زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر محمود راوری؛ متخصص اطفال؛ عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی اراك

تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی هیپرناترمی در شیرخواران معمولا در حدود 10روزگی است ولیكن از سنین 3 تا 21 روز ذكر شده است. والدین ممكن است علی‌رغم آگاه بودن نتوانند تشخیص بدهند كه شیرخوار آنان مبتلابه كم‌آبی و بیمار است و یا اكثرا به‌دلیل فقدان آگاهی در مورد مشكلات تغذیه‌ای این شیرخواران تا هنگام مراجعه به پزشك تشخیص می‌مانند و گاهی پزشكان نیز ممكن است به‌دلیل داشتن ظاهر سالم نوزاد به درستی این پدیده را تشخیص ندهند و به دلیل دیگری شیرخوار را به بیمارستان ارجا ء داده تا پس از انجام آزمایشات معمول تشخیص این بیماری داده شود.

در یك بررسی در 73 درصد شیرخوارانی كه حتی بیش از 10 درصد كاهش وزن داشته‌اند تا قبل از اندازه‌گیری سدیم پلاسما تشخیص كم‌آبی هیپرناترمی داده نشده بود. اول ممكن است بعضی از این شیرخواران بدون داشتن علایم بالینی خاص فقط با اشكال در وزن گرفتن، كاهش رشد با شك به كمبود شیر مادر ضمن مصرف مكمل مراجعه كرده و یا حتی بدون تجویز شیر مكمل ضمن ادامه تغذیه انحصاری با شیر مادر و ادامه اختلال رشد و بروز كم‌آبی هیپرناترمی در شیرخوار مراجعه نمایند.

با توجه به فقدان علایم كم‌آبی واضح از قبیل چشمان فرورفته و فرورفتگی فونتانل قدامی نسبت به كم‌آبی هیپووایزوناترمیك و گاهی به علت ادم مغزی ناشی از هیپرناترمی و برجسته بودن فونتانل قدامی تشخیص این پدیده به سختی داده می‌شود.

علایم بالینی در این شیرخواران ممكن است به صورت زردی، سپتی سمی مثل تب، كاهش دمای بدن، بی‌قراری، بی‌حالی، ضعف در مكیدن و عدم تمایل به شیر خوردن تظاهر كند. نشانه‌های دیگر نیز شامل كاهش و یا عدم دفع ادرار و مدفوع همراه از دست دادن وزن به درجات مختلف، اختلال در سطح هوشیاری، تشنج، شوك و حتی حالت‌های وخیم‌تر در نوزاد شود.

شاخص‌های تشخیص

نداشتن علایم اختصاصی در كم‌آبی هیپرناترمیك شیرخوار سبب اشكال در تشخیص بالینی می‌شود ولیكن كنترل وزن شیرخوار می‌تواند راه ساده و بسیار كمك‌كننده باشد. در یك بررسی در 100 شیرخواری كه منحصرا از شیر مادر تغذیه می‌شدند و در 3 روز اول بعد از تولد كاهش وزن بیش از 10 درصد داشتند، در 7 درصد آنهایی که به ظاهر سالم به نظر می‌رسیدند كم‌آبی هیپرناترمیك مشاهده شد. از طرفی ممكن است نوزاد با كم‌آبی حدود 8 درصد دارای علایم بالینی هیپرناترمی نیز باشد.

گرچه كنترل وزن روزانه در روزهای اول ایده‌آل است ولیكن عملی نبوده و ممكن است گاهی سبب نگرانی در مادر شود. در مراكز مختلف دستورالعمل‌های خاصی برای تشخیص زودرس این پدیده پیشنهاد می‌شود ولیكن به نظر می‌رسد كنترل وزن و معاینه شیرخوار برای تشخیص  این پدیده در صورت وجود مشكلات شیردهی در زمان بستری و یا پس از ترخیص در مراجعه مجدد در هنگام انجام تست‌های غربالگری (تست تیروئید) در تشخیص این پدیده كمك‌كننده باشد.

در بعضی از منابع (لارنس 2005) در صورت كاهش وزن بیش از 5 درصد را توصیه و ارزیابی شیر خود را كرده است و در صورت كاهش وزن بیش از 7 درصد توصیه ویزیت توسط پزشك برای بررسی و در صورت ترخیص به ارزیابی مجدد پس از 48 ساعت شده است؛ در صورت كاهش وزن تا 10 درصد توصیه شده است.

ضمن توزین روزانه شیرخوار، مشاوره شیردهی نیز انجام شود و در صورت كاهش وزن بیش از 10 درصد در شیرخوار توصیه به بستری و اندازه‌گیری سطح سدیم  بیش از 150 میلی‌مول در لیتر از اختصاصات تشخیصی است. در شیرخواران مبتلا به كم‌آبی هیپرناترمیك به جز سدیم بالا، اوره و كراتین بالا، هماتكریت بالا، وزن محسوس ادرار بالا جزو علایم آزمایشگاهی تشخیصی است.

موربیدیته و مورتالیته

عموما پیش‌آگهی كم‌آبی هیپرناترمیك در نوزاد خوب است ولیكن همیشه این طور نیست تا به حال مطالعه‌ای در مورد پیگیری به صورت درازمدت در این شیرخواران صورت نگرفته است ولیكن مسلما این پدیده همراه با موربیدیته و مورتالیته است. بررسی نشان داده كه به علت وجود ارتباط بین هیپرناترمی و هیپربیلیروبینمی شدید كه در 20 درصد بیماران وجود دارد خود می‌تواند سبب سلك‌های عصبی (شكستن سد دفاعی مغزی و نخاعی) تشدید انتشار بیلیروبین و افزایش خطر آنسفالو پاتی در درازمدت شود.

بررسی نشان داده كه بیش از 50 درصد نوزادان مبتلا به كم‌آبی هیپرناترمیك در درازمدت دچار مشكلات رشدی می‌شوند. عوارض دیگر در این شیرخواران شامل فلج موقت عصب صورت، آپنه، برادی كاردی، تشنج، نیستاگموس،ِ DIC،NEC، مشكلات عصبی، تورومبوز عروقی، خونریزی داخل بطنی  (IVH)وپری ونتریكولار و ادم مغزی و مرگ است.

درمان

بعضی از عوارض خصوصا تشنج در طی درمان شایع است به این منظور باید درمان كم‌آبی آرام باشد چون هیپرناترمی ایجادشده در این بیماری به تدریج و آهسته به وجود آمده است.

اکثرا سلول‌های سیستم عصبی مركزی می‌توانند علی‌رغم افزایش آرام اسمولالیته به‌وسیله مواد اسموتیك فعال داخل سلولی از قبیل آمینواسیدها، تری میتل‌آمین و میوانیوزیتول حجم داخل سلولی خود را حفظ نمایند ولیكن در صورت اصلاح سریع هیپرناترمی (کاهش سدیم بیشتر از 10 میلی اکی و الان روزانه) خطر بروز تغییرات اسموتیك شدید در مغز و تشدید ادم مغزی و در نهایت ایجاد ضایعات بیشتر در مغز خواهد شد...

برای خواندن بخش دوم- درمان و شاخص‌های هیپرناترمی – اینجا کلیک کنید.