زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

با بیماری ویلسون بیشترآشنا شویم

ویلسون بیماری ارثی است (به صورت اتوزومال مغلوب كه ژن آن روی كروموزوم 13 است). به علت تجمع مس در كبد، مغز، قلب، كلیه‌ها، چشم و . . . اتفاق می‌افتد. 90 درصد مس جذب‌شده روزانه حدود 2/1-7/1 میلی‌گرم از طریق مجاری صفراوی دفع می‌شود. مقدار دفع ادراری و عرق بسیار كم است. در این بیماری به علت اشكال در رفع مس از صفرا، مس در كبد رسوب كرده و در اواخر دهه اول عمر كبد از مس اشباع شده است. گرچه مس یك عنصر اساسی برای ادامه حیات به‌شمار می‌رود و به عنوان آنزیم در تنفس سلولی و به عنوان آنتی‌اكسیدان و متابولیسم آهن و . . . نقش دارد اما تجمع آن در كبد و سایر ارگان‌ها باعث آسیب رساندن به این ارگان‌ها شده به‌طوری كه قبل از 10 سالگی 52 درصد تظاهرات كبدی و 48 درصد تظاهرات سایكونورولوژیك و بعد از 18 سالگی 24 درصد تظاهرات كبدی و 74 درصد تظاهرات بالینی سایكونورولوژیك است. با وجود آنكه رسوب مس از بدو تولد شروع می‌شود اما تظاهرات بالینی به ندرت قبل از 5 سالگی خود را نشان می‌دهد. بدون درمان این بیماری كشنده است ولی با تشخیص زودرس و شروع به موقع اقدامات درمانی نجات‌بخش جان بیماران است. تشخیص بیماری بر مبنای تظاهرات بالینی، وجود حلقه KF، سرولوپلاسمین كمتر از 20 میلی‌گرم در دسی‌لیتر، مس ادرار بالای 100 میكروگرم در ادرار (24 ساعت) و مس خشك كبد (بیشتر از 250 میكروگرم در هر گرم كبد خشك) است اما تست تشخیصی اختصاصی وجود ندارد.

تظاهرات بالینی بیماری

هپاتیت حاد در 25 درصد موارد وهپاتیت مزمن فعال در 10 تا 30 درصد موارد دیده می‌شود. از نظر تظاهرات بالینی مشابه سایر علل است ولی از نظر آزمایشگاهی میزان آنزیم‌های كبد پایین است. هپاتیت فولمینانت كه ممكن است با همولیز كومس منفی همراه باشد. در این نوع هپاتیت آلكالن فسفاتاز و ALT و AST زیاد بالا نیست و میزان AST بیشتر از ALT است.

 سیروز كبدی

‌ هیپرتانسیون پورت

‌ افزایش آنزیم‌های كبدی بدون علایم بالینی

‌ سنگ كیسه صفرا

تظاهرات عصبی

تظاهرات عصبی محدود به سیستم حركتی، اكستراپیرامیدال و مخچه بوده كه در دهه دوم و سوم زندگی ظاهر می‌شود. در 40 تا50 موارد ممكن است اولین تظاهرات بیماری ویلسون باشد، گرفتاری كبدی همیشه وجود دارد اما ممكن است بدون علایم بالینی باشد. ترمور، دیس‌تونی، دیس‌آرتری، اشكال در نوشتن و بستن دكمه و حركات ظریف، قدم زدن، سردرد، تشنج، اشكال در بلع، ماسكه شدن صورت، باز ماندن دهان از جمله تظاهرات عصبی است.  به‌طور كلی تظاهرات عصبی را به سه زیرگروه سودوپاركینسون، سودواسكلروزیس و دیس‌كینزیا تقسیم می‌كنند. گرفتاری و عارضه آناتومیك را می‌توان با MRI تشخیص داد. تظاهرات سایكولوژیك به صورت اضطراب، افسردگی، ترس، اسكیزوفرنی است. گرفتاری كلیوی اختلال در عملكرد توبول‌های كلیه به صورت تظاهرات سندرم فانكونی با گلیكوزری، آمینواسید اوری، هماچوری و سنگ كلیوی است. تظاهرات خونی به صورت همولیز در 15 درصد موارد گاهی به دنبال یك عفونت یا مصرف دارو این علامت بروز می‌كند. پان سیتوپنی و اختلالات انعقادی به علت گرفتاری و نارسایی كبد و هیپر اسپلنیسم است. هر كودك و نوجوانی كه دچار همولیز با تست كومس منفی مراجعه نماید باید از نظر بیماری ویلسون بررسی شود. مواردی از همولیز كه همراه هپاتیت فولمینانت است از نظر پیش‌آگهی وخیم است به جز مواردی كه پیوند كبد انجام شود. گرفتاری استخوانی به صورت استئوپورز، استئومالاسی، ریكتز و آرتروپاتی و شكستگی‌های خودبه خودی است. همچنین تظاهرات چشمی به صورت حلقه KF و آب مروارید است؛ حلقه KF شایع‌ترین تظاهرات غیركبدی غیرمغزی بیماری ویلسون است. این علامت اختصاصی بیماری ویلسون نیست بلكه در هپاتیت مزمن فعال، سیروز صفراوی اولیه، سیروز با علت نامشخص، كلستاز داخل كبدی و آترزی مجاری صفراوی دیده می‌شود. دیده نشدن حلقه KF ردكننده بیماری ویلسون نیست اما دیدن آن قدرت تشخیصی بالایی دارد. تظاهرات قلبی در 30 درصد موارد به صورت نارسایی قلب و آریتمی و در 19 درصد موارد به صورت كاردیومیوپاتی دیده می‌شود. علایم دیگر شامل بزرگی پستان‌ها در پسران، تاخیر در بلوغ در دخترها كم‌كاری پاراتیروئید، دیابت شیرین، نارسایی پانكراس، آبی شدن ناخن‌ها و افزایش بدون دلیل درجه حرارت بدن (FUO) است.

ارزیابی پاراكلینیك و تفسیر آن

برای تشخیص بیماری ویلسون آزمایش اختصاصی پاتوگنومونیكی وجود ندارد. برای تشخیص LFT، بررسی ماركرهای هپاتیت A و B و C اپشتاین بار ویروس انجام می‌شود. آنزیم‌های كبدی در بیماری ویلسون به میزان كم تا متوسط افزایش می‌یابد و AST بالاتر از ALT است. آلكالن فسفاتاز به میزان كم افزایش می‌یابد. به‌ویژه در هپاتیت فولمینانت آلكالن فسفاتاز زیاد بالا نیست و AST بالاتر از ALT است. اندازه‌گیری فسفر و اسیداوریك سرم كه ممكن است، پایین باشد. همچنین آزمایش ادرار از نظر آمینواسید اوری و گلیكوزوری كه درسندرم فانكونی دیده می‌شود. اندازه‌گیری سرولوپلاسمین سرم كه یك Acute phase reactant است در جریان التهاب كبد،‌ حاملگی، مصرف استروژن و عفونت‌ها افزایش می‌یابد. پایین بودن آن به میزان كمتر از 20 میلی‌گرم در دسی‌لیتر اختصاصی بیماری ویلسون نیست ولی ارزش تشخیصی دارد. در مبتلایان به آنتروپاتی از دست دهنده پروتئین از روده، سندرم نفروتیك، كواشیوركور، نارسایی شدید كبد (در كمبود شدید مس)، در 10 درصد افراد هتروزیگوت بدون علایم بالینی ویلسون، سندرم Menke و در كسانی كه به صورت ارثی سرولوپلاسمین سرمشان پایین است و در 85 تا 90 درصد موارد بیماری ویلسون كمتر از 20 میلی‌گرم درصد است. اگر مقدار سروپلاسمین سرم بیشتر از 20 و كمتر از 30 میلی‌گرم در صد بود بیماری ویلسون رد نمی‌شود. در اندازه‌گیری مس 24 ساعته ادرار مقدار طبیعی مس ادرار كمتر از 40 میكروگرم در ادرار 24 ساعته است. در بیماری ویلسون به بالاتر از 100 میكروگرم در 24 ساعت و گاهی در هپاتیت فولمینانت به میزان 20 تا 100 برابر مقدار زمان افزایش می‌یابد.

افزایش مس ادرار اختصاصی بیماری ویلسون نیست چون در موارد زیر به جز بیماری ویلسون افزایش می‌یابد:

‌ مصرف داروهای دفع‌كننده مس

 ‌آلوده شدن ادرار به مس با منبع خارجی

‌ بیماری هپاتیت مزمن

‌ هپاتیت فولمینانت

 هپاتیت حاد

 سندرم نفروتیك

‌ آترزی مجاری صفراوی

‌ كلانژیت اسكروزانت

آزمایش دیگر Challenging Test است، مقدار 500 میلی‌گرم D-Penicillamin صبح به بیمار می‌دهیم و 12 ساعت بعد این مقدار تكرار می‌شود. ادرار 24 ساعت را از موقع شروع تست جمع‌آوری كرده اگر مقدار مس 24 ساعته بیشتر از 1575 میكروگرم باشد، دلالت بر بیماری ویلسون دارد. اندازه‌گیری مس خشك كبد از سایر تست‌ها ارزش تشخیصی بیشتری دارد. مقدار طبیعی مس در یك گرم كبد خشك كمتر از 50 میكروگرم است و اگر این مقدار از 250 میكروگرم بیشتر شود به نفع بیماری ویلسون است و گاهی تا 3000 میكروگرم می‌رسد. اگر مقدار مس خشك كبد نرمال بود ردكننده بیماری ویلسون است ولی موارد مثبت كاذب به شرح زیر است:

‌ سندرم كلستاز (سیروز صفراوی اولیه، آترزی مجاری صفراوی داخل و خارج كبدی)

‌ سیروز كودكان هندی

‌ هپاتیت مزمن فعال اتوایمیون و عفونی

 تومور اولیه كبد

‌ كلانژیت اسكروزانت

اگر علی‌رغم اقدامات آزمایشگاهی نتوانستیم بیماری ویلسون را رد كنیم یا به هر دلیلی امكان بیوپسی كبد نبود، دو اقدام تشخیصی دیگر شامل استفاده از مس رادیواكتیو خوراكی با اندازه‌گیری سطح سرمی آن (در افراد سالم دو نوبت سطح سرمی مس بالا می‌رود ولی در افراد مبتلا به بیماری ویلسون در نوبت دوم بالا نمی‌رود) و مطالعه ژنتیكی مولكولی (در افرادی كه با انجام تمام آزمایش‌های دیگر هنوز در تردید هستیم و با مطالعه DNA اگر در سایر افراد فامیلی كسی مبتلا است از این تست استفاده می‌شود) انجام می‌دهیم.

تشخیص بیماری

بر پایه یافته‌های بالینی، تاریخچه خانوادگی مثبت و آزمون‌های آزمایشگاهی استوار است. بیلی‌روبین بالا، آنزیم كبدی 100 تا 500 واحد، آلكالن فسفاتاز كمتر از 600 واحد همراه با حلقه KF مثبت و سرولوپلاسمین پایین كمتر از 20 میلی‌گرم درصد میلی‌لیتر سرم احتمال بیماری ویلسون را زیاد می‌كند،

گرچه وجود حلقه KF و سرولوپلاسمین پایین در بیماری‌های دیگری هم دیده می‌شود. سطح مس سرم ممكن است پایین، طبیعی یا بالا باشد. تنها موردی كه اندازه‌گیری آن ارزش دارد در بیماران مبتلا به هپاتیت فولمینانت است كه سطح سرمی مس آزاد به‌طور قابل توجهی افزایش یافته است.

در موارد زیر بیماری ویلسون رد می‌شود:

‌ طبیعی بودن مقدار مس خشك كبد

‌ مثبت شدن ماركرهای هپاتیت عفونی یا اتوایمیون در جریان هپاتیت مزمن فعال

‌ در هپاتیت مزمن فعال كه سرولوپلاسمین سرم بالای 30 میكروگرم در دسی‌لیتر است

 مس ادرار 24 ساعت در حد نرمال یا كمتر از آن با یا بدون Challenge Test

درمان

تمام بیماران ویلسون بدون درمان فوت می‌كنند. درمان شامل رژیم غذایی، مصرف Challating Agent شامل D- پنی‌سیلامین، زینك، آمونیوم تتراتیومولیبدات، ویتامین E است. پیوند كبد در موارد هپاتیت فولمینانت نجات‌دهنده جان بیمار است.