مراقبت‌های پس از زايمان
دوره‌ی پس از زایمان دوره‌ی بسیار مهمی از نظر تغییرات احساسی، اجتماعی و فیزیكی برای بیشتر زنان است. هدف اصلی مراقبت‌های پس از زایمان، شناسایی مشكلات سلامت مادر و نوزاد در مراحل اولیه است.
افسردگی پس از زایمان، تعداد زیادی از مادران جدید را مبتلا می‌كند. افسردگی را می‌توان از طرق دارویی و یا مشاوره‌های حمایتی و یا درمان‌های شناختی – رفتاری تحت درمان قرار داد. همه‌ی افرادی كه در سیستم خدمات سلامت مادر و نوزاد فعالیت می‌كنند باید میزان تمایل و نیاز مادر را برای روش‌های جلوگیری از بارداری پس از زایمان در آخرین سه ماهه‌ی بارداری ارزیابی كنند. انواع IUD و روش‌های هورمونی، روش‌های بسیار موثر و بی‌خطر جلوگیری از بارداری هستند. اختلالات عملكرد مثانه مشكل بسیار مهمی در بسیاری از زنان پس از زایمان است و ورزش‌های عضلات كف لگن می‌توانند به عنوان جلوگیری و درمان بی‌اختیاری ادرار بسیار موثر باشد. بی‌اختیاری مدفوع و همچنین نوروپاتی اعصاب محیطی نیز در دوران پس از زایمان و دیرتر از آن نیز از عوارض شایع است كه نیاز به توجه زیادتری را می‌طلبد.
هدف اصلی مراقبت‌های پس از زایمان شناسایی مشكلات مادر و كودك در مرحله‌ی اول و همچنین تشویق شیردهی و كمك به خانواده جهت یك شروع موفق است. گر چه به صورت قراردادی، دوره‌ی نفاس از یك ساعت پس از خروج جفت، تا شش هفته پس از آن تعریف می‌شود ولی اغلب مشكلات روانی – اجتماعی و فیزیولوژیك مانند افسردگی پس از زایمان، شیردهی، حمایت‌های پس از زایمان، مشكلات جنسی، روش‌های جلوگیری از بارداری و اختلالات عملكرد مثانه و ركتوم ممكن است تا بیش از یك سال نیز پابرجا بماند. شواهد نشان می‌دهد كه حمایت‌های پس از زایمان بسیار مهم و از اجزاء اساسی سیستم مراقبتی مادر و كودك است و این مساله به خصوص در افرادی كه فاكتورهای خطر دارند، می‌بایست بسیار بیشتر جلب توجه نماید.
افسردگی پس از زایمان
شیوع افسردگی پس از زایمان (PPD) حدود 14 درصد تخمین زده می‌شود و حتی در مادران جوان‌تری كه حمایت خانوادگی و اجتماعی مناسبی ندارند از این رقم نیز بیشتر است. اگر مادر سابقه‌ی اختلالات خلقی داشته باشد میزان PPD ممكن است به 10 تا 40 درصد نیز برسد.
اختلالات خلقی پس از زایمان به طور كلی به سه دسته تقسیم می‌شود:
1- دلتنگی‌های پس از زایمان (maternal bues): كه شامل علائم گذرای افسردگی است كه اكثرا در طی ده روز پس از زایمان برطرف می‌شود.
2- افسردگی پس از زایمان (Post Partum Depression)
3- سایكوز پس از زایمان (Post Partum Psychosis): این حالت نادر است و معمولا در طی دو هفته پس از زایمان رخ می‌دهد كه از اورژانس‌های روانپزشكی می‌باشد.
مطالعات مختلف اثرات روش‌های متفاوت را در درمان افسردگی پس از زایمان مورد بررسی قرار داده‌اند. در گروهی از مطالعات اثر تكنیك‌‌های روان درمانی به تنهایی در درمان افسردگی پس از زایمان نشان داده شده‌اند و مشاوره‌ی حمایتی، رفتار درمانی، درمان‌های سایكودینامیك همگی موثر بوده‌اند. در آخرین بررسی‌ها تاثیر اسیدهای چرب امگا3 مانند EPA و DHA، در افسردگی پس از زایمان نشان داده شده است و چنین نتیجه‌گیری شده كه هر چه میزان مصرف و سطح خونی DHA پائین‌تر باشد میزان شیوع افسردگی پس از زایمان افزایش می‌یابد. همچنین اسیدهای چرب امگا3 در رشد مغز جنین و شبكیه نیز ضروری‌اند و مصرف آنها در اواخر بارداری و اوایل دوران شیردهی می‌تواند سبب رشد مطلوب مغز جنین شود. در رابطه با درمان‌های دارویی افسردگی، داروهایی مانند سرترالین، فلوكستین و پاروكستین در مطالعات مختلف موثر نشان داده شده است.
جلوگیری از بارداری در هنگام شیردهی
در هر سال میلیون‌ها زن در سراسر جهان نیاز به روش‌های جلوگیری از بارداری پس از زایمان دارند. این تصمیم‌گیری در رابطه با زنان شیرده مشكل‌تر است چون هم نوع روش و هم زمان شروع روش جلوگیری ممكن است بر تولید شیر و رشد نوزاد موثر باشد.
اثر ضدبارداری شیردهی
شیردهی به تنهایی دارای اثر پیشگیری از بارداری است و فاكتور مهمی در فاصله‌گذاری بین تولدها و كنترل موالید در كشورهای در حال توسعه است. سطح بالای هورمون پرولاكتین كه در هنگام شیردهی ترشح می‌شود مانع از ترشح ضربانی هورمون آزادكننده گونادوتروپین از هیپوتالاموس و به دنبال آن تداخل در عملكرد محور هیپوتالاموس، هیپوفیز، تخمدان می‌شود كه در نهایت باعث ممانعت از ترشح هورمون استروژن و جلوگیری از تخمك‌گذاری می‌شود. در رابطه با شیردهی چند نكته را باید متذكر شد. اولا: مادر در فواصل منظم یعنی كمتر از چهار ساعت در روز و كمتر از شش ساعت در شب شیردهی داشته باشد و دوم اینكه شیردهی تقریبا انحصاری با شیر مادر باشد یعنی تغذیه‌ی كمكی نباید بیشتر از پنج تا 10 درصد از كل تغذیه را شامل شود. لازم به ذكر است در صورت شروع تغذیه‌ی كمكی و یا برقرار شدن عادت ماهیانه، شانس تخمك‌گذاری و بارداری افزایش می‌یابد.
سایر روش‌های جلوگیری از بارداری
IUD: جزو روش‌های جلوگیری طولانی اثر و با میزان شكست پایین می‌باشد. بعضی مطرح كرده‌اند كه انقباضات رحمی كه در هنگام شیردهی ایجاد می‌شود ممكن است سبب دفع IUD شود ولی نتایج مطالعه‌ای كه توسط برخی محققین انجام شد، نشان داده است كه IUD چه در طی ده دقیقه پس از زایمان و چه در فاصله‌ی دورتر از 42 روز پس از زایمان جاگذاری شود خطر دفع IUD افزایش نمی‌یابد. همچنین بین IUD هورمونی (Mirena) و IUD مسی (Cu T380A) از نظر میزان شكست، تقاضا برای خارج كردن، میزان شیردهی و رشد نوزاد در یك سال اول پس از تولد تفاوتی دیده نشده است.
روش‌های هورمونی: به عنوان یك فرضیه چنین عنوان شده است كه هورمون‌هایی كه توسط نوزاد از طریق شیر مادر خورده می‌شود ممكن است سطح خونی بالاتر از سطح انتظار در بدن نوزاد پیدا كند (چون كبد نارس نوزاد قادر به متابولیزه كردن كامل هورمون‌ها نیست، همچنین كلیه‌های نارس نوزاد ممكن است قادر به دفع این هورمون‌ها نباشند و همچنین توانائی اتصال پروتئین پلاسما ممكن است در بدن نوزاد پایین‌تر از حد موردنظر باشد). البته این نكته نیز حائز اهمیت است كه هورمون‌های موجود در شیر ممكن است به طور كامل نتوانند از روده‌ی نوزاد جذب شوند.
اكثر متخصصین برای شروع روش‌های هورمونی جلوگیری از بارداری حداقل شش هفته صبر می‌كنند تا شیردهی به طور كامل تثبیت شود. به صورت نظری چنین مطرح می‌شود كه اگر هورمون‌ها قبل از شش هفته تجویز شوند ممكن است حداكثر شیردهی حاصل نشود (به دلیل تداخل هورمون‌ها با افزایش سطح هورمون پرولاكتین). روش‌های هورمونی صرفا پروژستینی شامل قرص‌های خوراكی، آمپول تزریقی DMPA و كپسول‌های كاشتن نور پلانت اثر مضری بر شیردهی ندارند و نشان داده شده كه بدون توجه به وجود یا عدم وجود شیردهی در چهار تا شش هفته پس از زایمان می‌توان بدون هیچ مشكلی مصرف آنها را آغاز كرد. ضمنا در طی یك پیگیری سه ساله این داروها هیچ اثر مضری بر رشد نوزاد نداشته‌اند. حتی نشان داده شده كه روش‌های صرفا پروژستینی اگر در طی هفته‌ی اول پس از زایمان آغاز شوند هیچ تاثیری بر میزان شیردهی، نیاز به تغذیه‌ی كمكی و یا رشد نوزاد نداشته است. به طور كلی توصیه می‌شود كه مادران شیرده از روش‌های جلوگیری از بارداری حاوی هورمون استروژن استفاده نكنند و یا حداقل اینكه در شش ماه اول پس از زایمان از این نوع روش‌ها استفاده نشود. در مطالعه‌ای كه WHO انجام داده است میزان حجم شیر در مادرانی كه قرص‌های تركیبی كنتراسپتیو (مانند LD و HD) مصرف می‌كردند نسبت به روش‌های صرفا پروژستینی به طور چشمگیری كاهش داشته است.
اختلالات عملكرد مثانه و ركتوم
شیوع بی‌اختیاری ادرار پس از زایمان حدود 43-6 درصد دارد. چندین مطالعه‌ی مروری نشان داده است كه ورزش‌های كف لگن در جلوگیری و درمان بی‌اختیاری ادراری پس از زایمان در طی 12 ماه اول بسیار موثرند. به خصوص زنانی كه علائم بی‌اختیاری را در طول بارداری و یا در سه ماه اول پس از زایمان نشان می‌دهند در خطر بالاتری قرار دارند و از ورزش‌های قوی‌سازی عضلات كف لگن سود بیشتری خواهند برد. در مطالعه‌ای دیگر شیوع فاكتورهای همراه با بی‌اختیاری مدفوع را در بین زنان در طی 12 ماه پس از زایمان مورد بررسی قرار داده‌اند. میزان شیوع بی‌اختیاری برای مدفوع سفت 6/2 درصد و برای مدفوع شل 4/9 درصد بوده است و به طور كلی 9/6 درصد زنان یك یا هر دوی این شكایات را داشته‌اند. مهمترین فاكتورهای خطر سن بالا، چند زایمانی، زایمان‌های سخت و بوسیله ابزار، پارگی‌های درجه‌ی سوم و چهارم پرینه و زنان با افزایش تحرك مفاصل می‌باشد. در مطالعه‌ای كه توسط Fitzpatrick و Brien در مركز زنان دوبلین در رابطه با آسیب‌های عصب پودندال انجام شد، نشان داد كه چهار نوع آسیب عصبی ممكن است وجود داشته باشد. سه نوع آن كه شامل دمیلینیزاسیون، آكسونی و یا تركیب دمیلیزاسیون/آكسونی است را می‌توان به حوادث زایمانی نسبت داد ولی نوع چهارم كه الگوی رادیكولار دارد مربوط به مشكلات طبی و ارتوپدی است. بررسی عملكرد عصب پودندال به خصوص در بیمارانی كه پس از زایمان با بی‌اختیاری مدفوع مراجعه می‌كنند حتما باید بررسی شود چون مشكلات این عصب ممكن است علائم مختلفی داشته باشد و نوع درمان را تحت تاثیر قرار دهد.
نوروپاتی‌های پس از زایمان
در مرحله‌ی دوم زایمان با نزول سر جنین ممكن است شاخه‌های شبكه‌ی عصبی لومبوساكرال تحت فشار قرار بگیرند و باعث ایجاد درد شدید شوند، در صورتی كه آسیب‌دیدگی اعصاب ادامه یابد، درد بیمار ممكن است پس از زایمان نیز ادامه پیدا كند.
زایمان اول، طولانی مدت بودن مرحله‌ی دوم زایمان، همچنین قرار گرفتن طولانی‌مدت مادر در روی تخت زایمان بدون حمایت كافی از مفاصل ران و زانو می‌تواند موجب افزایش احتمال آسیب عصبی شود. شایع‌ترین اعصابی كه در معرض خطر هستند شامل عصب جلدی رانی جانبی، عصب رانی و عصب سیاتیك است. نكته‌ی جالبی كه در مطالعه Roy و همكارانش نشان داده شد این است كه هنگامی كه در زمان زایمان و سزارین، بیمار در حالت خوابیده به پهلوی چپ قرار می‌گیرد و باسن سمت راست بالا آورده می‌شود، این وضعیت ممكن است سبب فشار بر روی اعضای سمت چپ از جمله عصب سیاتیك و ایجاد نوروپاتی سیاتیك پای چپ و به دنبال آن افتادگی پا (foot drop) شود. كاهش مدت زمان قرار گرفتن بیمار در این حالت ممكن است خطر ناتوانی‌های بعدی را كاهش دهد.
بحث و نتیجه‌گیری
مطالعات بسیار زیادی در رابطه با دوره‌ی پس از زایمان، مراقبت‌ها و عوارض مادری در این دوره وجود دارد. به‌خصوص در بیماران با خطر بالا باید به این دوران توجه ویژه‌ای شود. افسردگی پس از زایمان را می‌توان هم به روش درمان دارویی و هم مشاوره‌ی روانی مورد درمان قرار دارد و در مطالعات زیادی اثرات این دو روش تقریبا معادل یكدیگر و تقویت‌كننده‌ی هم بوده‌اند، اگر چه اثبات شده كه اسیدهای چرب امگا 3 نیز می‌تواند مفید باشد. پیشگیری از بارداری در دوران پس از زایمان مشكل دیگری است كه ذهن پزشك و مادر را به خود مشغول می‌كند و دیده شده كه وسایل داخل رحمی (هورمونی و یا غیرهورمونی) و همچنین روش‌های صرفا پروژستینی، روش‌های بسیار مطمئنی هستند. اختلال عملكرد مثانه و ركتوم می‌تواند ناتوانی‌های زیادی را برای مادر ایجاد كند و این اثرات تا سال‌ها پس از زایمان ممكن است پابرجا بماند. ورزش‌های قوی‌سازی عضلات كف لگن در طول دوره‌ی پس از زایمان در پیشگیری از این عوارض مفید شناخته شده‌اند. همچنین برای پیشگیری و درمان اختلالات عصبی پس از زایمان باید توجه ویژه‌ای مبذول داشت. با مراقبت‌های دقیق‌تر از مادر و كودك در دوره‌ی بسیار مهم و حیاتی پس از زایمان می‌توان از بسیاری از ناتوانی‌های طولانی‌مدت كه گریبان‌گیر خانواده می‌شود را پیشگیری نمود.
