابقی به علت خودكشی است. میزان مسمومیت با منواكسیدكربن در مملكت ما نیز بالا است و هر ساله تعداد زیادی از افراد به درمانگاه مسمومیت‌ها مراجعه می‌كنند كه نیمی از آنها را كودكان تشكیل می‌دهند. میزان مرگ و میر در این نوع مسمومیت به خصوص بر اثر هیپوكسی و عوارض مغذی بسیار بالا است. منواكسیدكربن گازی است بی‌رنگ، بی‌بو، بدون طعم و غیرمتحرك كه از احتراق ناقص مواد كربن‌دار تولید می‌گردد. شایع‌ترین منابع مسمومیت با منواكسیدكربن در منزل، آتش، وسایل گرمادهنده نامناسب (نظیر وسایل گرمایی نفت‌سوز و هیزم سوز) و تنور می‌باشد. وسایل نقلیه موتوری نیز در اثر احتراق ناقص تولید منواكسیدكربن می‌نمایندكه ممكن است افراد به صورت اتفاقی توسط دودهایی كه از طریق صفحات زنگ‌زده كف ماشین وارد اتاق ماشین می‌گردد، مسموم شوند.
تهیه ناكافی زغال، چوب و نفت جهت پخت و پز و گرم كردن منازل می‌تواند منجر به مرگ ناشی از مسمومیت با منواكسیدكربن گردد.
سیستم گرمایی منازل، هرگونه صدمه به كانال‌های زیر كف اتاق و انسداد لوله‌های هواكش شومینه نیز می‌توانند منواكسیدكربن را در هوای اتاق آزاد نمایند.


هیپوكسی
جدایی اكسیژن از هموگلوبین توسط منواكسیدكربن منجر به هیپوكسی نسبی می‌گردد. هموگلوبین طبیعی 20 میلی‌لیتر اكسیژن (در 100 میلی‌لیتر خون كامل یعنی 20 درصد) را جهت عمل طبیعی سلول حمل می‌نماید. جهت عملكرد طبیعی سلول، رهایی 5 درصد حجم اكسیژن مورد نیاز می‌باشد كه در حقیقت تفاوت، اكسیژن وریدی و شریانی می‌باشد. رها شدن 5 درصد حجم اكسیژن در سطح بافتی ماحصل اشباع هموگلوبین با منواكسیدكربن است كه منجر به سطح اكسیژن بافتی پایین و در نتیجه هیپوكسی نسبی می‌گردد.

ضایعات نوروپاتولوژیك
كاهش اكسیژن بافتی مغز در اثر هیپوكسی شریانی در مسمومیت با منواكسیدكربن باعث تخریب سلولی مغز می‌شود. 

تظاهرات بالینی مسمومیت با منواكسیدكربن

تظاهرات بالینی برحسب عواملی نظیر طول مدت تماس، عمق تنفس و سرعت ضربان قلب در زمان تماس متغیر است. تعیین طول مدت تماس در اكثر موارد مشكل است. در بعضی از بیمارستان‌ها نیز اندازه‌گیری سطح كربوكسی هموگلوبین امكان ندارند و یا گاهی اوقات تشخیص قطعی مورد سوال است.
Sagee علائمی را كه با حداقل غلظت 20-10 درصد كربوكسی هموگلوبین همراه است به صورت سردرد بیان نموده است. در غلظت‌های 30-20 درصد، سردرد نبض‌دار شدیدتر و عدم هوشیاری بروز می‌كند. در سطوح 40-30 درصد، سردرد توام با ضعف عمومی، گیجی، تاری دید، تهوع و استفراغ و نهایتا كلاپس دیده شده است. در سطوح 50-40 درصد، سنكوپ و علائم دیگری مانند تاكیكاردی و تاكی پنه مشاهده گردیده است. سطوح بالاتر از 50 درصد می‌تواند منجر به اغماء و تشنج شود. لیكن ما بیمارانی با سطح كربوكسی هموگلوبین 10 درصد را با علائم عدم هوشیاری و اغماء و سطوح 50 درصد را با علائم اندك تحت درمان و مراقبت داشته‌ایم. مشكل عمده‌ای كه امروزه پزشكان با آن روبرو هستند تشخیص اندازه‌گیری سطح بافتی كربوكسی هموگلوبین است.
تظاهرات بالینی مسمومیت حاد با منواكسیدكربن بسیار متنوع می‌باشد، از آن جمله می‌توان به علائمی مانند سبكی سر، سردرد، كاهش فعالیت بدنی، خواب آلودگی، گیجی یا عدم آگاهی، تهوع، استفراغ، اختلالات بینایی و علائمی نظیر تاكیكاردی، آریتمی، هیپوتانسیون، نارسایی تنفسی، ادم ریوی، تشنج، اغماء و خونریزی شبكیه اشاره نمود.
علائم مسمومیت مزمن یا تاخیری با منواكسیدكربن شامل تغییرات شخصیتی، بی‌تفاوتی، آشفتگی روانی، آپراكسی، آفازی، عدم آگاهی، اختلال در راه رفتن،‌ عدم كنترل مدفوع و ادرار و اغماء می‌باشد. سطح كربوكسی هموگلوبین اغلب پایین است، بخصوص در مواقعی كه فاصله طولانی بین تماس و انجام آزمایش وجود داشته باشد یا قبل از آزمایش اكسیژن تجویز شده باشد.

علائم قلبی - ریوی

بیمارانی كه قبلا سابقه بیماری شریان عروق كرونر داشته‌اند، در سطح پایین مسمومیت با منواكسیدكربن تشدید علائم آنژین را خواهند داشت. در صورتی كه سطح كربوكسی هموگلوبین بیش از 15 درصد افزایش یابد، فرد در معرض افزایش خطر آنفاركتوس میوكارد قرار خواهد گرفت. تحمل فعالیت بدنی در بیمارانی كه سابقه بیماری قلبی تنفسی دارند یا سطح كربوكسی هموگلوبین 10 درصد كاهش می‌یابد و در سطوح بالاتر از 10 درصد ممكن است با حالت عدم جبران ریوی حاد به بخش اورژانس منتقل گردند. علائم مسمومیت خفیف یا متوسط منواكسیدكربن اغلب غیراختصاصی بوده و با مسمومیت غذایی، هیستری، سردرد میگرنی، مسمومیت با اتانول و متانول و بیماری عروق مغز اشتباه گرفته می‌شود.

مسمومیت منواكسیدكربن در كودكان

95 درصد موارد مسمومیت كودكان با منواكسیدكربن،‌ در آتش سوزی‌ها اتفاق می‌افتد. علائم مسمومیت كودكان تفاوت عمده‌ای با بزرگسالان دارد و در سطوح خونی كمتر، بروز لتارژی (افت سطح هوشیاری) و سنكوپ سریع‌تر خواهد بود.

تشخیص
سابقه مسمومیت و مجموعه علائمی كه ایجاد می‌شود راهنمای تشخیص می‌باشد. در ابتدا سطح كربوكسی هموگلوبین خون هر نیم تا دو ساعت یك بار جهت درمان و پیگیری كنترل می‌شود. گازهای شریانی خون، اسیدوز و سطح اسید لاكتیك خون نیز به طور مرتب آزمایش می‌گردد. همچنین كراتین كیناز، LDH و آلانین ترانسفراز سرم 2-1 ساعت بعد از مسمومیت ممكن است افزایش یابد. به علت آریتمی و هیپوتانسیون، EkG-Monitoring ضروری است. CT-scan مغز و نواحی هیپودانس ممكن است موید نكروز یا ادم مغزی باشد، در مراحل آخر و مسمومیت شدید، ضایعات مغزی نواحی هیپودانس در ماده سفید و اتساع شیارهای مغزی و آتروفی مشاهده می‌شود. در E.E.G نشانه‌های غیراختصاصی (مانند Spiking, Low-voltage) وجود دارد.
جهت ارزیابی و آگاهی از شرایط و هوشیاری بیمار و به دست آوردن اطلاعات كلی در صورتی كه سن بیمار 5سال یا بیشتر باشد، درباره نام، نام خانوادگی، سن، سطح تحصیلات و آدرس بیمار سوال می‌شود، بعد جهت بررسی حافظه كوتاه مدت، یك سری اعداد فرد یا زوج یا شمارش معكوس از وی سوال می‌شود. همچنین كشیدن خطوط هندسی جهت بررسی آگاهی فضایی و نیز آزمایشات مربوط به بینایی، شنوایی، تكلم و حركتی انجام شود.
انجام آزمایشات روانی، حركتی و یادگیری منحصرا جهت مسمومیت با منواكسیدكربن نبوده، بلكه در موارد عقب‌ماندگی مغزی نیز انجام می‌شود.

اقدامات درمانی

مهمترین اقدام در هنگام وقوع حادثه، دور كردن فرد مسموم از محل می‌باشد. سپس راه هوایی را پاك و باز نموده، از ماسك اكسیژن با بالاترین غلظت برای بیمار استفاده می‌شود؛ آن‌گاه گرفتن رگ جهت انجام آزمایشات و تجویز دارو ضروری است. همچنین ماسك یك بار مصرف از محل حادثه تا بیمارستان و ماسك استاندارد بیهوشی در بیمارستان مورد نیاز است كه در این صورت 60-50 درصد اكسیژن دریافت می‌شود.
در صورتی كه بیمار در حال اغماء یا دیسترس تنفسی باشد، باید از دستگاه تنفسی مصنوعی و انتوباسیون استفاده شود. تجویز اكسیژن اسیدوز را برطرف می‌كند، در غیر این صورت تجویز بیكربنات ضروری است. در صورتی كه بیمار سابقه تروما یا ضربه سر داشته باشد از نظر خونریزی و هماتوم، مشاوره تخصصی قلب و جراحی اعصاب نیز انجام می‌گردد. مواردی كه بیمار با مسمومیت منواكسیدكربن بستری می‌شود، عبارتند از:
1- سطح كربوكسی هموگلوبین مساوی یا بالاتر از 25 درصد (و 15 درصد در زن حامله)
2- در موارد دردهای قفسه صدری با سابقه آنفاركتوس میوكارد
3- اسیدوز متابولیك
4- اختلالات و علائم عصبی، عدم هوشیاری، اغماء و تشنج
5- بیمارانی كه متعاقب 4 بار تجویز اكسیژن 100 درصد، همچنان علائم عصبی دارند. 
چنانچه بیمار پس از 2-1 ساعت تحت نظر بودن و تجویز اكسیژن، كاملا هوشیار بوده و سطح كربوكسی هموگلوبین زیر 5 درصد باشد مرخص می‌شود و می‌تواند فعالیت خود را شروع كند. در صورتی كه بیمار با علائم عصبی مراجعه كرده باشد، توصیه می‌شود 10-7 روز بعد مجددا معاینه عصبی انجام گیرد.