زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر علیرضا زالی؛ متخصص و جراح مغز و اعصاب

استفاده از سونوگرافی هنگام عمل جراحی

استفاده از سونوگرافی هنگام عمل جراحی، خصوصا در ضایعات نخاع و ضایعات مغزی كه مقداری از سطح فاصله دارند، كاربرد دارد.

در حالت عادی، به جز گروه سنی زیر 2 سال، سونوگرافی در مجموعه روش‌های تشخیصی و درمانی جایگاه زیادی ندارد زیرا امواج اولتراسوند به دلیل سخت بودن استخوان جمجمه از آن عبور نمی‌كند.

خوشبختانه، پس از برداشتن جمجمه توسط جراح، مانع فیزیكی برای استفاده از امواج اولتراسوند هنگام انجام عمل جراحی برداشته می‌شود، برای پیدا كردن محل ضایعه و بررسی اینكه آیا جراح به طور كامل ضایعه را برداشته یا خیر، می‌توان از سونوگرافی استفاده كرد.

استفاده از این روش به درمان‌های نوین جراحی كمك زیادی كرده است كه استفاده از امواج اولتراسوند ضمن عمل جراحی، برای تعیین محل ضایعه و همچنین برای حصول اطمینان از كفایت، میزان برداشتن جراحی كاربرد دارد.

از سایر مواردی كه به عنوان درمان‌های جراحی نوین می‌توان از آن استفاده كرد، استفاده از سیستم ناوبری هوشمند است.

روش هوشمند ناوبری

یكی از مشكلاتی كه در استفاده از این روش وجود دارد، این است كه به دلیل اینكه سلول‌های مغزی و بخش‌های مختلف بافت مغزی، هر یك دارای عملكردهای كاملا اختصاصی هستند، گاهی اوقات در تومورهایی كه در قسمت زیر سطح مغز قرار گرفته است، برای رسیدن به آن ممكن است جراح، صرفا با استناد به شاخص‌های تشریحی و شاخص‌های عكس و رادیوگرافی و MRI، قادر نباشد مستقیما به محل ضایعه برسد، بنابراین برای اینكه هنگام جستجوی محل ضایعه و رسیدن به آن، صدمات كمتری ایجاد شود، (تفحص آناتومیك بیش از حد منجر به ایجاد آسیب بافت مغزی می‌شود)، می‌توان از روش‌های سیستم تحت عنوان (Navigator) بهره‌مند شد، استفاده از این روش تحول زیادی را در درمان جراحی مغز ایجاد كرده است.

از اقدامات دیگری كه امروزه كمك فراوانی برای سهولت و اطمینان بیشتر درمان‌های جراحی انجام می‌گیرد، استفاده از روش‌هایی است كه در آن قبل از اینكه صدمه بافتی، عملكردی و ساختاری توسط ابزارها و روش‌های جراحی ایجاد شود، آلارم‌ها و هشدارهایی به صور مختلف انجام می‌گیرد در این روش از هشدارها و آلارم‌های مختلفی می‌توان استفاده كرد.

به طور مثال: در ضایعات تومورهای مغزی كه در زاویه‌ پل مغزی و مخچه قرار گرفته‌اند، (با توجه به اینكه عصب حركتی صورت از این ناحیه عبور می‌كنند) قبل از اینكه عصب در اثر برداشتن یا جابجا كردن تومور دچار آسیب شود می‌توان با تغییراتی كه در صورت بیمار همزمان با عمل جراحی به طور الكتریكی ثبت می‌شود، از ایجاد آسیب به این عصب جلوگیری نمود.

استفاده از پتانسیل‌های برانگیخته (خصوصا انواع مختلف حسی آن) استفاده از هشدارهایی كه توسط پتانسیل‌ها با تغییرات در امواج و دامنه و Latency این امواج ایجاد می‌شود. جراحی‌های مرتبط با ضایعات نخاعی و ضایعات مغزی قبل از اینكه آسیب دائمی برای بیمار ایجاد شود به جراح كمك می‌كند تا مانع از بروز این مشكل شود.

روش‌های تست هدایت تصویربرداری

از نكات دیگری كه امروزه در درمان‌های جدید مغز و اعصاب كاربرد دارد، استفاده از Image – guided است. در این روش جراح می‌تواند همزمان با ملاحظاتی كه از روش‌های تصویربرداری دارد، برای رسیدن به محل ضایعه و برداشتن كامل ضایعه، با استفاده از فن‌آوری تصویربرداری هنگام انجام عمل جراحی بهره‌های لازم را ببرد.

درمان‌های تكمیلی

باید توجه داشت، در برخی موارد پس از انجام جراحی، ضرورت دارد درمان‌های جنبی و اضافی نیز به درمان‌های جراحی اضافه شود.

به این درمان‌ها اصطلاحا (درمان‌های تركیبی) یا (درمان تكمیلی) گفته می‌شود. دو دسته از این درمان‌ها، در درمان تومورهای مغزی، استفاده از اشعه و رادیوتراپی است.

در چه مواردی باید از رادیوتراپی استفاده كرد؟

استفاده از درمان‌های رادیوتراپی در تكمیلی در موارد زیر ضروری است.

 تومور به طور كامل برداشته نشده است.

 تومور عود كرده باشد.

 با یك تومور بدخیم روبرو باشیم.

 با توموری روبرو باشیم كه شانس عود یا تهاجم آن بالا باشد.

 با توموری روبرو باشیم كه به دلایل شرایط خاص تشریحی قادر به برداشتن كامل آن نبوده‌ایم و بخشی از تومور در داخل مغز یا داخل سیستم عصبی كماكان باقی مانده باشد.

نكته

در موارد استثنایی تومورهای مغزی وجود دارند كه به خوبی به رادیوتراپی جواب می‌دهند و حتی برداشتن بخش كوچكی از تومور توسط جراحی، به دلیل پاسخ دراماتیك و موثری كه اشعه درمانی بر روی این تومورهای مغزی دارد می‌تواند تاثیر داشته باشد.

به عنوان مثال: (لنفوم اولیه مغز) جزو این دسته از تومورها هستند، در این نوع لنفوم شیمی درمانی و استفاده از رادیوتراپی گاهی اوقات ممكن است كه به مراتب بهتر از برداشتن كامل ضایعه توسط عمل جراحی باشد و یا «تومورهای ژرمنیوم» كه در ناحیه «پینه‌آل» و یا ناحیه بالای هیپوفیز وجود دارند، به خوبی به رادیوتراپی پاسخ ‌دهند.

گاهی اوقات ممكن است لازم باشد، شعاع استفاده از اشعه را از فضای داخل جمجمه فراتر ببریم، این حالت اشعه درمانی «Cranio Spinal» نام دارد. این روش در مواردی استفاده می‌شود كه قبل از انجام عمل جراحی بر روی مغز، سلول‌های تومور به فضای اطراف نخاع مهاجرت كرده و مستقر شده باشند.

در بعضی از تومورهای مغزی هم (خصوصا در اطفال) كه احتمال بروز تهاجمات آتی و درگیری نخاع زیاد است، مانند تومورهای (Medulo Blactoma) گاهی به عنوان وظایف درمانی كمكی، علاوه بر اینكه در محل برداشتن تومور، اشعه داده می‌شود، برای پیشگیری آتی ناحیه نخاع، در محل ستون فقرات باید درمان رادیوتراپی نیز انجام گیرد.

مشكلات استفاده از رادیوتراپی سنتی

اصولا باید توجه داشت كه رادیوتراپی با روش‌های مختلفی قابل انجام است، از روش‌های سنتی و معمولی رادیوتراپی كه فقط با استفاده از اشعه كبالت انجام می‌شد، در این روش به دلیل اینكه امكان تنظیم اشعه و هدف‌گیری مناسب موضع اشعه وجود نداشت، مجبور بودند مقدار زیادی اشعه را به مغز بتابانند. در روش‌های قدیمی‌تر رادیوتراپی كه مقدار زیادی اشعه به مغز تابیده می‌شد، جراح با مشكلاتی مواجه بود.

به طور مثال: با توجه به اینكه در سنین كمتر از سه سالگی استفاده از رادیوتراپی مغز با محدودیت‌های جدی روبرو است، زیرا در این سنین مغز اطفال در حال رشد است و استفاده از اشعه درمانی باعث ایجاد آسیب جدی و تخریب بافت‌های مغزی می‌شود.

از طرف دیگر به همان میزان كه اشعه قادر به از بین بردن بافت‌های سرطانی است، به همان میزان نیز به بافت‌های سالم آسیب می‌رساند، بنابراین یكی از مشكلاتی كه در درمان تومورهای مغز در روش رادیوتراپی سنتی وجود دارد، آسیب بافت‌های سالم می‌باشد و این آسیب موجب بروز اختلالات شناختی و ایجاد اختلال در IQ اطفال، بروز مشكلاتی در وضعیت هورمونی افراد، ریزش مو و تغییرات پوستی شود.

ضمن اینكه یكی از مشكلات اشعه درمانی این است كه استفاده از اشعه، می‌تواند به عنوان یك عامل سرطان‌زا عمل كند و باعث تبدیل یك تومور نیمه خوش‌خیم به بدخیم شده و یا باعث افزایش درجه یك تومور نیمه بدخیم شود. البته معمولا بدخیمی‌های ناشی از تابش اشعه، معمولا یك تا دو دهه بعد از تابش اشعه ظاهر می‌شود.

یكی دیگر از نكاتی كه گاهی در روش‌‌های قدیمی‌تر اشعه درمانی از آن استفاده می‌شود، با توجه به اینكه ممكن است بافت قابل توجهی توسط اشعه از بین رود. ممكن است فرآیند مرگ سلولی در بافت‌های مغزی اطراف تومور اتفاق افتد كه نتیجه آن ایجاد یك نكروز می‌باشد، گاهی اوقات نكروز ایجاد شده، ممكن است به عنوان یك عامل فشاری عمل كرده و مشكلات جدیدی را برای بیماران، از نظر مسائل عصبی و بروز اختلالات جدید فراهم سازد.

گاهی ممكن است بین نكروز ناشی از اشعه و یا عود تومور، نتوان افتراق قایل شد، در اینگونه مواقع باتوجه به اینكه در هنگام عود تومور، متابولیسم تومور، بالاتر است با استفاده از روش‌هایی كه سوخت و ساز را مورد توجه قرار می‌دهد مانند روش «P.E.T Scan»  می‌توان به تشخیص افتراقی رسید، در صورتی كه در مواردی كه عود تومور وجود ندارد و فقط نكروز ناشی از اشعه ایجاد شده باشد، نتایج بررسی از نظر سوخت و ساز خاموش خواهد بود.

كاهش اثرات تخریبی ناشی از اشعه

جهت كاهش اثرات تخریبی ناشی از اشعه و حفاظت از بافت‌های مغزی سالم و هدف‌گیری مناسب‌تر تومورهای مغزی به جز روش‌های جدیدی كه امروزه در فریم بندی طراحی اشعه درمانی در تومورهای مغزی متداول شده، استفاده مناسب از بعضی روش‌های جدید مانند لیناك و شتاب دهنده‌ها كمك شایانی به كاهش عوارض ناشی از روش‌های سنتی و متداول اشعه درمانی نموده است.

گاهی اوقات ممكن است استثنائا در تومورهای مغزی در مواردی كه لازم باشد مقدار زیادی اشعه رادیواكتیو را فقط به بافت مغزی غیرسالم و تومور عود كرده هدایت كنیم، (بدون ایجاد صدمه به نسوج اطراف)، گاهی اوقات نیز منبع رادیواكتیو (Seed) را داخل تومور مغزی وارد می‌كنیم و با استفاده از روش Streotactic محاسبات هندسی انجام می‌دهیم.

با توجه به اینكه Seed فقط در داخل بستر تومور قرار گرفته به عنوان یك سرچشمه رادیواكتیو فعال عمل نموده و از خود اشعه رادیواكتیو ساطع می‌كند كه فقط به سلول‌های تومورال آسیب می‌رسد، هیچگونه آسیبی به نسج طبیعی مغز وارد نمی‌شود، به این روش درمانی اصطلاحا «Brachy therapy» گفته می‌شود استفاد از این روش در قسمت‌های مختلف بدن مانند: مثانه، پروستات، برخی تومورهای كبد و تومورهای لگن امكان‌پذیر می‌باشد، ولی استفاده از این روش در مغز جایگاه خاصی دارد.

گفتنی است در این روش (ید 125) و (فسفر 32) و (Itrium) جزو Seedهایی هستند كه در این زمینه استفاده می‌شوند.