درمان جراحی چاقی مرضی Morbid Obesity
چاقی یکی از بیماری‌های مهم جوامع امروزی است که به صورت «تجمع چربی زائد در بدن به نحوی که سبب بیماریزایی گردد» تعریف می‌شود. معمولا شدت چاقی با «شاخص توده بدنی» یا BMI (body mass index) مشخص می‌شود و میزان آن از تقسیم وزن (بر حسب کیلوگرم) بر مجذور قد (بر حسب متر) به دست می‌آید. BMI طبیعی در محدوده 5/18 تا 25 قرار دارد و کمتر از آن را کم‌وزنی (underweight) می‌نامند. فرد با BMI 20 تا 30 دچار اضافه وزن (overweight) و با BMI بیش از 30 مبتلا به چاقی است. چاقی خود به سه کلاس 1 (35-30)، 2 (40-35) و 3 (بالاتر از 40) تقسیم می‌شود که چاقی کلاس 2 و 3 همراه با بیماری‌های ناشی از آن را اصطلاحا چاقی مرضی (Morbid obesity) می‌نامند. BMI بالاتر از 50 نیز «Superobesity» نام دارد. در یک تعریق دیگر وزن بیشتر از 20 درصد بالای وزن ایده‌آل را چاقی، و بیشتر از 100 درصد بالاتر از آن را چاقی مرضی می‌گویند. آمار نشان می‌دهد که در جوامع پیشرفته بیش از یک سوم افراد بالغ دارای BMI بیشتر از حد طبیعی هستند. چاقی در گروه‌های اقلیتی، افراد کم‌درآمد و زنان، بیشتر مشاهده می‌شود. سالانه بودجه زیادی صرف تولید محصولات کاهنده وزن می‌گردد.
اگرچه رژیم غذایی، وضعیت فرهنگی و روش زندگی (مانند زندگی بی‌تحرک) از عوامل مهم ابتلا به چاقی هستند، اما نقش وراثت را نباید فراموش کرد. در حالی که کودکان والدین طبیعی حدود 10 درصد شانس ابتلا به چاقی دارند، کودکان والدین چاق (هم پدر و هم مادر) حدود 90 درصد احتمال این مشکل را خواهند داشت.
بافت چربی معمولا در زیر جلد و داخل شکم تجمع می‌یابد. این تجمع در مردان بیشتر در ناحیه شکم (چاقی نوع سیب) و در زنان بیشتر در باسن‌ها و نواحی محیطی (چاقی نوع گلابی) است. در جریان افزایش وزن، هم تعداد و هم اندازه سلول‌های چربی (آدیپوسیت‌ها) افزایش می‌یابد. چاقی مرضی منجر به عوارض متعددی از قبیل سردردهای میگرنی، آسیب مفاصل، زخم‌های وریدی، تنگی نفس، بیماری‌های صفراوی، بی‌اختیاری ادرار، اختلالات قاعدگی، نازایی، ریفلاکس گوارشی، و انواع فتق‌های شکمی می‌گردد. قابل ذکر است که چاقی مرکزی یا مردانه (آندروئید) در مقایسه با چاقی محیطی یا زنانه (ژنیکوئید) بیشتر منجر به ایجاد این‌گونه عوارض می‌شود.
اگرچه اختلالات غدد مترشحه از قبیل هیپوتیروئیدی، کوشینگ و دیابت بالغین سبب چاقی می‌شوند، این افراد درصد کمی از بیماران چاق را تشکیل می‌دهند. چاقی مرکزی، عدم تحمل گلوکز، دیس لیپیدمی، و افزایش فشارخون شریانی را در مجموع سندرم متابولیک یا سندرم X می‌نامند. مبتلایان به این سندرم در معرض ابتلا به بیماری عروق قلبی و دیابت هستند. اختلالات خواب و هیپوونیتلاسیون ناشی از چاقی (سندرم پیک ویکین) نیز در این افراد شایع است. بعضی از بدخیمی‌‌ها از قبیل سرطان رحم، تخمدان، پستان، کولون، رکتوم، و پروستات در چاقی مرضی افزایش می‌یابند. اکنون باید گفت پس از مصرف دخانیات، چاقی دومین علت مرگ قابل پیشگیری در جوامع انسانی محسوب می‌شود.
درمان چاقی غالبا با تغییر نحوه زندگی از قبیل تنظیم رژیم غذایی و انجام ورزش‌های منظم، مانند پیاده‌روی، انجام می‌پذیرد؛ اما در مورد چاقی مرضی انجام عمل جراحی ضد چاقی (باریاتریک) باید مدنظر قرار گیرد. تغییر نحوه زندگی در افراد با BMI کمتر از 27 بسیار مفید است. کاستن 500 کیلوکالری از رژیم غذایی روزانه منجر به کاهش وزن حدود نیم کیلوگرم در هفته می‌شود. در چاقی مرضی (BMI بیشتر از 35) این اقدامات به تنهایی کافی نیست و موثر واقع نخواهد شد. دو داروی «Sibutramine» (با نام تجارتی Meridia) و «Orlistat» داروهای مورد تایید FDA در کاهش وزن هستند. اورلیستات مهارکننده قوی و انتخابی لیپاز معده و پانکراس و کاهش‌دهنده جذب روده‌ای چربی است، و سیبوترامین مهارکننده بازجذب نورآدرنالین و سروتونین بوده و به عنوان سرکوب کننده اشتها عمل می‌کند.
هر بیمار مبتلا به چاقی مرضی (طبق تعریف ابتدای مقاله) که تلاش‌های قبلی‌اش برای کاهش وزن ناموفق بوده است، می‌تواند کاندید عمل جراحی ضدچاقی (باریاتریک) باشد.
البته انجام این جراحی در افرادی که تحمل بیهوشی عمومی را ندارند، افرادی که نحوه زندگی پس از عمل را نمی‌پذیرند، معتادان، و مبتلایان به بیماری روانی ناپایدار ممنوع است. اعمال جراحی ضدچاقی به طور کلی به دو دسته کوچک‌کننده معده و مولد سوء جذب تقسیم می‌شوند که ذیلا با ذکر نام روش‌ها در مورد هر یک توضیح مختصری داده می‌شود:
1- (Laparoscopic Adjustable gastric banding) LAGB
در این روش کوچک‌کننده معده، یک باند سیلیکونی به دور قسمت فوقانی معده گذاشته شده و بدین ترتیب حجم غذای جامدی که در هر وعده خورده می‌شود، بسیار کاهش می‌یابد. قطر باند و در نتیجه میزان غذای مصرفی به راحتی قابل تنظیم است. در این روش هیچ آناستوموزی وجود نداشته و مدت اقامت در بیمارستان بسیار کوتاه است. ناگفته نماند این روش برگشت‌پذیر محسوب می‌شود.
2- (Vertical banded gastreplasty) VBG
که این روش هم یک روش کوچک‌کننده معده است و هم به روش باز و هم لاپاروسکوپیک قابل انجام می‌باشد. این روش به دلایل مختلف امروزه به کار نمی‌رود.
3- (Roux-en-y Gastric Bypass) RYGB
این یک روش کوچک‌کننده معده می‌تواند ایجاد سوء جذب نیز بکند و به دو صورت باز و لاپاروسکوپیک قابل انجام می‌باشد. در این روش معده به دو قسمت تقسیم می‌گردد که قسمت فوقانی کیسه‌ای به حجم حدود 30-15 سی‌سی بوده و به یک شاخه رو-ان-وای ژژنوم دوخته می‌شود. بعضی مواقع عوارضی از قبیل اتساع کیسه دیستال معده و فتق داخلی در این عمل رخ می‌دهند.
4- (Biliopancreatic Diversion) BPD
یک روش مولد سوء جذب است و عمدتا در افراد بسیار چاق یا کسانی که روش‌های کوچک‌کننده معده در آنها با شکست مواجه شده است، به کار می‌رود. در این روش یک کانال مشترک گوارشی به طول 100-50 سانتیمتر پروکسیمال به دریچه ایلئوسکال ساخته می‌شود و هضم و جذب غذا فقط در این کانال صورت می‌پذیرد. در روش‌های مولد سوء جذب، مواد غذایی از طریق روده جذب نمی‌شود.
5- (Biliopancreatic diversion with duodenal switch) BPD_DS
این روش که مانند روش قبلی مولد سوء جذب است، همان تکنیک را به کار می‌گیرد؛ اما تغییر مسیر گوارشی از طریق دوازدهه صورت می‌پذیرد و به این ترتیب با حفظ پیلور از بروز عوارضی چون زخم مارژینال یا سندرم دامپینگ کاسته می‌شود.
قبلا تصور می‌شد که اعمال جراحی ضد چاقی (باریاتریک) فقط مخصوص افراد بالغ است و انجام آن در نوجوانان و افراد مسن ممنوع شمرده می‌شد. اکنون مشخص گردیده که این جراحی‌ها در نوجوانان نیز بی‌خطر است و سبب کاهش چشمگیر وزن، تصحیح بیماری‌های ناشی از چاقی و بهبود رضایتمندی از خود و فعالیت‌های اجتماعی فرد خواهد شد و به ویژه بیماری‌هایی از قبیل اختلالات قاعدگی دختران و سنگ‌های صفراوی از این راه برطرف می‌شود. این عمل همچنین در افراد مسن‌تر از 70 سال نیز بی‌خطر و قابل انجام است.
اعمال جراحی ضدچاقی در بانوان نیز فواید چشمگیری دارد. اختلالات هورمونی ناشی از چاقی در زنان موجب اشکال در تخمک‌گذاری، دیابت و هیپرتانسیون حین بارداری، ماتروزومی، و افزایش نیاز به عمل سزارین می‌شوند. چاقی، احتمال بروز کانسر پستان و آندومتر را به دلیل افزایش سطح استروژن خون افزایش می‌دهد. زنان مبتلا به چاقی مرضی معمولا نازا هستند و جراحی باریاتریک بسیاری از این مشکلات را برطرف می‌کند.
دیابت و فشارخون در بیماران مبتلا به چاقی مرضی با عمل جراحی بهبود یافته و عملکرد دیاستولیک قبلی و در نتیجه کارایی کلی سیستم قلبی ریوی در هنگام فعالیت بهبود می‌یابد. آپنه خواب که به صورت شاخص اختلال تنفسی (RDI) بیشتر از 5 همراه با خواب آلودگی در طی روز بروز پیدا می‌کند، پس از عمل به طور مشخص بهبود خواهد یافت. انجام اعمال جراحی پلاستیک پس از جراحی‌های ضدچاقی غالبا ضروری است. پوست بیمارانی که کاهش وزن زیادی دارند، اغلب آویزان و بدشکل می‌شود و به صورت طبقه طبقه روی هم چین می‌خورد. پوست در زیر این توده‌های آویزان در نواحی شکم، قسمت داخلی ران‌ها و پستان‌ها حالت عرق کرده و ماسره پیدا می‌کند. بوی بدن نامطبوع بوده و انجام اعمالی نظیر زناشویی غیرقابل تحمل می‌شود. این مشکلات ناشی از پوست آویزان، در مردان بیشتر در پهلوها، شکم، پستان‌ها و در زنان در زیر شکم، لگن و ران‌ها بروز می‌یابد. در چنین شرایطی انجام عمل جراحی پانیکولکتومی (Panniculactomy) از طریق اکسیزیون گسترده عرضی پوست و چربی در ناحیه بین ناف و پوبیس مفید خواهد بود. در عمل جراحی Lower-body Lift می‌توان تمام ناحیه باسن و ران‌ها را از روی سطح فاشیا بلند کرد و پس از بریدن و برداشتن مقدار اضافه نسوج، آنها را در موقعیت بالاتری (سفالاد) دوخت. عمل مشابه در اندام‌های فوقانی، که براکیوپلاستی (brachioplasty) نامیده می‌شود، از طریق انسیزیون‌های الیپتیکال در ناحیه داخلی بازوها انجام می‌پذیرد.
