دكتر هوشنگ شفیعی؛ فوق‌تخصص گوارش و كبد
رسیدن به تشخیص درست یك بیماری، نوعی تصمیم‌گیری است كه تنها هدف آن فراهم آوردن پایه‌ای جهت رسیدگی به بیمار و درمان آن می‌باشد. فرآیند تشخیصی سه گام اساسی دارد.
1- به دست آوردن اطلاعات ضروری كه بتوان تشخیص را بر اساس آن بنا نهاد.
2- ارزیابی انتقادی این اطلاعات
3- جمع‌بندی اطلاعات مهم و مناسب در یك فرضیه متحد
كسب اطلاعات تشخیصی
اطلاعاتی كه با گرفتن شرح حال به دست می‌آید، پزشك را در جست‌وجوی یافته‌های فیزیكی مشخص راهنمایی می‌كند و جمع‌آوری این اطلاعات، مطالعات و آزمایش‌های تحقیقی جدی را تعیین مینماید.
در بسیاری از موارد ممكن است شرح حال و معاینه فیزیكی به تنهایی پزشك را به تشخیص برساند، اما بدون كمك روش‌های خاص آزمایشگاهی به‌ندرت می‌توان به تشخیص قطعی بیماری‌های گوارشی دست یافت. برگزیدن روش‌های تحقیقی مناسب بدون اتلاف وقت و بدون هزینه جهت رسیدن به تشخیص، مستلزم فراست و دانش كلینیكی بسیار بالایی است.
گرفتن شرح حال
مصاحبه با بیمار باارزش‌ترین منبع برای كسب اطلاعات تشخیصی است. كیفیت شرح حال به عمق دانش مصاحبه‌كننده و درك وی از مكانیسم‌ها و اهمیت نشانه‌ها بستگی دارد. برای پرسیدن سوال‌های مناسب باید اساس فیزیولوژیك نشانه‌ها را دانست و به منظور روشن نمودن جزئیات باید ماهر، باریك‌بین و دقیق بود.
برای برقراری تعادل میان كامل و كارا بودن، سوالات باید انتخابی و مشخص باشند، زیرا گرفتن شرح حال كامل وقت‌گیر است. در سال‌های اخیر كوشش‌هایی به عمل آمده تا با استفاده از پرسش‌نامه‌های چاپی در كامپیوتر این فرآیند را مختصر نمایند. نشان داده شده است شرح حال‌‌هایی كه كامپیوتر می‌گیرد، فرق چندانی ندارد.
تنوع و ثبت اطلاعات مربوط به شرح حال:
1- تنوع در نحوه پرسش مصاحبه‌گر
2- تنوع در پاسخ بیمار به سوالات مشابه
3- تنوع در نحوه تغییر و ثبت مصاحبه‌كننده كه می‌تواند این تنوع‌ها نتیجه‌بخش باشد.
مصاحبه پزشك با بیمار حداقل امكان پرسش و پاسخ را برای درك متقابل و بهتر سوال فراهم می‌آورد و اطلاعات اساسی از قبیل قابلیت اطمینان به فرد پاسخگو اهمیت نسبی پاسخ‌های او و شخصیت و رفتار بیمار را تشكیل می‌دهد.
معاینه بیمار
بر اساس برآوردها 90 درصد تشخیص‌ها در بیماری‌های دستگاه گوارش، نخست با شرح حال، 5 درصد با یافته‌های فیزیكی و 5 درصد با نتایج غیرمنتظره مطالعات آزمایشگاهی، رادیوگرافی و یا وسایل تشخیصی دیگر حاصل می‌شود.
مصاحبه با بیمار نه تنها منبع اصلی اطلاعات است، بلكه پزشك را نیز هوشیار می‌سازد تا در جست‌وجو یا به دنبال رد كردن مشخصات فیزیكی بیماری‌هایی باشد كه شرح حال بر وجود آن دلالت داشته است.
معاینه فیزیكی باید كامل باشد و بهتر است پرسش‌هایی در مورد سیستم‌های مختلف بدن از بیمار به عمل آید؛ اما ترس از آسیب بدن به هنگام معاینه ممكن است توجه بیمار را از پرسش‌هایی كه از وی به عمل می‌آید، منحرف سازد. در خاتمه شرح حال و معاینه فیزیكی صحت تشخیص‌های احتمالی بهبود می‌یابد.
تجزیه و تحلیل نشانه‌ها و تفسیر یافته‌های فیزیكی، پزشك را در برگزیدن تست‌های آزمایشگاهی و دیگر كمك‌های تشخیصی مناسب راهنمایی خواهد نمود. روش آزمایشگاهی، رادیولوژی یا آندوسكوپی جانشین شرح حال و معاینه فیزیكی نیستند، بلكه اطلاعات تشخیصی را برای پزشك فراهم می‌آورند كه با روش‌های دیگر به دست نمی‌آیند.
این كمك‌های تشخیصی شاید برخی از تشخیص‌های افتراقی اولیه را رد نموده یا تشخیصی را كه محتمل‌ترین علت شكایت اصلی بیمار در نظر گرفته شده، تایید نمایند.
این روش‌ها برای قدرت مشاهده پزشك یك وسیله شناسایی فراهم می‌آورد. گزینش مناسب روش‌های تشخیصی اهمیت كلینیكی و اقتصادی قابل توجهی دارد.
بعضی بیماران اگرچه قبلا به چندین پزشك مراجعه نموده‌اند، اما هرگز شرح حال كاملی از آنها گرفته نشده و معاینه فیزیكی هم نداشته‌اند. برخی دیگر آزمایش‌های بسیاری را انجام داده‌اند، ولی آزمایش‌های اختصاصی در مورد سیستم یا عضوی كه مبتلا بوده جزء آزمایش‌های انجام شده نبوده است. بهایی كه بیمار می‌پردازد، پول، وقت، درد و حتی روبه‌رو شدن با مخاطرات مربوط به انجام این آزمایش‌ها است.
توانایی پزشك برای تسریع در بررسی تشخیصی از طریق گزینش هوشمندانه آزمایش‌ها به تجربه و همچنین قضاوت او بستگی دارد. اگرچه برای رسیدگی به بیماران یكسری آزمایش‌های روتین ضروری است، همواره باید از این احتمال كه اندیشه خلاق تحت‌الشعاع عادات جاری قرار گیرد، آگاه باشیم. برای هر قدمی كه در بررسی تشخیصی برمی‌داریم باید دلیلی در دست داشته باشیم؛ با این حال اصولی وجود دارند كه در بررسی مسائل گوارشی باید از آن پیروی كرد.
كمك‌های تشخیصی
اكثر پزشكان به صورت روتین یكسری آزمایش‌های ساده از قبیل شمارش كامل خون، تجزیه ادرار و مدفوع و سرولوژی خون را درخواست می‌كنند. انجام این آزمایش‌ها هزینه زیاد نداشته و آنقدر در تشخیص بیماری‌های گوارشی اهمیت دارند كه درخواست آنها به صورت روتین موجه جلوه مینماید.
نتایج به دست آمده ممكن است اولین سرنخ در مورد بیماری‌های كلینیكی باشد. شمارش كامل خون اطلاعات زیادی به دست می‌دهد و باید در بررسی هر بیماری كه شكایات گوارشی دارد، به صورت روتین انجام گیرد.
آزمایش ادرار ممكن است وجود اوروبیلینوژن را در ادرار نشان دهد. یبوست، آنتروكولوپاتی، اختلالات عملكردی روده، بیماری‌های انگلی، بیماری‌های عضوی كولون و همچنین بیماری‌های بدخیم روده بزرگ، با تغییرات مربوط به تجزیه مدفوع انجام این آزمایش را به صورت روتین موجه می‌سازد.
سرعت رشد گلبول‌های قرمز به بیماری ویژه‌ای اختصاص ندارد، ولی می‌تواند در آشكار ساختن بیماری‌های عضوی مهمی كه تصور كلی بیماری‌های فانگشنال را دارد، سودمند باشد. همچنین تعیین سرعت سدیمان در كنترل سیر و واكنش درمانی در دیورتیكولیت یا بیماری‌های التهابی مزمن روده مفید است.
ركتوسیگموئیدسكوپی آنقدر ساده انجام می‌شود و آنقدر در رد كردن بیماری‌های بخش تحتانی كولون اهمیت دارد كه بسیاری از متخصصان بیماری‌های دستگاه گوارش در زمره آزمایش‌های روتین مبادرت به انجام آن می‌نمایند.
همچنین در بررسی دوره‌ای جهت تشخیص سرطان ویژه در بیماری‌هایی كه قبلا پولیپ داشته‌اند، سیگموئیدسكوپی حائز اهمیت فوق‌العاده است و به طور كلی علاوه بر انجام برخی آزمایش‌های روتین پرتونگاری و به كار بردن تكنیك‌های تهاجمی در صورت لزوم برای بیماران كه علائم و نشانه‌های گوارشی دارند، برای افراد سنی بالا (معمولا از 50 سال به بالا) به عنوان تست غربالی جهت بررسی بیماری‌های عضوی به‌ویژه بدخیمی‌های ضروری است.
در كانادا معاینات بهداشتی دوره‌ای را به طور كامل مورد بررسی قرار داده و به این نتیجه رسیده‌اند كه چنین معایناتی باید با سن، جنس و عوامل خطرساز (ریز فاكتور) تطبیق داشته باشد.
پرهیز از اشتیاق به روش‌های معین
گاستروانترولوژیست باید اندیكاسیون‌ها و كنتراندیكاسیون‌ها و محدودیت‌های روش‌های مختلف اندوسكوپیك را ارزیابی كند؛ علاقه مفرط به این روش‌ها یا هر روش دیگری نباید موجب نادیده گرفتن آزمایش یا مطالعه اساسی دیگری شود.
برخی از پزشكان بیش از حد آندوسكوپی می‌دهند یا درخواست انجام آن را دارند. كمتر از 20-30 درصد از بیمارانی كه با گاسترانترولوژیست ارجاع داده می‌شود، شكایاتی دارند كه با انجام آندوسكوپی اطلاعات تشخیصی در مورد آنها به دست می‌آید. از سوی دیگر در برخی موارد آندوسكوپی كمك با ارزشی در تشخیص ضایعات گوارشی است كه به وسیله رادیوگرافی تشخیص داده نشده‌اند.
پزشك مجرب اگر كنتراندیكاسیون وجود داشته باشد هیچ‌گاه بی‌مورد مبادرت به انجام آندوسكوپی نمی‌كند، مگر در مواقعی كه علی‌رغم منفی بودن مطالعات رادیوگرافی، به وجود یك بیماری ظنین باشد. اگر همیشه از خود بپرسیم چه اطلاعاتی را می‌توان با این روش به دست آورد كه به بیماری بیمار و مراقبت از وی مربوط باشد كمتر مبادرت به آنالیز دستگاه گوارش می‌نماییم.
باید میان استفاده از یك روش جهت تحقیق یا به كار بردن آن روش برای ارزیابی تفاوت قائل شویم. در شماره آینده درخصوص اصول تشخیصی بیماری‌های مزمن گوارش بیشتر بحث می‌كنیم.
